1、1/13/20231医护一体化查房重症医学科1/13/20232医护一体化背景随着我国经济社会发展进入新常态，人口老龄化加剧、新型城镇化加速推进，供给侧结构性改革进一步释放了群众多层次、多样化的健康需求。如今，患者对医疗护理质量的评价，已经不仅限于医护人员的个人水平，而更倾向于全方位、全流程对医院提出质量要求。重症医学科是个特殊的科室，普遍倾向于各种急，危，重症患者，所以我们需要采取特殊的体制来进行管理，以达到更全面的护理和治疗。1/13/20233概念o医护一体化：是指医生和护士形成相对固定的诊疗团队，o以医护小组的形式o为病人提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗护理服务1/13/20
2、234医护一体化的效果o医护一体化工作模式，加强了医护人员工作中的配合。o医护一体化工作模式，加强了医护人员工作中的配合。医护一体化工作模式使病区对患者的管理趋于科学化，规范化o医护一体化工作模式，降低患者并发症的发生率，重建了医护患三位一体的崭新格局。1/13/20235医护一体化查房流程o医护人员共同参与晨会交班o责任护士、组长、管床医生、主治医生共同参与床边交班、体查、问诊o责任护士介绍患者一般情况，治疗落实情况、护理情况，管床医生介绍患者的检查报告情况、体查阳性体征、突出重点问题，由上级医生进行补充，护理组长做好查房记录o责任护士介绍患者一般情况，治疗落实情况、护理情况，管床医生介绍患
3、者的检查报告情况、体查阳性体征、突出重点问题，由上级医生进行补充，护理组长做好查房记录1/13/20236内容o病史汇报o相关知识，床边查体o护理诊断.措施o病案讨论o研究新进展1/13/20237医护查房案例许力庭，男，52岁，因反复咳嗽咳痰喘息5年，再发加重3天。患者于5年前多于受凉或天气转冷时出现咳嗽，咳痰并喘息。多次住院治疗，好转出院。3天前上述症状再发，阵发咳嗽，咳少量白痰，伴喘息呼吸困难。无胸痛咳血发热症状。在当地医院治疗3天（具体治疗不详），症状无好转且呼吸困难加重转入我院。1/13/20238查体查体：体温：36.7脉搏：110次/分呼吸：27次/分，血压100/64mmHg心
4、电图：窦性心律，T波低平，ST略有改变。血气分析：PH7.47，PaO280mmHg神志模糊，慢性病容，表情淡漠，平车推入病房。查体不合作。皮肤粘膜色泽紫绀，皮肤湿润，肺部呼吸运动度对称，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊过清音，左肺下界位于腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，右肺叩诊过清音，右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺底移动度右侧7cm，左侧7cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音弱，左肺哮鸣音，右肺哮鸣音。既往有吸烟史30余年，每天30支左右。1/13/20239护理诊断 o清理呼吸道无效o气体交换受损o体温升高o皮肤完整性受损的危
5、险o活动无耐力o营养失调1/13/202310护理评估护理评估1、病史、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（3）询问病人有无即往史、患病史。）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/2023112、身体评估、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2
6、）精神意识状况）精神意识状况（3）营养状况）营养状况（4）皮肤和粘膜）皮肤和粘膜（5）胸部检查）胸部检查护理评估护理评估慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202312诊断要点诊断要点慢支病史慢支病史l肺气肿的临床表现肺气肿的临床表现l胸部胸部X线检查线检查l肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202313护理诊断护理诊断1、气体交换受损、气体交换受损2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量4、焦虑、焦虑5、睡眠形态的紊乱、睡眠形态的紊乱慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202314o环
7、境和体位环境和体位o室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。烟。o协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。胸腔容量扩大，改善呼吸困难。护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202315o病情观察病情观察o观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。o呼吸肌
8、功能锻炼呼吸肌功能锻炼1 1）腹式呼吸法：腹式呼吸法：2 2）缩唇呼气法：缩唇呼气法：护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202316o用药护理用药护理o给予氧疗给予氧疗低流量低浓度持续给氧，流量低流量低浓度持续给氧，流量12L/分，每日分，每日15小时以上，以提高氧分压。小时以上，以提高氧分压。护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202317o体育锻炼体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。提高防寒能力，增强身体素质。护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202
9、3181、病情观察病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/2023192、用药护理、用药护理 用药后观察药物疗效。用药后观察药物疗效。（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、
10、）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。道阻塞和炎症。护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202320 3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 指导痰多指导痰多 粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、-糜蛋白酶等药物雾化吸糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳
11、嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202321o评估病人的营养状况及饮食习惯评估病人的营养状况及饮食习惯o饮食指导饮食指导o高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食o补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g 水水1500ml/do少食多餐少食多餐护理措施护理措施营养失调营养失调慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202322o增进
12、食欲增进食欲o保持口腔清洁保持口腔清洁o进餐前适当休息，避免不良刺激进餐前适当休息，避免不良刺激o经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食o提供舒适的进餐环境提供舒适的进餐环境o餐后避免平卧餐后避免平卧o必要时静脉补充营养必要时静脉补充营养护理措施护理措施营养失调营养失调慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202323护理措施护理措施焦虑焦虑o评估病人的心理活动评估病人的心理活动o心理护理心理护理o医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清
13、楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202324护理措施护理措施焦虑焦虑o缓解焦虑缓解焦虑o外出散步、听音乐、养花、下棋等外出散步、听音乐、养花、下棋等o家庭支持家庭支持o指导病人家属了解康复治疗的重要性指导病人家属了解康复治疗的重要性慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202325慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病临床护理教研室临床护理教研室王一玲王一玲知识扩展学习知识扩展学习1/13/202326学习内容学习内容慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病概念概念病因病因发
14、病机制发病机制临床表现临床表现并发症并发症辅助检查辅助检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点预防预防护理护理1/13/202327慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关展。确切的病因不行性发对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部。十分清楚，但认为与肺部。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺
15、）。（简称慢阻肺）。一、一、概念概念气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症；炎症；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。慢性支气管炎慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202329终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。充气和肺容积增大，并伴
16、有气道壁的破坏。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202330慢性支气管炎慢性支气管炎continue 二、病因与发病机制（慢支）二、病因与发病机制（慢支）外因外因:1、吸烟吸烟2、感染是感染是COPD发生发生 发展的重要因素发展的重要因素 3、空气污染空气污染4、过敏过敏5、气候气候1/13/202331内因：内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神经功能失调、自主神经功能失调慢性支气管炎慢性支气管炎continue 二、病因与发病机制二、病因与发病机制1/13/202332二、病因与发病机制（肺气肿）二、病因与发病机制（肺气肿）1、引起
17、慢支的各种因素、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。吸烟为主要因素。2、蛋白酶、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿1/13/202333COPD病理学特点病理学特点 气道气道 炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加:-巨噬细胞巨噬细胞,粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形 气道纤维组织增生气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收
18、缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202334三、临床表现三、临床表现慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终身不愈 晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰多为晨间排痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染急性发作或细菌感染:粘稠或脓性粘稠或脓性喘息和胸闷、气短呼吸困难喘息和胸闷、气短呼吸困难标志性症状标志性症状进行性进行性 持续性持续性 活动后加重活动后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重症状症状慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/20233
19、5三、临床表现三、临床表现（Clinical situation)叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移界下移 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音湿啰音 体征体征视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱1/13/202336四、并发症四、并发症（Complication)o慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 o自发性气胸自发性气胸 o慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202337五、辅助检查五、辅助检查 肺功能检查肺功能检查 X线检查线
20、检查 胸部胸部CT检查检查 实验室检查实验室检查 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202338辅助检查辅助检查X线检查线检查 早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。垂位心。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202339辅助检查辅助检查CT检查检查oCT检查能够更准确地判断肺气肿检查能够更准确地判断肺气肿o对肺气肿的严重程度进行定量分析对肺气肿的严重程度进行定量分析慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202340
21、辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202341治疗治疗治疗目标治疗目标o防治病因防治病因 o缓解症状缓解症状 o减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 o减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊 o改善生活质量改善生活质量慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202342治疗要点治疗要点l急性发作期急性发作期控制感染控制感染祛痰、止咳祛痰、止咳解痉、平喘：解痉、平喘：2受体激动剂、
22、茶碱类受体激动剂、茶碱类continue 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202343治疗要点治疗要点l戒烟戒烟l控制感染控制感染l家庭氧疗家庭氧疗l呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗缓解期缓解期慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202344测测你是否是测测你是否是COPDCOPD的高危人群的高危人群1 1你经常咳嗽吗？你经常咳嗽吗？2 2你经常咳出黏痰吗？你经常咳出黏痰吗？3 3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？4 4你超过你超过4040岁吗？岁吗？5 5你吸烟或曾经吸烟吗？你吸烟或曾经吸烟吗？o如果以上有三个回答为如果以上有三个回答为“是是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。肺功能测试，以便确诊。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1/13/202345
