1、病历书写与医疗纠纷的防范福建省人民医院 陈 静第一章 医疗纠纷的防范必要吗？一份来自中国医师协会的调研北京、四川、辽宁、广东、浙江 18场次座谈 623人参加 1956份调查表 114家医院（一）医疗纠纷成为困扰医师队伍的“顽症”对医师执业环境的影响最为突出的是医疗纠纷问题114家医院调查显示：近3年平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42起，打伤医生5人。单起最高赔付92万元，平均每起赔10.81万元。1998-2001年，北京71家二级以上医院发生影响医院诊疗秩序的事件1567起、医务人员被打事件502起（其中被打伤致残90人）中华医学会2000年对全国326家医院的调查显
2、示，发生医疗纠纷的医院占98%（二）医师法律意识不强不注意诊疗操作及病历书写规范忽视患者的权益说话随意、责任感不强 认为需参加医事法律法规培训的占61.91%，远高于需参加专业知识培训（32.89%）（三）医患关系已成紧张的态势医疗卫生改革步伐相对滞后医院补偿机制严重不足以药养医、医疗服务价格偏低医院不得已另辟途径、扩大收益医保政策以控制医疗费用为目的患者医疗行为的“趋高性”与医保范围发生矛盾个人自付比例偏高 矛盾集中反映在医疗这个“窗口”重视医疗安全管理，加强医疗纠纷的防范，已是当前医院工作的重中之重！第二章 医疗纠纷的相关法律问题医患法律关系的属性 医患法律关系是基于医患双方主体法律地位平
3、等基础上的民事法律关系。对医疗损害赔偿的请求，一般适用民法典的原则。一、医患纠纷的概念包含医疗纠纷和非医疗纠纷医疗纠纷：医患双方对诊疗后果及其原因产生分歧，当事人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政或法律调解与裁决方可了结的医患纠葛纠纷主体为医患双方、客体为生命权或健康权二、医疗纠纷的分类医疗过失纠纷非医疗过失纠纷（意外、并发症）过失：法学上指一种过错的形态（一为 故意、一为过失）医疗纠纷仅有过失过错一种形态过失的分类：过于自信、疏忽大意过失纠纷的分类：无后果、医疗事故三、医疗纠纷的类型医疗事故医疗机构有过错或不足但未构成医疗事故因其他社会矛盾转化而发生的医疗纠纷与医疗技术无直接关系的医疗纠纷
4、（人格尊重、知情同意，病历等医学文书表述上的缺陷）四、医患的权益和义务（一）医院的权益（一）医院的权益 1/2享有对疾病的紧急救护及康复医疗等权利享有业务教育、科研、培训权收取医疗费用权财产所有权、知识产权、债权、名誉权的不可侵犯对自己财产的占有权、使用权、处分权为保障公民身体健康有权采取一切合法手段保 护正常诊疗秩序 特殊情况下享有拒绝、否定医疗请求和 保护隐私权 当权益被侵时，有权诉讼法律维权 有权拒绝摊派和各种不当费用 支持医务人员维护自身权益的权利医院的权益医院的权益 2/2（二）医务人员的权益（二）医务人员的权益 人身权、健康权、名誉权（人格尊严权）履行医生执业权 1、诊断、处理疾病
5、权 2、特殊干涉权、医学研究权 3、了解病人病情及隐私权 4、获得劳动报酬权 5、拒绝及否定某些医疗请求权 6、意外、并发症的免责权 知识产权（三）医疗机构与医务人员的义务依法开业、执业履行医疗、履行合同的规定谨慎操作、提供安全医疗服务诚信告知紧急治疗注意(医疗风险)医疗转诊报告（四）患者的权益 生命健康权、隐私权、自主权 获得公正医疗保健权（其要求应与就诊医院 的等级相符）知情、同意权 获得抢救权 对疾病的保密权 受尊重权（人格权）、监督权 受损害后的赔偿权（五）患者的义务遵守法律法规和医院规章制度尊重医务人员人格与工作合作医疗接受医学检查签署同意书接受强制治疗交纳医疗费用五、医疗纠纷所涉及
6、的举证责任问题一、法律对举证责任的要求 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任（关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款）二、医疗机构的举证责任举证医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系（强调必然的因果关系而并不一定是直接的，可以是间接或连锁的）举证责任的倒置不能超出目前科学所能够达到的水平，即不能让医疗机构举证目前没有能力证实的事实和科学理论损害后果由患方举证：1、应为已发生的（推测的或可能发生的无效）2、后果明显三、无需举证的几种情形众所周知的事实自然规律及定理根据法律规定、已知事实、日常生活经验法则能推定出的另一
7、事实已为法院裁决所确认的事实已为有效公证文书所证明的事实已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实四、医疗机构如何举证提供病历和相关医疗材料提供相关法规、文献资料提交论证无医疗过错或与医疗行为无因果关系的材料在此基础上应撰写一份论证有关问题的综合报告五、举证不能医疗机构举证不能的几种情况病历被证明为伪造病历丢失病历内容有缺陷医疗行为确实存在问题六、举证不利的主要原因病历等医疗文书书写问题多告知及知情同意工作不到位。急诊急救工作中的环节疏漏七、医疗机构可能具有的证据病历剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料病历是最直接的证据 根据民事诉讼证据若干规定第77条的规定，国家机关、社会团体
8、依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。病历就是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律的规定制作的公文。根据中华人民共和国档案法和卫生部医药卫生档案管理暂行办法的规定，病历文件是国家当然的档案资料，因此其证明效力非常明显而容易确定。病历作为书证必须经过法庭质证。要提高病历的证明效力，达到证明医疗机构没有瑕疵的医疗行为的目的，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护，就必须强调病历的规范化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。病历书写和管理的规范化举证责任倒置的必然要求！第三章 医疗纠纷产生的原因一、医院的大环境存在问题依法管理的观念淡薄自我保
9、护意识低下服务意识、法律意识亟待加强缺乏有力的监控措施制度执行不严协调合作不力忽视人文建设二、医疗服务存在缺陷二、医疗服务存在缺陷 责任心不强（工作不认真，方法简单，主观臆断）基础不扎实，知识缺陷和老化，技术不过硬 不遵守法规、规范、规章制度和诊疗操作常规 观念落后，医患沟通不够 不负责任的议论、评论 漫不经心、过于自信、冷漠、简单、粗暴三、其他原因三、其他原因社会学成因社会学成因l 个人和社会对医疗期待的变化(期望过高、风险认识不足）l 法律、维权意识增强l 经济利益驱动l 科学知识普及的不平衡、信息资讯的发达l 新闻媒介的舆论导向、推波助澜l医疗工作所处的法律环境发生重大变化l 医疗工作长
10、期被认为“行善”、“行仁”忽视了医患关系的契约性和医疗行为的 社会 制约性 难以平等待人，反而忽视或可能损害患者的权利 四、医学科学技术迅速发展 新问题：诊断治疗手段的多种选择性、不同利弊的权衡、适应症禁忌症的掌握 新课题：如何提出临床医学建议、如何用较为通俗的语言、如何帮助作出选择第四章病历与举证一、病历中存在的问题（一）基础质量问题 1、影响真实性的问题捏造涂改（法律上视为无效），字迹潦草，签名难辨自相矛盾计算机打印病历出现拷贝错误医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录之间的矛盾；病程记录和辅检报告之间的矛盾代签、托签上级阅签不及时2、资料不完整的问题缺某项记录内容 书写者不符资质
11、缺某项记录 缺患者或谈话者签名 同意书漏项 写了记录放在抽屉里视同缺如完成各项记录不及时辅检报告单未归入病历中3、记录不规范的问题格式不规范内容不规范文字描述不准确错字、别字，标点一“，”到底不规范的缩写：慢扁、风心二窄、巧囊、前肥、双老白、中浆病记录内容超范围记流水帐乱抒发感情例：“与医务处联系，院外多科会诊。医务处答曰自行联系。想一个小小住院医生如何得以请动堂堂大专家？更何况同时联系几位乎？！呜呼，恐手术遥遥无期，惟病家命苦矣。小小寰球有几只苍蝇碰壁嗡嗡叫”（二）内涵质量问题：1、诊断问题诊断依据不充分，甚至误诊鉴别诊断不到位诊断缺漏或误放到既往史中缺必要的辅检。对辅检回报缺乏分析 2、治
12、疗问题目的性不明确（用药指征不确定）滥用药（用药原则不明了）忽略并发病的治疗及辅助治疗（如昏迷病人的热卡补充）（三）其他缺陷：手术前一天或术后前三天无手术者查房记录医嘱发“病危通知”的（或CCU、ICU病人）却未按规定记病程（随时记）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况术后未记病理回报辅检异常的未给予复查，出院时也未交代出院前一天无病人情况记录患方拒检、拒治的情况无记录风险交代不细二、病历中医嘱单存在的问题下级代上级签名内容不规范，有非医嘱的内容抢救补医嘱超过6小时医嘱和病程记录不一致医嘱的处理不及时造成记录上有时间“空白”医嘱和收费清单不符三、医疗记录应注意的问题病历书写的及时和规范病历防
13、盗、保全有关尸检 问题医疗机构首先应说明尸检 的重要性和对保证准确鉴定的意图（基于举证责任倒置，提出尸检 建议是医方的义务）无论是否同意尸检 均要其家属签字不同意签字：医院作工作记录，注意第三方证人问题 勿忽略过敏史注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代过的病情相关事项均需记录在案拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载抢救记录最好能记录在场的患方人员及其对抢救的意见先写病历后嘱检门诊病人如三次不能确诊的应提请会诊或收 住院。请示经过及上级意见应记录诊断证明应复写记录在门诊病历上记录勿混淆左、右（可加注L、R）医护记录要一致，如死亡时间病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字并附在
14、医嘱单背面门诊病历应将药名具体、规范（不简写），剂量及用法应注明门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注意事项 存在问题的病历作为书证时，等同于把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了院方确实存在问题，陷自己于十分被动的境地！病历涉及我方的举证责任诊疗记录书写不全是造成医院举证困难的突出问题详尽而及时的记录是自我保护切勿掉以轻心！第五章告知与知情同意一、为什么要履行知情同意？（一）医患关系的三种模式主动被动型：为病人做什么指导合作型：告诉病人做什么共同参与型：和病人一起做什么生物心理社会医学模式下的新型医患关系（二）
15、知情同意的相关要求医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询病历书写基本规范（试行）第10条：对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书道德性自主性公益性不确定性专门性信赖性、复杂性、排他性 认定医疗过失时必须考虑医疗行为的特殊性！医疗行为的特殊性（三）医疗行为的道德性涉及告知 道德性：指救死扶伤、治病救人的特性。医师的医疗行为必须受到医疗 道德或 医学伦理的规范 医疗道德规范成为医生所承担的法定义务诊疗义务转诊义务说明义务 知
16、情同意权是患者维护其自身健康权益的基本权利之一。尊重患者的知情同意权不仅仅是对患者合法权益的保护，更重要的是可以减少医务人员的执业风险，避免不必要的法律纠纷。知情同意与权利让渡权利让渡：基于医患的相互信任，基于一个特定时期社会普遍的信任氛围现在的社会大氛围对互相尊重的要求越来越高个人独立性越来越强彼此依赖性越来越低彼此的信赖度下降对自身权利越发重视l传统的医学家长主义在新的历史时期弊大于利 医患关系正在由传统的完全基于信任向依靠法律和有关规定来调整的新型关系转变医师有告知的义务患者有知情决定的权利正确认识“知情同意”与医师的“医疗干预特权”二、患者有权知情什么？1、有权了解医务人员的身份和执业
17、状况2、医疗机构为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗必须征得患者同意并签字3、有一定危险性、可能产生不良后果的诊断治疗活动，应充分告知，并征得患者同意并签字4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗应充分告知并征得患者同意5、构成对肉体侵袭性伤害或须要患者承担痛苦的治疗方法、检查等，应充分告知，并征得患者的同意6、使用毒副作用较大的药物，应征得患者的同意7、需要患者暴露隐私部位的，应充分征得患者的同意三、特殊检查和特殊治疗的定义有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查
18、、治疗四、如何告知？说明程序告知风险说明好处介绍其他可供选择的办法回答问题禁止使用开脱责任的语言的程序医疗中的事先告知1/2病人入院时的告知治疗过程中的告知常规告知病情变化时的及时告知输血前的告知创伤性诊疗措施的前后告知（手术前后、麻醉前后、特殊检查治疗）改变治疗方案时的告知（含手术方案）对无行为能力人的特别告知医疗中的事先告知2/2“三无”或昏迷病人的诊疗如何告知相关政策（如医保）的告知其他临床、医技科的告知五、知情同意书的签署患者本人签署不具备完全民事行为能力者，由其法定代理人签署因病无法签署时，由其近亲属代（无近亲属的由其关系人签）保护性医疗制度与授权委托由本人签署这是我国医事法律制度中
19、在确定患者的权利方面摆脱传统文化中家庭主义的观念、转而体现现代法治社会个人主义的理念。反映了“任何人不得处分他人之权利”的民法的基本规则几个概念无民事行为能力人不满10周岁不能辨认自己行为的精神病人昏迷的病人（暂时）限制民事行为能力人10-18周岁不能完全辨认自己行为的精神病人痴呆症病人法定代理人：无（限制）民事行为能力人的监护人是其法定代理人监护人：未成年人父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、关系密切的其他亲属朋友 精神病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属近亲属：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女六、常用的知情同意文书 1/2入院须知病人守则手术同意书麻醉同意书有创检查（治疗）知情同
20、意书化疗（放疗）知情同意书口腔科治疗知情同意书常用的知情同意文书 2/2拒绝检查治疗知情同意书自动出院知情同意书入住ICU知情同意书出院通知书死亡通知书尸检知情同意书患者知情同意授权委托书第五章医疗纠纷的防范依法治院树立全员质量意识医疗风险的管理（医疗安全和医疗质量管理）提高人员素质重视医院文化和人文建设完善服务设施和服务环境后勤保障到位合理收费自身安全保护（注意留证）医疗风险管理医疗风险的定义：遭受损失的可能性医疗风险管理理念的核心：确认发生的事实，发现体制上的缺陷和漏洞并投入力量解决问题，制定并坚持有意义的规范和标准，保证今后的医疗质量和医疗安全。而不在于谴责某个人或追究当事人的过失和责任
21、设立医疗风险管理委员会和办公室医疗安全管理何谓医疗安全？医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程（包括检查、诊断、治疗、康复等），凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。医疗安全是医疗质量的前提和最基本的要求何谓医疗质量传统的：指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度、执行操作规程和技术规范、实施有效评价和控制所达到的医疗技术效果现代的：涉及工作效率、费用控制、服务态度、对病人个人需要的及时反应、对病人价值观的尊重、服务的可及性等，是医院人员素质、技术及管理水平、设施环境的综合体现 医疗安全和医疗质量不仅是业务、工作概念，还是依法行医、依法行政
22、的卫生法制概念。因此必须加以重视和强化！医疗风险管理的主要内容 1/2正视执业要求，尊重患者权益（加强医疗活动中的事先告知工作），建立良好的医患沟通完善规章制度并督促执行，强化法律意识 1、新技术新项目及手术准入制度2、知情同意制度3、病历质控和管理制度（环节质量、终末质量）4、科室质量考核和个人积分管理制度加强病历质量管理，从法律角度认识病历重要性医疗风险管理的主要内容 2/2加强医疗上的几个重点防范（科室、对象、项目）证据保全意识恪守职业道德、严格执行执业规范不断提高业务技术水平加强自身道德、人文素养注意语言的表达和语气，不随便允诺完善医疗设备，保持在良好的备用状态病历质控的方法建立三级质
23、控网络，全员重视，人人有责质控科、医务科检查环节质量病案室、医疗质量专家督导组、病案管理委员会、医务科检查终末质量实施奖惩，与“医疗安全个人积分”挂钩，与经济、评优、晋升挂钩第六章几个案例案例一术后左眼复发结膜囊肿行手术摘除提上睑肌断裂左上睑下垂 涉及手术的知情同意问题：明确告知患者手术的真实情况是医院的法定义务。患者对手术的同意和对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上，否则不能视为真正意义上的同意。医院承担民事侵权责任！案例二左股骨中段骨折行髓内针内固定术，取钉后两个月因不慎摔倒，X线片示左股骨上1/3陈旧性骨折，诊断为骨不连，再行手术 因医院不能提供取钉手术病历及原始X线片而
24、败诉案例三32岁女性患者因下腹疼痛4天被收住外科行剖腹探查，予双附件切除 案例四骨钢板断裂，中院法医鉴定钢板质量不合格不能作为依据。病人未遵医嘱行康复活动及定期复查，且在骨痂未完全愈合的情况下因天热而自行拆除外夹板，应负主要责任；医方医嘱过简，未尽到告知责任，负次要责任案例五注射安定，病历记载执行时间与实际不符案例六有创治疗（心包穿刺）未每次履行知情同意案例七肺心病并发心衰，拒绝抢救，有记录（签字）第七章几个常遇到的问题如何认识患者的拒绝治疗权？怎样的误诊要负法律责任？抢走的病历能做证据吗？患者住院谁负监护责任？一、如何认识患者的拒绝治疗权？拒绝权涉及很多的法律、道德、伦理和社会问题医疗活动中
25、，医务人员是告知的主体，患者是拒绝的主体，二者是对立统一的。告知是行使拒绝权的前提和基础，不因拒绝权而中断或免除患者对同意或拒绝的项目有签字确认的义务，并对因拒绝带来的结果负责拒绝权应符合几种限定：行使拒绝权与知情同意权的主体应一致抢救是医者的义务，不受患方同意或拒绝的限制非完全民事行为能力人的拒绝权受限制涉及法律问题的不得拒绝治疗：1、吸毒 2、某些烈性传染病或性病患者或携带者 3、未成年人的某些情形，其监护人不得拒绝二、怎样的误诊要负法律责任？误诊原因复杂，难以杜绝对国内1990-1999年的200种医学期刊检索，在15500册77.5万篇文献中，误诊文献7万多篇，误诊病例15.3万份，总
26、体误诊率为27.89%误诊率并不因诊断手段更新而减少误诊情形一：疾病发展的过程或结果客观资料不全或症状不典型，医生经过积极会诊、观察、尝试性治疗，仍无法准确认定疾病性质对急危患者的接诊受病情、医院医疗条件等因素的制约未造成对患者的人身损害误诊情形二：医生的过于自信（主观臆断）、疏忽大意（不认真）过于依赖仪器设备（14.7%）对既往专家诊断的盲从医生的诊断思维偏差（75%）：1、对疾病的认知不足 2、拘泥于现象而体格检查不细 3、分科过细阻碍思维基本功不够扎实三、抢走的病历能做证据吗？证据材料成为证据必须具备真实性、合法性、关联性三个要件，同时具备，缺一不可住院病历的法定保管者为医疗机构。患方抢（偷）走的病历无真实性和合法性四、患者住院谁负监护责任？监护保护被监护人的人身、财产及其他合法权益监护是法定责任，不可轻易推卸或随意解除医疗活动涉及监护内容但囊括不了对患者实行全方位监护的功能监护责任自然转移的说法于法无据。但医疗机构应履行注意义务
