1、医院感重点法律法规卫生部医院管理评价指南2008版有关院感持续改进内容 1、根据法律、法规制定适合本院的各项规章制度。2、三级组织，各部门职责。岗位职责。3、建筑布局、流程。4、监测工作：病例、消毒灭菌、环境卫生学监测，感染病例报告资料。5、重点部门管理：感染科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜（腹腔镜）、血透室、检验科、供应室、垃圾站。6、重点项目管理：呼吸机相关肺炎、血管内导管、导尿管、手术部位、透析相关感染。7、无菌操作、消毒隔离、手卫生、职业暴露防护，耐药菌监测、抗生素合理应用。8、消毒药械、一次性医疗用品验证，复用器械清洗、消毒、灭菌、效果监测。有关法律法规 1、中华人
2、民共和国传染病防治法2004 年8月28日 2、医院感染管理办法2006年平7月6日 3、突发公共卫生事件应急条例2003年 5月9日 4、消毒管理办法2002年3月28日 5、医院感染诊断标准（试行）2001年 1月2日 6、抗菌药物临床应用指导原则2004年 8月19日 7、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005年3月3日 8、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原 则（试行)2004年4月6日 9、血液透析器复用操作规范 2005年8月 11日 10、内镜清洗消毒技术规范（2004年版）2004年 4月1日 11、医疗废物管理条例 2003年6月16日 12、医疗卫生机构医疗废
3、物管理办法 200年10月15日 13、医疗废物管理行政处罚办法 2004年5月27日 14、医疗废物分类目类 2003年10月10日 15、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 2003年11月27日中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 修订一一.分类：甲、乙、丙三类分类：甲、乙、丙三类 1.甲类病种2个：鼠疫、霍乱 2.乙类病种26个：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌
4、病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾等 3.丙类病种11个：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血热结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒副伤寒以外的感染性腹泻等新增：手足口病。需要列入乙、丙类传染病的由卫生部决定并公布 3、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、和人感染高致病性禽流感纳入甲类传染病管理。法律责任：传染病防治法第八章明确规定医疗机构违反本法对负有责任的主管人员和其他直接责任人依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。传染病防治法在医院感染控制
5、中的作用与定位：第二十一条：医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当有专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。医院感染管理办法卫生部2006年6月15日通过，2006年9月1日实施。规定：医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考试合格方可上岗。医务人员定期培训。国内院感相关事件国内院感相关事件 深圳妇儿医院感染事件深圳妇儿医院感染事件 安徽宿州眼球事件安徽宿州眼球事件 西安交大附一院新生儿死亡事件西安交大附一院新生儿死亡事
6、件深圳妇儿医院感染事件深圳妇儿医院感染事件 1998年年48月月 严重的手术后伤口感染事件严重的手术后伤口感染事件-4月内月内,166例例术后术后358天手术切口红肿、硬结、流脓等，伤天手术切口红肿、硬结、流脓等，伤口长时间不愈合口长时间不愈合 原因原因:龟分支杆菌龟分支杆菌 感染感染 错误配制消毒剂错误配制消毒剂 结论结论:责任性医疗事故责任性医疗事故 处理处理:院长被免职，直接责任人主管药师被开除公院长被免职，直接责任人主管药师被开除公职，其他有关人员由医院进行处理职，其他有关人员由医院进行处理 46人状告索赔金额人状告索赔金额2681万元万元 安徽宿州眼球事件安徽宿州眼球事件2005年年
7、12月月,宿州市立医院宿州市立医院 白内障手术术后严重感染白内障手术术后严重感染 :10位患者位患者,9人眼球被人眼球被摘除摘除 结论结论:恶性医疗损害事件恶性医疗损害事件 原因原因:绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 手术器械未严格灭菌，用酒精擦拭，术中使手术器械未严格灭菌，用酒精擦拭，术中使用的冲洗液受污染用的冲洗液受污染 处理处理:取消二级甲等医院称号取消二级甲等医院称号,18名相关责任人名相关责任人 西安交大附一院新生儿死亡事件西安交大附一院新生儿死亡事件2008年年8月月28-9月月16日日收治收治94名新生儿名新生儿,其中名新生儿死亡其中名新生儿死亡(5-15日日)处理处理:院长行政记过院长
8、行政记过,主管副院长行政警告主管副院长行政警告,撤销新撤销新生儿科主任、护士长职务；免去医务部部长、控生儿科主任、护士长职务；免去医务部部长、控制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、护理部主任、护理部副主任、总护士长职务护理部主任、护理部副主任、总护士长职务 一：医院感染定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院时已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。判断医院感染的原则:一、下列情况属于医院感染 1、无明确潜伏期的感染，入院48小时后发
9、生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期限后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染三级组织医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院管理小组医院感染管理委员会组成、职责：依据政策、法规制定医院的规划、制度并组织实施。医务人员在医院感染控制是应履行下列职责 1、严格
10、执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例、及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医院感染暴发报告及控制制度医院感染暴发报告及控制制度 1、出现医院感染流行趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即报告医务处和主管院长，同时通报相关临
11、床科室和职能部门。1、出现医院感染流行趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即报告医务处和主管院长，同时通报相关临床科室和职能部门。3、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查，分析原因，提出控制措施，并监督执行。4、对10例以上的医院感染暴发事件、特殊病原体或新发病原体的医院感染及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，则按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求报告。5、发生的医院感染属于法定传染病的，应按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告及处理。洗手管理制度洗手管理制度 1、医务人员应遵循手卫生学规范，加强洗手及手消
12、毒，以预防和控制医院感染，保障医疗安全和自身职业安全。2、下列情况应进行洗手：（1）直接接触每个病人前后：接触病人皮肤如给病人测量体温、脉搏或血压及移动病人之后；从同一病人身体的污染部位转到清洁部位之前；接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后，如处理痰杯、便盆、尿壶和导管之后，即使双手未被明显污染；接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后。（2）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（3）侵入性操作前后（如进行中心静脉插管、留置导尿、外周静脉插管或其它有创操作、戴无菌手套之前），处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。（4）离开隔离区域时。（5）吃饭前后，便后，擤和擦鼻涕之后。3
13、、下列情况应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；4、手套的使用：、手套的使用：（1）在接触病人血液、体液、分泌物、粘膜、破损皮肤及伤口敷料前带手套。（2）在进行侵入性操作时应当戴无菌手套。（3）接触每一个病人后应更换手套。（4）一次性无菌手套不得重复使用。4、手卫生应达到的要求：（1）类和类区域（层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保
14、护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等）医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。（2）类区域（妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等）医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。（3）类区域（感染性疾病科、传染病科及病房）医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。（4）各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。手卫生实施规范手卫生实施规范 1、洗手方法、洗手方法：（1）使用肥皂液和流动水洗手：使双手充分浸湿，保持衣服远离水槽和防止被水溅到；取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；充分洗手，使用严格的六步洗手程序
15、至少15秒，注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝；在流动水下彻底冲净双手；清洁纸巾擦干手或消毒小毛巾擦手，条件允许可使用烘干机；使用纸巾或毛巾裹住水龙头将其关闭，并丢弃纸巾；（2）使用医院提供的速干消毒剂擦手：取适量的擦手剂于掌心；严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；揉搓时确保双手和手指的所有部位均被擦到，直至手部自然干燥，使双手达到消毒目的。2、外科手消毒方法：（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用清洁毛巾彻底擦干
16、双手、前臂和上臂下1/3。（2）手消毒剂：将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟；用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3；，用无菌巾彻底擦干；若用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。医院感染报告卡登记制度医院感染报告卡登记制度 医院感染报告卡由经管医师填写，责任医师审核。发现医院感染病例，责任医师应于24小时内电话报告医院感染管理科；并及时填好医院感染报告卡，登记并放于固定地方。若遇特殊情况，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科定期到科室收取报告卡，每月汇总并按时填写报表。消毒隔离制度消毒隔离制度 1、医务人员必须遵守消毒灭菌原
17、则，规范洗手及手消毒，接触皮肤粘膜的器具必须消毒，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。2、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质及被传染性物质污染的物品时要采取标准隔离措施：接触病人前、后洗手；必要时使用手消毒剂、戴手套；正确使用口罩、防护镜和面罩；适时穿隔离衣、防护服、鞋套。3、严格管理传染源，传染病病人与普通病人严格分开安置。感染病人与非感染病人分室安置。4、清洁工作均应实行湿式清扫。清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应分开使用。5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。根据物品的性能用化学方法进行消毒时，可根据不同情况选择消毒剂，配制消毒剂时要注意有效浓
18、度，使用中要随时检测有效浓度，更换消毒剂前必须对容器进行灭菌处理。6、重复使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、麻醉机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材必须在用后进行终未消毒，并干燥保存。湿化液应使用灭菌水。7、物体表面、环境、衣物与餐具的消毒：对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面应定期清洁，遇污染时随时消毒；在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境；隔离病人尽可能使用一次性餐具，可重复使用的餐具应清洗、消毒后再使用；反复使用的物品应就近进行初消毒后再放置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消
19、毒，并做好运输过程中的防污染措施 职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被感染性疾病病人的血液、体液污染了破损皮肤或者粘膜，或者被含有感染性疾病病人的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。暴露病种主要是艾滋病、乙肝、梅毒等，近年来由于上述疾病感染率增多，导致我院医务人员职业暴露呈明显上升趋势，为了有效预防职业危害，根据二八年一月十四日重庆市卫生局关于调整艾滋病职业暴露应急阻断经费分担方式的通知精神，结合现有预防措施的实际情况，特制定本规定。1、各级各类医务人员必须严格遵守医院各项规章制度，按章操作。2、各级各类医务人员必须按照标准预防原则采取防护措施。对所有
20、病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均应视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时必须采取防护措施。3、新入院的医务人员（包括进修、规培、实习学生、护生、研究生等），进入临床工作前应常规查乙肝三对；本院职工在年度健康体检时检测相应项目；以上人员若乙肝表面抗体阴性或低于有效保护水平，应自费全程接种乙肝疫苗。发生职业暴露当班同事记录现场情况协助处理暴露部位 协助处理暴露部位 协助处理暴露部位 当班同事记录现场情况 协助处理暴露部位报告科主任、护士长科室登记，总结经验严防同类事件 报院感科：专家评估，作相关检查，及时治疗，阻断血源性传播 三、职业暴露后处理 1、乙肝职业暴露 如果发生乙肝职
21、业暴露，应在24小时之内给予乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）或乙肝疫苗注射，同时，全程接种接种乙肝疫苗。费用自理。2、艾滋病和梅毒职业暴露 HIV职业暴露后，应与当班同事一起察看暴露情况，如实记录，立即按照下述部骤进行局部紧急处理。1、如是血液、体液等溅洒在皮肤表面，先用肥皂清洗，再用自来水或生理盐水冲洗。2、如溅入口腔、眼睛等部位用清水，自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。3、如发生皮肤粘膜针剌伤、切割伤、咬伤等出血性损伤应立即轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，然后用肥皂水或清水彻底冲洗。4、所有受伤部位经过以上处理后，马上用消毒液如75%酒精，0.5%碘伏、3%双氧水等浸泡或涂抹消毒。现场处理完
22、毕，上班时间电话报告医院感染管理科，下班时间报告院办，根据医院和区疾控中心专家对暴露程度评估情况服用抗病毒药，检测肝、肾功能，HIV抗体。完成预防处理后，写出书面报告，一份科室留存，一份交医院感染管理科。梅毒职业暴露后，应注射长效青霉素。抗病毒和抗菌治疗及检查费用由医院报销。3、其它传染性疾病职业暴露 参照国家有关规定执行。消毒、监测制度 手卫生指南 国外报道严格手卫生措施可降低30%医院感染，接触病人后或无菌操作前必须洗手 医院感染监测指南 发病率、患病率、ICU呼吸机、插管监测。医疗机构空气净化技术指南 通风、紫外线照射 医疗机构隔离预防技术指南 感染病例报告卡填写 出现医院感染暴发流行时
23、的措施 医院感染管理办法第十八条规定：医疗机构经调查证实以下情形时应当于12小时内向所在地县级卫和生行政部门和疾控中心报告，县级卫生局确认后应于24小时内向省级卫生部门报告，省级卫生部门审核后应于24小时报卫生部：1、5例以上医院感染暴发；2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3、由于医院暴发导致3人以上人身损害后果 第十九条规定：医疗机构发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：1、10例以上医院感染暴发事件。2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医疗废物管理条例医疗废物管理条例 国务院国务
24、院 一一.总则总则 1.法律依据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国固体废物污染环境防治法 2.医疗废物的定义：是指医疗卫生机构在医疗预防，保健以及其它相关活动 中产生的具有直接或间接感染性，毒性以及其它危害性的废物 3.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。二二.医疗废物管理的规定医疗废物管理的规定 1.应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和发生意外事故的应急方案，设置职能部门和兼职人员，对工作人员进行培训、登记资料至少保存3年。医疗卫生机构医疗废物管理办法 卫生部二00三年十月十五日一、规定了医疗卫生机构对医疗废物的管 理职责 1、法人为第一责任人 2
25、、监管部门或专（兼）职人员职责（1）、负责指导、检查医疗废物分类收集 、运送、暂时贮存及机构内处置 （2）、职业卫生安全防护和意外事故处理 （3）、人员培训和资料管理 （4）、人员培训和职业安全防护内容 国家相关法律、法规，本单位规章 制度、工作流程，泄漏、受伤后紧 急处理。类别类别特特 征征常见组分或者废物名常见组分或者废物名称称处理方法处理方法感染性废物 携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物污
26、染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。黄色塑料袋包装，集中处置或焚烧。含氯制剂消毒或高压灭菌后，分类处置。含氯制剂消毒，集中处置或焚烧。高压灭菌或含氯制剂消毒后，集中处置或焚烧。煮沸20分钟后或高压灭菌后，排放。含氯制剂消毒或高压灭菌后毁形。注意事项日常工作中按分类投放 2008年重庆市卫生局医院感染管理专项检查重点：1、组织机构是否完善、开展工作情况。2、控制院感制度、执行情况。建筑布局、流程。3、监测工
27、作：病例、消毒灭菌、环境卫生学监测，感染病例报告资料。4、重点部门管理：感染科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜（腹腔镜）、血透室、检验科、供应室、垃圾站。5、重点项目管理：呼吸机相关肺炎、血管内导管、导尿管、手术部位、透析相关感染。6、无菌操作、消毒隔离、手卫生、职业暴露防护，耐药菌监测、抗生素合理应用。7、消毒药械、一次性医疗用品验证，复用器械清洗、消毒、灭菌、效果监测 2009年市卫生局医疗质量医疗安全大检查重点：1、院感培训计划、考卷，“三基三严”。2、执行医院感染管理办法及相关技术规范，强化院感组织、落实专职人员，制度健全、分工明确，强化防控，随机抽查急诊科、感染科、口腔、ICU、手术室、供应室、新生儿病房、产房、内镜室、导管室、血透室、检验科等。3、院感暴发及报告。4、实验室生物安全。谢谢大家！
