1、胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡Gastroduodenal ulcer2/120概述概述 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)：胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，统称消化性溃疡统称消化性溃疡(peptic ulcer)。多发男性青壮年多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡胃溃疡5%癌变癌变1/13/202334/120病因、病理病因、病理病因病因:胃酸胃酸“自家消化自家消化”。无胃酸就无溃疡。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受
2、损:非甾体类抗炎药、酒精等。非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“溃疡素质溃疡素质”:“多愁善感多愁善感”者、精神紧张、者、精神紧张、0型血。型血。病理病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径直径2cm，深达肌层。深达肌层。并发并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。1/13/20235胃小弯侧中部可见两处不规胃小弯侧中部可见两处不规则溃疡则溃疡,溃疡边缘整齐溃疡边缘整齐,黏膜黏膜平坦平坦1/13/20236十二指肠降部黏膜明显充血水十二指肠降部黏膜明显充血水肿
3、肿,其上见二处活动期溃疡其上见二处活动期溃疡7/120胃角部溃疡胃角部溃疡8/120临床表现临床表现慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡十二指肠溃疡:餐后餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡胃溃疡:节律性不如节律性不如十二指肠溃疡十二指肠溃疡.餐后餐后1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿
4、孔抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难1/13/20239 辅助辅助检检查 纤维胃镜检查纤维胃镜检查 X线钡餐线钡餐 胃酸测定胃酸测定 10/120处理原则处理原则消除病因，解除症状，避免复发和并发症消除病因，解除症状，避免复发和并发症非手术治疗：非手术治疗：1、一般治疗：生活规律、劳逸结合、一般治疗：生活规律、劳逸结合2、药物治疗：根除、药物治疗：根除HP药等药等11/120手术治疗适应证手术治疗适应证 内科治疗无效内科治疗无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性
5、幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变巨大溃疡巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡穿透性溃疡复合溃疡复合溃疡球后溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。12/120胃大部切除术胃大部切除术 切除范围切除范围:胃的远侧的胃的远侧的2/33/4。病灶本身可旷置。病灶本身可旷置。13/120外科治疗溃疡病的理论根据和地位外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返
6、流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消，消除了神经性胃酸分泌。除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。分泌，从而减少体液性胃酸分泌。14/120毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式1881年。年。多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。15/120毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 胃空肠吻合术胃空肠吻合术仅用于仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；瘢痕性幽门梗阻、
7、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。迷切辅助；无胃大部切除的条件。16/120毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 1885年。年。优点优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。除较多。溃疡复发的机会较少。适用适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。较多，引起并发症的可能性较多。17/120Moynihan18/120胃迷走神经切断术胃迷走
8、神经切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)19/120三、护理三、护理（一）护理评估 请以入院后评估为例，回答下列问题。1.健康史：搜集哪些资料？2.身体状况：检查哪些内容？3.心理社会状况：评估哪些情况？请你换位思考。（二）护理诊断/问题分析搜集到的资料，找出现存的和可能存在的护理诊断，有什么潜在并发症？（三）护理措施1.手术前护理2.手术后护理（四）健康教育2
9、0/1201.1.健康史健康史（1）有无胃十二指肠溃疡病史；（2）有无上消化道出血或者黑便情况；（3）近期有无胃十二指肠溃疡发作，是否出现疼痛规律改变；（4）最近检查的结果怎样；（5）做过何种治疗，效果如何；（6）目前最主要的痛苦是什么；对医疗和护理有什么期待；（7）家族中有无胃肠肿瘤病史21/1202.2.身体状况身体状况（1）急性穿孔者：检查腹膜炎的严重程度（腹肌紧张、压痛、反跳痛、血象），观察以及有无体液失衡、失液性休克；（2）急性大出血者：观察出血的严重程度（面色、血压、脉搏、大便颜色、血象），以及有无失血性休克；（3）瘢痕性幽门梗阻者：观察梗阻的程度（呕吐、胃型和蠕动波）以及有无营养
10、、水电解质和酸碱平衡失调；（4）怀疑癌变者：有无消瘦、贫血、淋巴结肿大等表现。22/120护理诊断护理诊断1.焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前；2.疼痛：3.潜在并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合征、出血、感染等；4.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。23/120护理措施护理措施1、缓解疼痛、缓解疼痛心理护理：理解关心，解答疑问心理护理：理解关心，解答疑问用药护理：按时应用解痉抗酸药用药护理：按时应用解痉抗酸药饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌油炸等刺激性食品油炸等刺激性食品24/120护理措施护理措施预防并发症、促进康复预防并发症、促进康复1、
11、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等倾倒综合征等2、吻合口溃疡：多术后、吻合口溃疡：多术后2年内，系溃疡年内，系溃疡病变重现，失去原有节律性，极易发生消病变重现，失去原有节律性，极易发生消化道出血、穿孔化道出血、穿孔25/120残胃癌残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌残胃发生的原发癌称残胃癌 1、多发在术后、多发在术后2025年年 2、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。有
12、关。3、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊4、治疗主要采用手术治疗，但手术切除、治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。率甚低。26/120（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔临床要点 常见的严重并发症。有溃疡病史，90%穿孔前症状加重。思考：穿孔后给机体带来什么影响？局部、全身？（1）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克；（2）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规、X线透视、超声、腹穿结果如何？思考：如何治疗？27/12
13、0急性胃穿孔的治疗原则急性胃穿孔的治疗原则（1）非手术治:思考:用于哪些人？什么措施呢？适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手术治疗。（2）手术治疗：思考:适用于哪些人？适用于非手术治疗6-8小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。思考：采用的术式？穿孔修补术:即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中2/3病人需要二次手术.彻底性手术：胃大部切除术、迷走神经切断术+胃窦部引流术、缝合穿孔后+迷走神经切断+空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。28/120（二）胃十二指肠溃疡急性大出血（二）胃十二指肠溃疡急性大出血临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小
14、弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致。思考：出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？（1）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至昏厥或休克，（2）体征：从表情、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规结果如何？思考：如何治疗？29/120溃疡病大出血的治疗原则溃疡病大出血的治疗原则（1）非手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于绝大多数病人。措施：镇静、卧床；输液、输血、止血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（4oC100ml，内加去甲肾上腺素8mg，夹闭胃管30分钟）；直视下止血，如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂
15、的功能。（2）手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于出血快伴休克，或6-8小时内输血超过800ml方能维持血压；年龄在60岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术、胃空肠吻合+迷走神经切断术。30/120（四）胃溃疡恶变（四）胃溃疡恶变思考：怎么知道溃疡病癌变了？癌变征象：1)胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效；2)体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便；3)大便隐血（+）；4)X线钡餐检查溃疡直径大于1cm，周围胃壁僵硬；4)胃镜及活检可证实诊断。思考：如何治疗？处理原则：早期
16、行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法31/120（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期的溃疡病史。幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？（1）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。（2）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。（3）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或难以通过幽门（正常4小时排空）。思考：如何治疗？32/120幽门性幽门梗阻的治疗原则幽门性幽门梗阻的治疗原则器质性梗阻，除手术之外别无选择！经充分的手术前准
17、备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？1.纠正水电解质和酸碱平衡;2.改善营养状况;3.插胃管和洗胃.33/120病例病例男，男，35岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4小时。病史小时。病史:4小时前，小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返本院就诊，近年来反复发生剑
18、突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查酸嗳气。检查:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa，发育发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊
19、断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。1/13/202334岁月是一趟单程车岁月是一趟单程车乘时间来得乘时间来得及，作好准及，作好准备，当机会备，当机会来临时，你来临时，你便会一把抓便会一把抓住。住。35/120溃疡外科治疗的并发症溃疡外科治疗的并发症术后胃出血术后胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻术后梗阻晚期晚期:倾倒综合症倾倒综合症:早期、晚期早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌营养并发症、残胃癌
20、36/1201.术后胃出血术后胃出血术后术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。胃镜
21、或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。37/1202.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约1015。原因原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现表现:术后术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。征。腹穿抽出胆汁样液体。预防预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡
22、病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏氧化锌软膏)。肠内外营。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。38/120十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内外引流 1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负腹腔双腔引流管负压吸引压吸引3
23、.鼻胃减压管放于十鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养出袢内供给营养5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养 39/1203.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘术后术后57天天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。引流胃肠减压支持
24、。若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。40/1204.残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟原因原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。与变态反应有关。表现表现:术后术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药胃动力药:吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。41/1205.术后梗阻术
25、后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。线造影剂完全留在胃内。处理处理:先非手术治疗先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。禁食，胃肠减压，输液。经经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。42/120输入段梗阻输入段梗阻急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后，结肠前输入段
26、对胃小弯。式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄绞窄。表现表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。呕吐后症状不缓解。应紧急手术。应紧急手术。43/120急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。的孔隙，形成
27、内疝，属闭袢性肠梗阻。44/120输入段梗阻输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后式术后原因原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现表现:进食后进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为为“输入段综合征输入段综合征”。处理处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠胃空肠Roux
28、-en-Y吻合吻合。45/120慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻46/120输入段梗阻的几种原因输入段梗阻的几种原因 单纯性梗阻单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口处形成锐角。处形成锐角。B.输入襻过长时，食物进入输入输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。襻后不易排出，发生滞留。绞窄性梗阻绞窄性梗阻:C.输入襻过短，空肠系膜牵拉过紧输入襻过短，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。压迫输入空肠襻。D.逆蠕动吻合后输入襻可进逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝。48/120输出段梗阻输出段梗阻
29、 毕罗毕罗式术后式术后原因原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现表现:呕吐食物和胆汁。呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。非手术无效应手术。49/1206.倾倒综合症倾倒综合症dumping syndrome 早期倾倒综合症早期倾倒综合症:原因原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、
30、蠕动转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续面色苍
31、白或潮红，持续6090分钟自行缓解。分钟自行缓解。防治防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮分钟。饮食调节无效，用生长抑素。食调节无效，用生长抑素。1年后毕年后毕或或Roux-en-Y。50/120晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后术后半年左右，餐后24小时发作。小时发作。原因原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称
32、低血糖综胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。合症。表现表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射皮下注射q8h，改善症状。改善症状。51/120早期与晚期倾倒症之鉴别早期与晚期倾倒症之鉴别 早期倾倒症早期倾倒症晚期倾倒症晚期倾倒症发病
33、率发病率12125.25.2发作时间发作时间术后不久术后不久术后半年左右术后半年左右与饮食的关系与饮食的关系食后立即发生食后立即发生食后食后2 23 3小时发作小时发作病发时间病发时间30304545分钟分钟30304040分钟分钟病程长短病程长短持续不定持续不定通常通常2 25 5年消失年消失主要症状主要症状上腹胀闷上腹胀闷,出汗出汗,发热发热,心跳心跳 头晕头晕,上腹空虚感上腹空虚感,恶心恶心 诱发原因诱发原因过量食物过量食物糖类食物糖类食物缓解方法缓解方法平卧休息平卧休息进食特别是糖进食特别是糖加重素因加重素因更多的食物更多的食物运动运动发病原理发病原理机械性牵引刺激机械性牵引刺激低血糖
34、低血糖胃十二指肠溃疡的胃十二指肠溃疡的并发症并发症 53/120一一.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁溃疡病史溃疡病史化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性突发性、剧烈性、持续性、转移性腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、失、80%膈下游离气体影膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别与急性胰腺炎、胆
35、囊炎、阑尾炎鉴别 55/120病因病理病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。穿孔部位穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁幽门附近的胃或十二指肠前壁(90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃在胃小弯，小弯，40%在胃窦在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出现剧烈腹痛、腹腔渗液。现剧烈腹痛、腹
36、腔渗液。68小时后，转为小时后，转为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。56/120临床表现临床表现 70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。动或过度疲劳等诱因。腹痛腹痛休克休克恶心、呕吐恶心、呕吐腹部触痛腹部触痛腹肌紧张腹肌紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体X线线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。病人膈下可见半月形的游离气体影。其他其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。毫升时，移浊阳性。
37、突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿
38、孔早期触痛可能局限于上腹部或穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。57/120气腹征气腹征右侧
39、膈下游离气体，右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方线条影为膈肌，下方为肝脏影。方为肝脏影。注意与左膈对比。注意与左膈对比。58/120诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实线证实腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓液，诊断更肯定。
40、液，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎急性阑尾炎急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期
41、腹膜刺激征不明显。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声超声8585以上可发现胰腺肿大增厚。以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。肿大或胆囊内有结石。59/120治疗治疗 非手术非手术:适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无
42、出血、幽梗、般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。小时无效应手术。手术手术:单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术:穿孔时间在穿孔时间在8h以上以上，感染严重，不，感染严重，不能耐受彻底手术。能耐受彻底手术。胃大部切除术胃大部切除术:穿孔时间在穿孔时间在8h以内以内，腹腔污染较轻，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除，一般情
43、况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。选迷切。61/120病例思考病例思考患者男性，患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有次，近日来经常有“心窝痛心窝痛”。体检。体检:急性痛苦病容
44、，急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升天体温升高，呈弛张热型，持续高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。
45、里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？术前诊断？什么术式？术后问题及处理？62/120二二.胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉与与HP关系密切关系密切失血速度失血速度1ml/min大呕血或柏油样便大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉结扎上下缘动脉 63/120病因病理、临床表现病因病
46、理、临床表现病因病理病因病理溃疡侵蚀基底血管。溃疡侵蚀基底血管。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。柏油样便与呕血柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克休克:失血失血800毫升以上，可出现明显休克现象。毫升以上，可出现明显休克现象。贫血贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。可同时伴有溃疡穿孔。64/
47、120诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别胃癌出血相鉴别(表表)。表表 各种上消化道出血的鉴别各种上消化道出血的鉴别 出血原因出血原因 临临 床床 症症 状状特特 殊殊 检检 查查出出 血血 特特 点点胃十二指胃十二指肠出血肠出血有慢性溃疡史，近期可有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛有加重；
48、溃疡处压痛（）（）胃镜检查，可发胃镜检查，可发现溃疡及出血灶现溃疡及出血灶多有黑便为主，胃液内多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者混有小血块、呕鲜血者少，多少量或中量出血少，多少量或中量出血门静脉高门静脉高压、食管压、食管或胃底静或胃底静脉破裂出脉破裂出血血有血吸虫病或接触史、有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血全血、尤其是血小板及白细胞计小板及白细胞计数减少，钡餐检数减少，钡餐检查可见食管胃底查可见食管胃底静脉曲张静脉曲张多以呕血为主，往往量多以呕血为主，往往量大，为新鲜
49、全血或血块，大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后便血多在呕血之后胃癌出血胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触刺痛，少数上腹部可触及肿块及肿块钡餐检查或胃镜钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌检查可发现胃癌呕血多为黑褐或黑红胃呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血液，多为小量出血胆道出血胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期虫史，寒战发热：周期性出血性出血,出血时可伴胆绞出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，黑便为主，呕血不
50、多，或无或无肝脏常有肿大，肝脏常有肿大，胆囊可能触得，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；右上腹常有压痛；B B型超声示胆囊型超声示胆囊肿大；出血期十肿大；出血期十二指肠镜检查可二指肠镜检查可能有阳性发现能有阳性发现多为黑便为主，呕血亦多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特多能自止，有周期性特点，一个周期约点，一个周期约10 10 2020天。天。66/120治疗治疗 非手术治疗非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失，失血血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全血，保持血
