1、 肺内小结节的影像学特点和处理策略肺内小结节的影像学特点和处理策略-Fleischner肺结节处理指南的几点体会肺结节处理指南的几点体会 -曾敦煌曾敦煌 肺结节定义肺结节定义 目前公认的肺结节目前公认的肺结节(pulmonary nodule)的定的定义是：义是：边界清楚的、影像学不透明边界清楚的、影像学不透明的、直的、直径径3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肿大和胸腔积液。根据肺内小结节的密度，可将其分成根据肺内小结节的密度，可将其分成3 类：类：1.纯磨玻璃样结节；纯磨
2、玻璃样结节；2.部分磨玻璃样结节；部分磨玻璃样结节；3.实性结节。实性结节。磨玻璃样结节定义磨玻璃样结节定义包括边界清楚和不清的病变但其包括边界清楚和不清的病变但其密度又不足密度又不足以掩盖在其中走行的支气管血管束以掩盖在其中走行的支气管血管束。磨玻璃样结节磨玻璃样结节一一.磨玻璃成分为磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺原位腺癌或不典型腺样增生癌或不
3、典型腺样增生。二二.部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5 mm 的实性成分的实性成分以微浸润腺癌多见以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。，或为预后良好的伏壁生长型。许多研究都证实了表现为肺非实性结节的许多研究都证实了表现为肺非实性结节的腺癌的腺癌的CT 和病理表现关系密切，另外还有和病理表现关系密切，另外还有研究表明长期存在的研究表明长期存在的小的纯小的纯GGN，特别是，特别是那些直径那些直径5 mm的纯的纯GGN，常被病理证实常被病理证实为不典型腺瘤样增生
4、为不典型腺瘤样增生。另外也有数据表明。另外也有数据表明，磨玻璃密度结节中，磨玻璃密度结节中实性成分含量越多实性成分含量越多，预后越差。预后越差。病例病例1一一.55 岁女性，体检发现右上肺阴影岁女性，体检发现右上肺阴影2 年。无年。无吸烟史。吸烟史。二二.CT 影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻璃样结节影，密度浅淡为纯毛玻璃样，边璃样结节影，密度浅淡为纯毛玻璃样，边界欠清晰。尖段病灶直径约界欠清晰。尖段病灶直径约6 mm,未见分叶未见分叶毛刺。毛刺。图图1 右上叶尖段毛玻璃样密度影（右上叶尖段毛玻璃样密度影（GGO）。）。病理：肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径病
5、理：肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径6mm）病例病例2 55 岁男性，体检发现右肺阴影9 个月。吸烟600 年支。CT 影像学所见：右下肺见一小结节12mm11 mm，部分毛玻璃样影，中心为小片实性密度，可见一血管进入肿瘤。手术病理：右肺下叶前基底段浸润性腺癌，手术病理：右肺下叶前基底段浸润性腺癌，12 mm10 mm 6 mm，以，以伏壁生长型为主，伴有乳头状腺癌成分。伏壁生长型为主，伴有乳头状腺癌成分。推荐指南推荐指南1孤立的、直径孤立的、直径5 mm 的纯磨玻璃密度结节不的纯磨玻璃密度结节不需要需要CT 随访观察随访观察 有必要采用连续薄层有必要采用连续薄层CT(1 mm 层厚层厚)观察以
6、观察以确认病灶是否为真实的确认病灶是否为真实的GGN，尽可能避免尽可能避免在厚层图像在厚层图像(通常是通常是5 mm)上误将实性结节上误将实性结节诊为非实性结节诊为非实性结节推荐指南2孤立的5 mm 的纯GGN，发现后3 个月进行CT 复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT 随访复查，至少持续3 年。对于表现为纯对于表现为纯GGN 的腺癌，的腺癌，密切监测可以保证在发现病密切监测可以保证在发现病变后早期识别，随访中提示恶性的危险因素包括变后早期识别，随访中提示恶性的危险因素包括病变大小病变大小超过超过10 mm 和具有肺癌病史。最重要的是，不止一项研究和具有肺癌病史
7、。最重要的是，不止一项研究证实，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的证实，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，病变，CT随访所造成的时间耽搁对病人随访所造成的时间耽搁对病人预后没有任何不利预后没有任何不利影响。影响。推荐指南3孤立的部分实性部分实性GGN，特别是那些实性成分直径5 mm 的病变，3 个月后复查发现病变增长或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。1.和纯GGN 不同的是，大量研究已经证明部分实性GGN 较纯GGN 恶性可能性大。2.Henschke 等报道，低剂量CT 筛查结果呈阳性的233 例病人中，44 例(19%)手术切除的部分实性结节病人中15 例(34
8、%)诊断为恶性，实性结节的恶性率为7%(P10 mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。3.对于直径8 mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。总结总结4.对于直径8 mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。5.有突出病灶的多发GGN，主要病变需要进一步处理。首次检查3 个月进行CT 随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，以下情况需考虑突出病变：一.内部实性成分5 mm 的病灶；二.病灶大于10mm的pGGN；三.具有分叶征、空泡征、空洞病变等恶性病变的GGN，以上情况均要高度怀疑恶性，建议予以手术切除。6.希望能够在报告肺结节时给出一个倾向性诊断，比如炎症可能或者肿瘤可能等，指导临床的进一步治疗及随访策略。谢谢！谢谢
