1、 临床医学的培养目标是使医学生成为一个临床医学的培养目标是使医学生成为一个“好医生好医生”。好医生好医生的内涵是的内涵是“学术型的学术型的临床医生临床医生”。科学研究是医生成长为优秀医生的必由之科学研究是医生成长为优秀医生的必由之路。路。第五章第五章 医生与科学研究医生与科学研究当医生有不同的境界当医生有不同的境界“一个医生会做，只是一个兵；会写会讲，一个医生会做，只是一个兵；会写会讲，是一个将；会科研，会教学，是一个帅；是一个将；会科研，会教学，是一个帅；会组织管理，会前瞻性思考，是一个主帅会组织管理，会前瞻性思考，是一个主帅”我国著名外科专家夏穗生教授我国著名外科专家夏穗生教授做科研和当医
2、生有着内在联系做科研和当医生有着内在联系 医生的诊断、治疗过程就是临床研究过程。医生的诊断、治疗过程就是临床研究过程。科学研究能力或潜能是合格医生的基本素科学研究能力或潜能是合格医生的基本素质之一。质之一。“有无创造性是一流人才和三流人才的分水岭”科研思维、创新能力是21世纪医生必备的重要素质。第一节 科研及创新能力是优秀医生的必要素质我们的教育产出如何评估？一、培养科研意识、科研思维、掌一、培养科研意识、科研思维、掌握基本科研方法握基本科研方法 学校开课：医学文献检索、医学科研设计和论文写作、自然辩证法、医学统计学等。重视循证医学（evidence-based medicine,EBM）,是
3、最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合。辩证法是研究自然科学的最重要的思维方式。二、培养创新意识、转变思维模式二、培养创新意识、转变思维模式以问题为基以问题为基础的学习础的学习（PBL)传统的教传统的教师讲授法师讲授法教学方法改革教学方法改革中国的学校对激励学生的创新精神上明显不足朱棣文中国的教育给了我严谨，美国的教育给了我创新。杨振宁人的思维有两种类型：人的思维有两种类型：一是发散思维一是发散思维二是收敛思维二是收敛思维是一种开放性、是一种开放性、求异性的形象求异性的形象思维思维是一种求是一种求同性的逻同性的逻辑思维。辑思维。案例案例 洛杉矶成功举办奥运会洛杉矶成功举办奥运会197
4、61976年，加拿大的蒙特利尔市承办第年，加拿大的蒙特利尔市承办第2121届奥运会，届奥运会，花费了花费了3535亿美元，亏损达亿美元，亏损达1010亿美元。到第亿美元。到第2222届届(1980(1980年年)时，因耗资巨大面临着难以继续办下去的危机。时，因耗资巨大面临着难以继续办下去的危机。通过采取改造已有体育场地通过采取改造已有体育场地(尽量少建新馆尽量少建新馆)、利用、利用假期大学生宿舍办奥运村、选择赞助厂商、出售转播假期大学生宿舍办奥运村、选择赞助厂商、出售转播权与火炬传递接力权、专卖专利商品等节流开源措施，权与火炬传递接力权、专卖专利商品等节流开源措施，使这届奥运会不但没有负债，而
5、且还盈利使这届奥运会不但没有负债，而且还盈利2 2亿美元，亿美元，创造了震惊世界的奇迹。后来，尤伯罗斯说。这要归创造了震惊世界的奇迹。后来，尤伯罗斯说。这要归功于他尝试运用了发散思维去运筹帷幄。功于他尝试运用了发散思维去运筹帷幄。创新性思维的产生 广博的知识 大量的实践 不断的思考人的创新能力，是发散思维与收敛思维协人的创新能力，是发散思维与收敛思维协调作用的结果调作用的结果三、塑造创新人格三、塑造创新人格创新创新:是一种精神状态，是一种精神状态，一种人格特征。一种人格特征。要培养自己的创新人格，可从以下几方面要培养自己的创新人格，可从以下几方面入手。入手。第一，培养独立人格。第一，培养独立人
6、格。第二，保护个性。第二，保护个性。第三，敢于第三，敢于“提问提问”。第四，培养对科学探索的兴趣。第四，培养对科学探索的兴趣。临床科研是一种应用研究临床科研是一种应用研究 做好临床科研有必要了解临床科研的基做好临床科研有必要了解临床科研的基本模式。本模式。完整的临床科研模式包括：完整的临床科研模式包括：选题、立题、查阅文献、提出假说、实验设选题、立题、查阅文献、提出假说、实验设计、实验实施、数据统计分析、撰写科研论计、实验实施、数据统计分析、撰写科研论文等。文等。考考 点点第二节 如何做好临床科学研究选题 创新性 针对性 可行性广泛阅读文献，掌握研究背景实验计划和科研设计 实验计划：完成目标的
7、实施方案包括：时间、内容和人员安排。科研设计的基本内容：研究目的、研究对象，炎炎方法、施加因素，数据的收集和统计分析。论文写作 文字表达能力 期刊的分类第三节 医学生科研能力的培养科研方法科研方法科研见习科研见习课外活动课外活动 为了做出高质量医学科研工作，还应不断塑造以下为了做出高质量医学科研工作，还应不断塑造以下一些品格和能力。一些品格和能力。一、树立正确的科学价值观，弘扬科学精神，恪守一、树立正确的科学价值观，弘扬科学精神，恪守科学伦理和道德准则，履行社会责任科学伦理和道德准则，履行社会责任二、主动探索，注重团队，加强合作二、主动探索，注重团队，加强合作三、培养终身学习能力三、培养终身学
8、习能力四、培养四、培养“信息素质信息素质”，提高信息管理能力，提高信息管理能力五、敢于置疑，培养批判性思维五、敢于置疑，培养批判性思维医生培养医生培养的三阶段：在校教育 住院医师培训 继续医学教育日本、美国住院医师培训概况及我校住院医师规范化培训实践与改革第六章第六章 医生培养医生培养 日本住院医师培训模式日本日本医学部医学部大学大学6 6年年间所受的间所受的教育教育 年：年：基础文化基础文化 基础医学基础医学 年年：临床医学（综合课程临床医学（综合课程）年：年：临床实习临床实习（参加（参加临床实践临床实践）年：年：选择专科选择专科，进行专科学习进行专科学习 日本医学部医学教育的改革 以问题为
9、基础的学习以问题为基础的学习（PBLPBL）从从20052005年年起实行临床实习前统一考起实行临床实习前统一考 试，为以后的临床工作做准备试，为以后的临床工作做准备 考试时间为第四学年考试时间为第四学年2 2月月 CBT CBT：国家：国家统一的考试统一的考试 OSCE OSCE：临床技能考试临床技能考试 以计算机为基础的测试以计算机为基础的测试 全国出一万道题为题库全国出一万道题为题库 计算机可以显示结果计算机可以显示结果 考察解决问题的能力考察解决问题的能力 考察的重点不是单纯的记忆题考察的重点不是单纯的记忆题CBT（computer based test）CBT考试样题考试样题OSCE
10、（objective structured clinical examination）临床技能考试临床技能考试 从多方面评价学生临床能力从多方面评价学生临床能力 有问诊、急救处理、头颈部检查、胸部检有问诊、急救处理、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、神经系统检查等查、腹部检查、神经系统检查等 今后要成为国家性考试今后要成为国家性考试日本住院医师培训改革 从从20042004年起毕业生要进行年起毕业生要进行2 2年的临床住院医年的临床住院医师培训师培训 在日本卫生部指定的医院培训在日本卫生部指定的医院培训 无论将来从事什么工作，必须参加医疗工无论将来从事什么工作，必须参加医疗工作中常见病况的诊疗培
11、训作中常见病况的诊疗培训 必须培训的科目有：内科、外科、麻醉、必须培训的科目有：内科、外科、麻醉、急救、儿科、妇科、精神科、社区医疗急救、儿科、妇科、精神科、社区医疗日本培训医院的选择 学生可以按照志愿选择受训医院学生可以按照志愿选择受训医院 在第六学年参加录取考试在第六学年参加录取考试 考试的内容有：考试的内容有：学习能力考试、小论文、学习能力考试、小论文、面试、英语测试等面试、英语测试等 美国住院医师培训模式 GMEGME（毕业后医学教育）（毕业后医学教育）培养执业医师正规教育的第二阶段培养执业医师正规教育的第二阶段 ACGMEACGME（Accreditation Council Acc
12、reditation Council for Graduate Medical for Graduate Medical Education Education）毕业后医学教育认证委员会毕业后医学教育认证委员会 ACGMEACGME现共包括现共包括2626个专科委员会（个专科委员会（RRCRRC Residency Review CommitteeResidency Review Committee），负责），负责撰写和修订专业项目要求撰写和修订专业项目要求 委员会成员是全国公认的医学专家和医学委员会成员是全国公认的医学专家和医学教育家教育家 一年要举行一年要举行2 23 3次项目会议和现场考
13、察次项目会议和现场考察ACGME美国住院医师培训标准更新为六大美国住院医师培训标准更新为六大核心能力核心能力 美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)为了提高医师培养质量，近几年对住院医师培训标准进行改革，在充分科学论证基础上，公布了基于能力的培训目标，要求住院医师培训后达到6项核心职业能力。6项核心职业能力一级标准为：项核心职业能力一级标准为：医疗医疗(patient care)；医学知识医学知识(medical knowledge)；人际沟通能力人际沟通能力(interpersonal&communication skills)；职业素养职业素养(professionalism)；基于实
14、践的学习与改进基于实践的学习与改进(practice-based learning and improvement)；基于大系统的实践基于大系统的实践(system-based practice)。一、医疗 Patient Care 1.尊重病人与家属，并与之有效交流。2.采集重要而且准确的病史。3.咨询并教育病人与家属。4.及时通知病人与家属有关病情诊疗决定，及时跟上科学证据(evidence)与进展。5.有效利用信息技术来帮助诊治与患者教育。6.熟练掌握医疗和介入等基本操作技能。7.提供预防保健和健康维持的卫生服务。8.与相关医疗科室协调合作。二、医学知识 Medical Knowledg
15、e 1.针对临床问题进行探索性和分析性思维方式。2.熟练掌握学科有关基础与临床知识，并将之应用于临床实践中。三、人际沟通能力 Interpersonal&Communication Skills 1.保持良好的与患者的医疗和伦理的关系。2.有效的倾听技能，认真听取意见和建议，非口头和书写能力以有效提供建议 3.他团队和医护人员有效合作。四、职业素养 Professionalism 1对待病人表现出尊敬，同情与诚实的态度；放弃个人利益满足病人和社会的需求；对病人，社会，和职业共同负责；坚持追求卓越，连续不断的职业发展 2在提供与撤消医疗时坚持表现伦理原则，确保病人隐私及知情权 3对患者年龄，性别
16、，文化及生理缺陷表现理解与慎重态度五、基于实践的学习与改进 Practice-based Learning&Improvement 1.在临床实践中分析问题并应用系统方法学指导自我提高。2针对临床医疗实践中具体问题去寻找、收集、评价与理解相关科研文献证据，并将之应用于诊治中去(循证医学)。3.有效获得和利用患者群体及大样本人群最新的信息。4.对临床研究与信息，应用科研设计和统计方法分析，以保证诊断治疗的有效性。5.应用信息技术，在线医学信息学习，帮助自我学习提高。6.促进与医学生和其他医务人员互相学习，共同提高。六、基于大系统的实践 System-based Practice 1.理解本科室医
17、疗活动及其他专业实践怎样影响其他卫生保健职业，卫生组织系统乃至整个社会；同时也理解大系统的这些因素怎样影响他们的医疗实践。2.了解医疗实践和卫生服务系统有怎样的不同类型，包括卫生保健费用控制和资源分配。3.卫生经济效益与资源分配不应当影响医疗质量。4.为医疗质量着想，帮助病人应付社保系统的复杂问题。5.知道怎样和卫生系统管理人员合作，共同评定，协调，改善医疗保健质量。医师培养不同阶段培训的侧重点 知知 识识技技 能能角色和责任角色和责任美国医生执照申请 对于一个医生来说，“行医美国”，概括而言就是一个三步曲的过程：住院医生申请及培训住院医生申请及培训(Residency)通过通过USMLE考试
18、考试(Certification)申请医生执照申请医生执照(Medical License)USMLE（United States Medical Licensing Examination）USMLE（United States Medical Licensing Examination）是美国的一种医学考试是美国的一种医学考试,考试的组织者和管理者是考试的组织者和管理者是NBME、FSMB和和ECFMG。通过。通过USMLE的考试的考试,可以获得在美国行医可以获得在美国行医的执照。国际上其它一些医学组织也承认此项考试。一般只有的执照。国际上其它一些医学组织也承认此项考试。一般只有医学院校的
19、学生或者毕业生，得到美国医学组织的批准，才有医学院校的学生或者毕业生，得到美国医学组织的批准，才有资格参加该考试。资格参加该考试。USMLE考试一般分成三步：考试一般分成三步：STEP1,STEP2和和STEP3。除美国。除美国本土可以提供本土可以提供STEP3的考试以外，全球的的考试以外，全球的Prometric Technology Center-PTC只提供只提供STEP1和和STEP2考试。中国考试。中国地区，目前北京、上海、广州三个城市可以提供此项考试服务。地区，目前北京、上海、广州三个城市可以提供此项考试服务。开始日期：开始日期：中国地区已于中国地区已于1999年年8月月23日开始
20、日开始STEP1和和STEP2的考试。的考试。考试结构：考试结构：USMLE考试分成三步。考试分成三步。STEP1一般为一般为8小时，小时，STEP2一一般为般为9小时，小时，STEP3一般要进行两天。考生如果想重新参一般要进行两天。考生如果想重新参加某一步考试，至少要在上一次考试之后加某一步考试，至少要在上一次考试之后60天，并且一年天，并且一年内最多只能考三次。内最多只能考三次。USMLEUSMLE考试主要包括二个方面：考试主要包括二个方面：1.基础临床医学笔试基础临床医学笔试 USMLE Step 1-Basic Medicine USMLE Step 2-Clinical Knowle
21、dge(Step 2 CK)2.临床操作技能面试临床操作技能面试 USMLE Step 2-Clinical Skills(Step 2 CS)USMLE（United States Medical Licensing Examination）Applying for a Residency in the USA 一旦考取一旦考取ECFMG证书，下一步就是申请住院医证书，下一步就是申请住院医生培训生培训(Residency Application)。住院医师培训过程 实行专科培训项目计划实行专科培训项目计划 临床轮转多学科交替临床轮转多学科交替 学术活动学术活动 接受多层次培训社区接受多层次培
22、训社区 教学指导实习教学指导实习 接受指导接受指导A Typical Day in the Life of the General Surgery Resident美国外科住院医师的典型一天美国外科住院医师的典型一天0530-0600hArrive at hospital,gather patient vitals(“pre-round”)5：30-6：00 到达医院，收集病人的生命体征到达医院，收集病人的生命体征（查房前）（查房前）0600-0715hRound on all patients on the service in the hospital6：00-7：15 对医院内管辖的病人
23、进行查房对医院内管辖的病人进行查房0715-0730hHelp get first patient of the day into operating room7：15-7：30 帮助第一个病人进入手术室帮助第一个病人进入手术室0730-1700hCases in the operating room,or Clinic/Conferences7：30-17：00 手术室内进行手术，手术室内进行手术，或者临床或者临床/会议会议1700-1800hEvening Rounds17：00-18：00 晚查房晚查房1800-1900hFinish work and leave hospital18：
24、00-19：00 结束工作，离开医院结束工作，离开医院美国住院医师培训的评价 过程记录过程记录 面谈面谈 总结报告总结报告 360360o o评估评估 住院医师对工作人员的评估住院医师对工作人员的评估 住院医师对项目的评估住院医师对项目的评估 住院医师工作年度总结住院医师工作年度总结 2005-06 评分等级：评分等级：不能胜任不能胜任(1-3)(1-3)表现不合格，指导无效，不能达到培养目标。表现不合格，指导无效，不能达到培养目标。基本胜任基本胜任(4)(4)可见差错，需要指导而且可以成功或预期成功可见差错，需要指导而且可以成功或预期成功 地完成，显示出可以胜任的能力或可能通过指导达到要求。
25、地完成，显示出可以胜任的能力或可能通过指导达到要求。可以胜任可以胜任(5-6)(5-6)未见差错，住院医师显示出适当的培训技能和未见差错，住院医师显示出适当的培训技能和 知识水平的提高，偶尔超过培养目标。知识水平的提高，偶尔超过培养目标。完全胜任完全胜任(7-9)(7-9)未见缺陷，通过整年的观察住院医师实践始终未见缺陷，通过整年的观察住院医师实践始终 超过培养目标。超过培养目标。平均分数平均分数 病人保健（医疗能力）病人保健（医疗能力）医学知识医学知识 基于执业的学习和改进基于执业的学习和改进 人际关系和沟通能力人际关系和沟通能力 职业作风职业作风 基于系统的学习基于系统的学习 教育态度教育
26、态度 领导能力领导能力 总体临床能力总体临床能力美国医生培养的学习过程公共学习4年医学院学习4年亚专科医师培训5年专科住院医师培训年以上中国医科大学实施住院医师规范中国医科大学实施住院医师规范化培训概况化培训概况 1996年开始实行 是全国第一批在附属医院开展此项工作的医学院校 至今已连续开展14年 中国医科大学住院医师规范化培训中国医科大学住院医师规范化培训委员会，校长任主任委员。委员会委员会，校长任主任委员。委员会下设下设1818个学科小组个学科小组3838名专家委员名专家委员 组织修订住院医师培训的相关政策组织修订住院医师培训的相关政策 审定住院医师培训合格资格审定住院医师培训合格资格
27、组织对住院医师培训的质量评估组织对住院医师培训的质量评估 督促检查培训计划、培训考核执行情况督促检查培训计划、培训考核执行情况 各附属医院成立住院医师培训领各附属医院成立住院医师培训领导小组，院长担任组长。导小组，院长担任组长。办公室设在人力资源部，医务部、办公室设在人力资源部，医务部、教务科、科研科、研究生科共同教务科、科研科、研究生科共同管理管理 各专业住院医师培训工作实行科各专业住院医师培训工作实行科主任负责制，组成培训指导小组，主任负责制，组成培训指导小组，负责实施培训工作负责实施培训工作住院医师培训细则住院医师培训细则 1995年年 卫生部住院医师规范化培训大纲卫生部住院医师规范化培
28、训大纲 1999年年 中国医科大学住院医师规范化培训实施细则中国医科大学住院医师规范化培训实施细则 2004年年 结合专业研究生培养方案重新修订实施细则结合专业研究生培养方案重新修订实施细则 2006年年 卫生部专科医师培养标准细则卫生部专科医师培养标准细则 美国中华医学会美国中华医学会CMB课题课题 以内外科为试点探讨培训以内外科为试点探讨培训 方式改革方式改革目前住院医师管理办法目前住院医师管理办法 人事关系由中国医科大学人才交流中心代理，人事关系由中国医科大学人才交流中心代理，与学校签定工作协议，在附属医院接受培训与学校签定工作协议，在附属医院接受培训 医院负责提供工资、奖金、养老保险、医疗保医院负责提供工资、奖金、养老保险、医疗保险、生育保险、住房公积金险、生育保险、住房公积金 住院医师的所有待遇均由人力资源部直接发放，住院医师的所有待遇均由人力资源部直接发放，不占用科室奖金份额不占用科室奖金份额继续医学教育学习方式：开展继续医学教育项目举办学术会议学术讲座撰写综述
