1、随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，和安全性进行了评价，NINDS NINDS、ECASS-EC
2、ASS-、ATLANTIS ATLANTIS、IST3IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（栓治疗的时间窗（3h3h内、内、6h6h内、内、3-4.5h3-4.5h）、用药剂量和适、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。溶栓效果不容质疑，关注度极高。在欧美（在欧美（ESO执委会、执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，明确指
3、出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，时间窗内就医，医疗单位必须书面告之医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓病人或家属急诊溶栓治疗的治疗的必要性必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。1995年年NINDS证实证实rt-PA对急性脑梗死对急性脑梗死发病发病3小时小时内疗效及安内疗效及安全性全性1996年中国开始尿激
4、酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究放性研究1998年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。尿激酶溶栓相对安全、有效。2004年国内年国内rt-PA用于临床用于临床（相隔（相隔9年）年）2008年年ECASS证实证实4.5小时内小时内溶栓有效性，历经溶栓有效性，历经13年，使溶年，使溶栓时间窗提高了栓时间窗提高了1.5小时。小时。溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界全
5、世界有关溶栓文献前所未有。有关溶栓文献前所未有。结论：结论：脑卒中发病后脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局患者临床结局影响影响:ECASS 3 结果很快得到肯定结果很快得到肯定被誉为自被誉为自1995年年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会效治疗机会随后随后各国指南各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4
6、.5小时小时3-4.5小时静脉溶栓小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于年龄大于80岁；岁；正在口服抗凝药；基线正在口服抗凝药；基线NIHSS评分大于评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病分；先前有脑卒中和糖尿病史。史。u只有只有16%16%的急性缺血性脑卒中患者在发病的急性缺血性脑卒中患者在发病3 3小时内被送到医院小时内被送到医院 -院前延误院前延误（四个较大卒中登记中心数字）（四个较大卒中登记中心数字）u只有只有1.3%1.3%患者接受静脉患者接受静脉rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗-院内延误院内延误u从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国
7、或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大u1 1、年龄、年龄18188080岁。岁。u2 2、发病、发病4.5h4.5h以内（以内（rtPArtPA）或）或6h6h内（尿激酶）。内（尿激酶）。u3 3、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且比较严重。，且比较严重。（NIHSS 4NIHSS 42222分）。分）。u4 4、脑、脑CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。变。u5 5、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。u1.昏迷或严重的卒中症状（昏迷或严重的卒中症状（NHI
8、SS25）；）；u2.发病时伴有癫痫发作；发病时伴有癫痫发作；u3.近近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；而未遗留神经功能体征；u4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如 TIA）u5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 推荐在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（表 8）（I 类，证据水平 B）。4、检验科接到盖“急诊溶栓”字样章的申请单，要求30分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶
9、栓：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。6、在出血前给过肝素者，按3小时内肝素总量折算，每100u肝素，给1mg鱼精蛋白。4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时内1次/10min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。近 1 周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。2、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血
10、压。13、病人由有经验的医生主管。急性脑梗死溶栓护士工作流程ECASS 3 结果很快得到肯定9、脑叶出血大于30ml或脑表面内1cm血块，考虑手术。从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大 24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量100mg/d。注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于90mmHg，以及收缩压小于120 mmHg，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生。针对已缓解患者的推荐动脉溶栓立即送病人到介入医学科。u6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近腔出血）。近
11、3 个月头颅外伤史；近个月头颅外伤史；近 3 周有胃肠或泌尿系统周有胃肠或泌尿系统出血；近出血；近 2 周内进行大的外科手术；近周内进行大的外科手术；近 1 周有在不易压迫止周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。血部位的动脉穿刺。u7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。u8.血小板血小板1000,000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/l；u9.妊娠期妊娠期；u10.已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）；超出正常范围）；u11血压：收缩压血压：收缩压180
12、mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHgu 12.不合作。不合作。u头头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。u有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。u确切的细菌性心内膜炎。确切的细菌性心内膜炎。u近近2 周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。u近近3 个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。u近近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。u严重心、肾
13、、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。u近期的明确骨折近期的明确骨折3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）（与 2009年 TIA指南相同）9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 B）。9mg/kg(最大剂量90mg)，先用注射器抽取总剂量10%，混均静脉推注(1min)，其余90%剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.（I 类，证据水平 A）其
14、他药物：（肼苯哒嗪、依那普利5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.推荐给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉 rtPA使用延误（I 类，证据水平 C）。HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。4、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。适合静脉 rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。第三项：为可见的早期卒中CT改变，CT上没有任何早期卒中表现记0分，发现CT上1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分。早期诊断：脑和血管成像这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小
15、时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（HAT）系统。推荐在开始任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I 类，证据水平 A）。最大滴速15mg/h，直至达到目标u1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。u2、近、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。u3、体检发现
16、有活动性出血或外伤的证据。、体检发现有活动性出血或外伤的证据。u4、近、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。u5、10天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。u6、已口服抗凝药，且、已口服抗凝药，且INR1.5；或未口服抗凝药，；或未口服抗凝药，INR1.7；48 小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。超出正常范围）。u7、血小板计数、血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖28.1mmol/L。u8、血压：收缩压、血压：
17、收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg。u9、妊娠直至产后、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。天，或者哺乳期妇女。u10、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于1年。年。u11、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜u12、在、在10天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。u13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者麻痹，或者影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。改变后才进行溶栓）。u14、症状很轻，或者迅速恢复。、症状很轻，或
18、者迅速恢复。u15、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。u16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（缺失（NISHH20），年龄），年龄75岁，早期头岁，早期头CT显示水肿和占显示水肿和占位效应。位效应。u17、不合作。、不合作。u1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的意识障碍的NIHSS评分评分较高，须评估出血风险与预后。较高，须评估出血风险与预后。u3、少量、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少有时会模拟出缺血
19、性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，），出现急性神经功能缺失，因出血少，头因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。u4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。u5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。u动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合
20、1、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。2、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。u动脉溶栓适应症：动脉溶栓适应症：发病发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。u1 1、CTCT检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。u2 2、体检，包括、体检，包括NIHSSNIHSS评分。评分。u3 3、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标上肢血压，以后以高的一
21、侧为检测目标）。）。u4 4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+21+2检查。检查。u5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。u6 6、1212导心电图检查。导心电图检查。u7 7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。u8 8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。9、进入、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在氧保持在94%以上。血压保持在以上。血压保持在150mmHg左右。左右。11、18号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别
22、准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备100ml、250ml生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水直接配制硝酸甘油（盐水500ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg）。）。12、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐（视血压情况）、阿托伐他汀钙片他汀钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽）、丁苯肽0.2，有，有条件可静点丁苯肽注射液。条件可静点丁苯肽注射液。u急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格
23、的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下：直接影响预后。工作路径如下：1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步脑卒中者，初步NIHSS评分，评分，快速血糖监测除外低血糖快速血糖监测除外低血糖，立，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊急诊1+2检验单和心电图、头颅
24、检验单和心电图、头颅CT检查单（并电话预约），检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道双通道），），输生理盐水，所有检查申请单盖输生理盐水，所有检查申请单盖“急诊溶栓急诊溶栓”样章。样章。2、溶栓小组成员溶栓小组成员陪同陪同患者行头患者行头CT检查或头检查或头MRI(在不延误在不延误时间前提下时间前提下)，CT室医生接到有室医生接到有“急诊溶栓急诊溶栓”字样的申请单，字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求（要求30分钟内完成从做检查到出示
25、报告）。溶栓小组人员分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。栓，通知病房安排床位，办理住院手续。3 3、CTCT扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或溶栓二线，并备好尿激酶或rt-PArt-PA，回病房立即监测生命体，回病房立即监测生命体征，再次进行征，再次进行NIHSSNIHSS评分，详细向患者家属交代病情，充分评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时
26、通知介入科）沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）。4、检验科接到盖、检验科接到盖“急诊溶栓急诊溶栓”字样章的申请单，要求字样章的申请单，要求30分分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。5、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话30分钟分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）检查）鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科
27、人员。8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.2、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。7-共济运动：只有存在共济失调时才能给予评分，若患者肌力下降无法评定，给予0分。或患者未用这些药物 2天（假设肾代谢功能正常）。溶栓注意事项、溶栓后的安
28、排及处理1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。6、12导心电图检查。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患者，立即通知值班医生。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；或未口服抗凝药，INR1.缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。1b-意识水平的提问：2分。1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。（要求30分钟内完成从做检查到
29、出示报告）。6、溶栓小组成员接到、溶栓小组成员接到CT无出血、检验及心电图报告无溶栓无出血、检验及心电图报告无溶栓禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问禁忌后，溶栓医生再次和患者家属交代病情及溶栓存在的问题。题。静脉溶栓者迅速给尿激酶或静脉溶栓者迅速给尿激酶或rt-PA（溶栓药应用前再次核实（溶栓药应用前再次核实血压）。血压）。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。动脉溶栓立即送病人到介入医学科。7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。8、病情无特殊变化，溶栓、病情无特殊变化，溶栓24小时后、第小时后、第1、3、7天常规复查天常规复查CT。9、溶栓后、溶栓
30、后1、2、3、7、14、30、90天记天记NIHSS，90天做天做Barthel Index。10、NIHSS和和Barthel Index评分表见附表。评分表见附表。溶栓药物治疗方法溶栓药物治疗方法 尿激酶：尿激酶：3 h：100万万U，3-6 h：150万万U或或100 万万U-150 万万U，溶于生理盐水溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min，结束后用生理，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。盐水冲管，确保给药剂量的准确。r-tPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余，其余90%剂量溶于
31、生理盐水剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。水冲管，确保给药剂量的准确。u动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。u1、动静脉溶栓病人一律收住、动静脉溶栓病人一律收住NICU。u2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次次/15 min；随后；随后
32、6h内，内，1次次/30min；此后；此后1次次/60 min，直至，直至24h。u3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）照症状性脑出血的处理流程处理（见后）u4、血压的监测：溶栓的最初、血压的监测：溶栓的最初1h内内1次次/2-5 min，2小时内小时内1次次/10min，随后，随后6h内为内为1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收缩压。如果收缩压185m
33、mHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，更应，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压230mmHg或舒张或舒张压压140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）方案）u5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度95%。u6、体温大于、体温大于37.5，口服对乙酰氨基酚，每，口服对乙酰氨基酚，每4小时小时1次（据次（据体体温酌情），体体温酌情），体温大于体温大于39时，使用冰毯或物理降温，时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。但降温时应避免出
34、现寒战。u7、溶栓结束后严格卧床、溶栓结束后严格卧床24小时小时u8、溶栓后、溶栓后24小时常规头小时常规头CT扫描，观察有否出血。扫描，观察有否出血。u9、用药（、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。和抗组胺药物。u10、注意溶栓、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时小时后复查头后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，或低分子肝素，
35、禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。u11、溶栓后用药、溶栓后用药颈内动脉系统病人颈内动脉系统病人 20%甘露醇甘露醇125ml静点静点Q8h（视病情严重程度选择）。（视病情严重程度选择）。存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点Qd。丁苯肽氯化钠丁苯肽氯化钠100ml/次，次，bid，依达拉奉，依达拉奉30mg/次，次，bid。尼莫地平尼莫地平40mg口服口服tid，继续阿托伐他汀钙片，继续阿托伐他汀钙片20mg，qd。24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共，共10 天，天
36、，以后改为维持量以后改为维持量100mg/d。（溶栓治疗后。（溶栓治疗后24 小时内一般不用小时内一般不用抗血小板药）抗血小板药）其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达标。标。rt-PA溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗。u12、记录、记录24小时观察表。小时观察表。u13、病人由有经验的医生主管。、病人由有经验的医生主管。u14、做、做“溶栓溶栓”标记。标记。u15、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。导管。u1、患者收入、患者收入NCU监测
37、血流动力学监测血流动力学24小时以上，推荐使用无小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。症状加重时，要立即升高血压。整个溶栓过程最好使血压维整个溶栓过程最好使血压维持在持在140-150/80mmHg左右左右u2、开始治疗要监测血压、开始治疗要监测血压24小时：小时：（1）1小时内小时内2-5分钟检测血压分钟检测血压1次。次。（2）2小时内，每小时内，每10分钟检测分钟检测1次。次
38、。（3）6小时内，每小时内，每30分钟检测分钟检测1次（根据血压情况随时调次（根据血压情况随时调 整）。整）。（4）24小时内每小时内每60分钟检测分钟检测1次。次。注：收缩压大于注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于或舒张压大于90mmHg，以及收，以及收缩压小于缩压小于120 mmHg，舒张压小于，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生，及时通知医生。1、大脑中动脉主干梗死。2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。动脉 rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（类，证据水平C）。或未口服抗凝药，INR1.（IIa 类，证据水平C）。对于1a项小于
39、3分的患者，应对各项逐个进行评定。1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.对于1a项小于3分的患者，应对各项逐个进行评定。发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。5、患者或家属签署知情同意书。5h）、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。整个溶栓过程最好使血压
40、维持在140-150/80mmHg左右最大滴速15mg/h，直至达到目标由于卒中患者心脏病发病率高，推荐进行心电图检查（类，B级）。5h）、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。u3、收缩压在、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟测量分钟测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：静脉推注拉贝洛尔静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间，注射时间1-2分钟以上，每分钟以上，每10-20
41、分钟可以重复一个剂量，或者增加分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量倍剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压次，注意低血压及心动过缓。及心动过缓。u4、要是收缩压、要是收缩压230mmHg，或者舒张压在，或者舒张压在121-140mmHg范范围，间隔围，间隔2分钟分钟 检测检测1次，连续次，连续2次或次或2次以上时采取以下措次以上时采取以下措施：施：静脉推注拉贝洛尔静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间，注射时间1-2分钟以上，每分钟以上，每10分分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量钟可以重复一个剂量，或者增加
42、剂量，直至总量150mg。注。注射拉贝洛尔时，每射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压及心动过次，注意低血压及心动过缓缓。或静脉推注乌拉地尔或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔，之后乌拉地尔125mg+盐水盐水100ml持续静点。持续静点。经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。）。u5、要是舒张压、要是舒张压140mmHg，间隔，间隔2-5分钟分钟 检测血压检测血压1次，连次，连续续2次或次或2次以上时采取以下措施：次以上时采取以下措施：静脉点滴硝普钠（静脉点滴硝普钠（0.5-10ug
43、/kgmin）。）。每每2-5分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压。次，注意低血压。使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血降压药物引起的血压降低。刺部位出血降压药物引起的血压降低。溶栓前高血压的管理溶栓前高血压的管理（BpBp185/110185/110）拉贝洛尔拉贝洛尔10-20mg10-20mg，静推，静推1-2min1-2min；如果必要，可以重复如果必要，可以重复1 1次次尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，IVIV，滴速每隔，滴速每隔5-15min5-15min增加增加2.5mg/h,2.5mg/h,最大滴速最
44、大滴速15mg/h15mg/h，直至达到目标，直至达到目标其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利不要给予溶栓不要给予溶栓如果没有达到如果没有达到185/110mmHg185/110mmHg溶栓中和溶栓后溶栓中和溶栓后2424小时内高血压的管理小时内高血压的管理（BpBp185/110)185/110)拉贝洛尔拉贝洛尔10mg10mg，静推，静推1-2min1-2min（5-10min5-10min起效，作用持续起效，作用持续3-5h3-5h）；）；如果必要，继续静点如果必要，继续静点2-8mg/min2-8mg/min尼卡地平尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔，滴速每隔5
45、-15min增加增加2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h，直至达到目标值，直至达到目标值其他药物（卡托普利（其他药物（卡托普利（6.25mg）硝普钠硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）起效）如果无效如果无效降压宜缓（第一小时不要超过降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg10-20mmHg，2424小时不要超过小时不要超过50mmHg/15%50mmHg/15%；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；或或或或u1、脑实质出血，发生率、脑实质出血，发生率4-6%。u2、脑水肿。、脑水肿。u3、再次梗塞。、再次梗塞。u4、rt-PA潜
46、在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。可导致部分气道梗阻。注：注：rt-PA静脉溶栓的并发症多发于用药的静脉溶栓的并发症多发于用药的45分钟左右，因此分钟左右，因此密切观察病情至关重要。密切观察病情至关重要。u1、只要怀疑脑出血，即可行头、只要怀疑脑出血，即可行头CT。u2、静脉溶栓者请神经外科会诊。、静脉溶栓者请神经外科会诊。u3、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、D-二聚体，每二聚体，每2小小时重复时重复1次，直至出血控制。次，直至出血控制。u4、每、每6小时给小时给2个单位冷冻新鲜血血浆
47、，连续个单位冷冻新鲜血血浆，连续24小时。小时。u5、给血小板、给血小板4u。u6、在出血前给过肝素者，按、在出血前给过肝素者，按3小时内肝素总量折算，每小时内肝素总量折算，每100u肝素，给肝素，给1mg鱼精蛋白。开始给鱼精蛋白。开始给10mg缓慢注射，注意观察过缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量症状。如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量100mg。u7、注意颅内压力升高，及时处理。、注意颅内压力升高，及时处理。u8、可给、可给6-氨基己酸氨基己酸5
48、g，入，入250ml生理盐水点滴生理盐水点滴1小时以上。小时以上。u9、脑叶出血大于、脑叶出血大于30ml或脑表面内或脑表面内1cm血块，考虑手术。血块，考虑手术。溶栓中和溶栓后24小时内高血压的管理近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；rt-PA溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗。CT平扫上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150m
49、g。关于NIHSS评分的说明开始给10mg缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。推荐行颅内血管的 CTA或 MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞（I 类，证据水平 A）。随后6h内，1次/30min；早期诊断：脑和血管成像溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分
50、25、影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b类，证据水平 C）。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）超早期卒中处理时，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部 X 光检查的价值不明确。或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+盐水100ml持续静点。推荐给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉 rtPA使用延误（I 类，证据水平 B）。（2）2小时内，每10分钟检测1次。接到溶栓指令后再次确认血压在180/100mmHg以下，方可给药。1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。u溶
