1、糖糖 尿尿 病病Diabetes Mellitus沈兴平沈兴平中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学调查结果中国糖尿病流行病学调查结果(患病率患病率)患病率（患病率（%）20022002年中国糖尿病流行情况年中国糖尿病流行情况2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告中国不同地区中国不同地区1818岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率患病率（患病率（%）20072007年糖尿病流行情况年糖尿病流行情况 糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.67.4http:/www.idf.org/home/index.
2、cfm?node=37 截至截至20072007年，年，215215个国家或地区共约有个国家或地区共约有2 2亿亿4 4千千6 6百万糖尿病患者百万糖尿病患者糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病糖尿病(DM)(DM)是胰岛素是胰岛素(Ins)(Ins)分泌的缺分泌的缺陷陷或或和和InsIns作用障碍作用障碍，导致的一组以慢，导致的一组以慢性血浆葡萄糖（简称血糖）水平增高为特性血浆葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的征的代谢性疾病群。代谢性疾病群。慢性高血糖可导致多种组织，特慢性高血糖可导致多种组织，特是眼、肾脏、神经、心血管的长期损是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭伤、功能缺陷和衰竭
3、 显著高血糖的症状有多尿、烦渴、显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻多食及体重减轻 多基因遗传多基因遗传与与环境因素环境因素相互作用的常相互作用的常见的慢性代谢病见的慢性代谢病 InsIns绝对或相对不足，绝对或相对不足，或或靶细胞对靶细胞对InsIns敏感性降低敏感性降低(受体或受体后缺陷受体或受体后缺陷)糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱共同标志共同标志-高血糖高血糖严重并发症：严重并发症：致死、致残的主要原因致死、致残的主要原因 -慢性并发症：慢性并发症：心、脑、大血管、心、脑、大血管、肾、视网膜、神经病变肾、视网膜、
4、神经病变 -急性并发症：酮症酸中毒、非酮急性并发症：酮症酸中毒、非酮 症高渗综合征、乳酸性酸中毒症高渗综合征、乳酸性酸中毒糖尿病病因不详糖尿病病因不详 DM是是复合病因复合病因的综合征的综合征 发病与遗传、自身免疫及环境因素有关发病与遗传、自身免疫及环境因素有关糖糖 尿尿 病病 分分 型型Etiologic Classification of Diabetes Mellitus1.Type 1 diabetes(T1DM)Immune mediated Idiopathic2.Type 2 diabetes(T2DM)3.Other specific types4.Gestational di
5、abetes mellitusT1DM 由于由于-细胞的破坏，导致胰岛素分泌量的细胞的破坏，导致胰岛素分泌量的 绝对不足绝对不足 自身免疫介导的糖尿病自身免疫介导的糖尿病 85-90%85-90%的病人血中可查出一种或多种针的病人血中可查出一种或多种针 对对-C-C的抗体的抗体 T1DM 起病可急可缓起病可急可缓 发病多在儿童及青少年期，发病多在儿童及青少年期，但任何年龄均可发病但任何年龄均可发病 大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的5%-10%5%-10%成人隐匿自身免疫糖尿病成人隐匿自身免疫糖尿病(LADA)属自身免疫性属自身免疫性1 1型型DMDM 起病年龄起病年龄1515岁以上，发病岁
6、以上，发病6 6个月内无酮症个月内无酮症 发生发生 发病时非肥胖发病时非肥胖 胰岛胰岛B B细胞自身抗体细胞自身抗体(GAD(GAD抗体，抗体，ICAICA和和/或或 IAA)IAA)阳性阳性 多具有多具有1 1型型DMDM感基因感基因 T2DM Type 2 Diabetes may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance80%of patients are o
7、vereating T2DM有很强的遗传倾向性，涉及多种基有很强的遗传倾向性，涉及多种基 因，具有异质性因，具有异质性 可能包括多种不同的病因可能包括多种不同的病因 大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的90-95%90-95%T2DM Other Specific Types Of DM Result from specific genetic syndromes,surgery,drugs,malnutrition,infection,other illnesses.Account for 1%2%of all diagnosed DM Other Specific Types of DM
8、A.Genetic defects of -cell functionMODY线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病 发生在青少年的成人型糖尿病发生在青少年的成人型糖尿病 （MODY）单基因突变致胰岛单基因突变致胰岛B B细胞功能遗传缺陷引起的细胞功能遗传缺陷引起的DMDM 具有具有2 2型型DMDM表现，有三代或以上家族发病史，发表现，有三代或以上家族发病史，发 病年龄一般在病年龄一般在2525岁以前，呈常染色体显性遗传和无酮岁以前，呈常染色体显性遗传和无酮 症倾向的共同特点症倾向的共同特点 MODYMODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定的病因有遗传异质性，到目前为止已定 位位6 6种
9、突变基因种突变基因 线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病线粒体线粒体DNA3243A-GDNA3243A-G突变突变母系遗传母系遗传发病早，自身抗体阴性发病早，自身抗体阴性常伴神经性耳或神经肌肉表现常伴神经性耳或神经肌肉表现 B.Genetic defects in insulin actionC.Disease of the exocrine pancreasD.EndocrinopathiesOther specific types of DMOther specific types of DME.Drug-or chemical-mediated DMF.InfectionsG.Un
10、common forms of immune-mediated diabetesH.Other genetic syndromes sometimes associated with DM Gestational Diabetes Mellitus(GDM)Develops in 2 to 5%of all pregnancies Disappears when a pregnancy is over Any degree of glucose intolerance with onset of first recognition during pregnency 分娩分娩6 6周后应再次进行
11、检查，以确定其分型周后应再次进行检查，以确定其分型 (DM,IFT,IGT,Normal)GDM的筛查和诊断标准的筛查和诊断标准 24-2824-28周孕妇需进行周孕妇需进行50g50g葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验,1 1小时血糖小时血糖7.8mmoL/L7.8mmoL/L者应进行者应进行100g100g葡萄葡萄 糖诊断试验。糖诊断试验。在在100g100g葡萄糖诊断试验中葡萄糖诊断试验中,4,4次血糖测定值次血糖测定值 只要有任意只要有任意2 2个或个或2 2个以上个以上以上标准即可以上标准即可 诊断。诊断。对于年龄对于年龄2525岁岁,体重正常体重正常,无糖尿病家无糖尿病家 族史或糖尿病高
12、危群体中的孕妇族史或糖尿病高危群体中的孕妇,无须无须 常规筛查常规筛查,对于年龄对于年龄2525岁或虽岁或虽2525岁岁 但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高 危种群的孕妇危种群的孕妇,必须在怀孕必须在怀孕24-2824-28周进周进 行筛查。行筛查。糖尿病临床阶段 无论何种病因类型，在糖尿病自然病程中患者的无论何种病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖正常糖耐量阶段正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段高血糖阶段IGTIGT及及(或或)IFG)IFG；糖尿病。；糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制
13、而糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而 需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的 血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于 某一阶段。某一阶段。T1DM的病理生理的病理生理 遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 免疫因素免疫因素T1DM的病理生理的病理生理 发病初期：发病初期：胰岛中有大量单核细胞浸润胰岛中有大量单核细胞浸润 -“-“胰岛胰岛 炎炎”。临床诊断时：临床诊断时：胰腺内仅有少数胰岛尚留有胰腺内仅有少数胰岛尚留有“胰岛炎胰岛炎”的改变，大多数胰岛呈现出的改变，大多数胰岛呈现出“假性萎缩假性
14、萎缩”。T1DM的病理生理的病理生理 推测：推测：当临床上出现当临床上出现1 1型糖尿病的典型表现时，免型糖尿病的典型表现时，免疫攻击反应在完全破坏疫攻击反应在完全破坏细胞后已经平息。细胞后已经平息。当受破坏的当受破坏的细胞数量达到一定程度，残细胞数量达到一定程度，残存的存的细胞再也不能分泌出足够的胰岛素以维细胞再也不能分泌出足够的胰岛素以维持代谢平衡时，病人即出现持代谢平衡时，病人即出现1 1型糖尿病的临床症型糖尿病的临床症状。状。T1DM的病理生理的病理生理 导致导致T1DMT1DM发生的自身免疫反应与病人的发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关。当具有易感基基因易感性及环境因
15、素有关。当具有易感基因的个体（如因的个体（如HLADQB1 HLADQB1*03020302，DQB1DQB1*0201 0201）在受到某种病毒感染或某些在受到某种病毒感染或某些细胞毒性物质细胞毒性物质的破坏后，即使仅有少部分的的破坏后，即使仅有少部分的细胞受到轻细胞受到轻微损伤，仍可由此而激发针对自身微损伤，仍可由此而激发针对自身细胞的细胞的免疫攻击反应。免疫攻击反应。致致DMDM多肽暴露于免疫系统多肽暴露于免疫系统 CD4CD4+TC TC 活化活化细胞毒性细胞毒性TCTC以及巨噬细胞活化以及巨噬细胞活化 胰岛胰岛-C-C破坏破坏血中出现多种针对血中出现多种针对 -C-C标志物的抗体标志
16、物的抗体(ICAs,IAAs,GAD,IA-2)白介素白介素-2-2，干扰素，干扰素-NO,NO,氧自由基氧自由基,破坏性细胞因子等破坏性细胞因子等时间时间糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病前期前期基因型易感性基因型易感性胰岛炎胰岛炎 B细胞损伤岛炎细胞损伤岛炎B细胞损伤细胞损伤遗传易感性遗传易感性启动启动.加速加速调节调节100%2 2型糖尿病型糖尿病（T2DM）的自然病程的自然病程0304560遗传因素遗传因素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内发育迟缓宫内发育迟缓正常正常IGT未诊断的糖尿病未诊断的糖尿病T2DMT2DM30305050 的患者在的患者在诊断时已出现晚期糖诊
17、断时已出现晚期糖尿病并发症尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素T2DM发病模式图发病模式图年龄年龄诊断诊断 遗传因素遗传因素l6060的患者有家族史的患者有家族史l患者的患者的1 1级亲属发生级亲属发生DMDM的危险是普通人群的的危险是普通人群的3-43-4倍倍l单卵双生子发病一致性高达单卵双生子发病一致性高达9090糖尿病的基因糖尿病的基因未知的未知的2 2型糖尿病基因型糖尿病基因(70%)70%)未知的未知的1 1型糖尿病型糖尿病基因基因(15%)15%)未知的未知的 LADALADA基因基因(10%
18、)10%)MODY(MODY(4%)4%)胰岛素受体基因胰岛素受体基因(1%)(1%)MIDD(1%)MIDD(1%)WolframWolfram(1%)(1%)T2DM的致病基因分类的致病基因分类抵抗胰岛素抵抗胰岛素胰岛素缺陷胰岛素缺陷肥胖肥胖宫内生长迟缓宫内生长迟缓胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫内生长迟缓T2DMT2DMT2DMT2DM的单基因亚组的单基因亚组T2DMT2DM的寡的寡/多基因亚组多基因亚组 环境因素环境因素l肥胖肥胖l热量摄入过多热量摄入过多l体力活动不足体力活动不足l吸烟吸烟l衰老衰老l胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和-细胞功能减退：细胞功能减
19、退：T2DMT2DM的发病机制的发病机制 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退机体对胰岛素的反应减退)T2DM2DM(高血糖高血糖)-细胞功能减退细胞功能减退(机体胰岛素生成不足机体胰岛素生成不足)过早死亡过早死亡 主要由心血管疾病引起主要由心血管疾病引起 T T2DM2DM发病机理发病机理 胰岛素胰岛素(效应效应)抵抗抵抗(IR)(IR)机体对一定量（一定浓度）机体对一定量（一定浓度）InsIns的生物的生物学效应减低，主要指机体学效应减低，主要指机体InsIns介导的葡萄糖介导的葡萄糖摄摄取和代谢能力减低，包括取和代谢能力减低，包括InsIns的敏感性的敏感性、反、反应性应性 组织
20、器官水平的组织器官水平的IRIR骨骼肌骨骼肌脂肪脂肪肝脏肝脏血管内皮血管内皮糖利用糖利用脂肪脂肪/生酮生酮糖异生糖异生糖分解糖分解NONO 胰岛素抵抗胰岛素抵抗:遗传性的与获得性的影响遗传性的与获得性的影响遗传性遗传性获得性获得性6少见突变少见突变6胰岛素受体胰岛素受体 6葡萄糖转运子葡萄糖转运子6信号蛋白信号蛋白6常见形式常见形式6大量未经确认的大量未经确认的6较少运动较少运动6饮食过量饮食过量6老龄化老龄化6用药用药6高血糖高血糖6FFAFFA升高升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 第二时相分
21、泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足，分泌量可为正常或高于正常，第一阶段：相对不足，分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿 转为失代偿状态转为失代偿状态 T2DMT2DM发病机理发病机理 细胞缺陷细胞缺陷 T T2DM2DM之胰岛素分泌缺陷之胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间急性胰岛素应答（急性胰岛素应答（AIRAIR）InsIns第一时相快速释放的临床意义第一时相快速释放
22、的临床意义 （细胞膜上的细胞膜上的InsIns等待释放等待释放）维持正常血糖平衡所必需维持正常血糖平衡所必需 正常肝脏正常肝脏InsIns化的必需步骤化的必需步骤 降低肝糖输出，抑制脂肪分解降低肝糖输出，抑制脂肪分解 一相释放消失是一相释放消失是DMDM的早期缺陷，导的早期缺陷，导 致餐后血糖和致餐后血糖和InsIns升高升高 细胞数量减少细胞数量减少 尸检发现肥胖和非肥胖尸检发现肥胖和非肥胖T2DMT2DM患者的患者的 细胞细胞凋亡分别增加凋亡分别增加3 3倍和倍和1010倍，而胰岛新生和倍，而胰岛新生和 细细胞复制没有增加胞复制没有增加 -细胞功能障碍的多种原因细胞功能障碍的多种原因高血糖
23、高血糖(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)蛋白质糖基化蛋白质糖基化-细胞细胞胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂毒性脂毒性GLK 和其他和其他 MODY突变突变细胞凋亡细胞凋亡 药物药物?LADA胰岛淀粉样变胰岛淀粉样变Moneva M and Dagogo-Jack S Current Drug Targets.2002;3:203-221.脂解作用增加脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能异常细胞功能异常游离脂肪酸升高游离脂肪酸升高葡萄糖毒性葡萄糖毒性脂毒性脂毒性 IRIR与与细胞功能异常相关联细
24、胞功能异常相关联 IGTIGT是是T2DMT2DM前的餐后高血糖状态前的餐后高血糖状态 IGT 定义定义:OGTT服糖后服糖后2 hr PG在在 7.0 到到11.0 mM之间之间 诊断中诊断中存在的问题存在的问题:OGTT服糖后服糖后2 hr PG 个体之间个体之间的的 CV约为约为 0.30 IGT 个体的个体的异质性异质性:一些人是真正的一些人是真正的 NGT,一些人是真正的一些人是真正的 IGT 一些人是一些人是假阴性的糖尿病假阴性的糖尿病 进展的进展的危险性危险性:5年后再测定年后再测定:1/3 糖尿病糖尿病 1/3 IGT 1/3 NGT 意味着意味着IGT不总是进展为不总是进展为
25、2型糖尿病型糖尿病(BMJ 1990,301:397-402)空腹血糖异常空腹血糖异常(IFG)(IFG)WHO 1999WHO 1999 定义定义:空腹血糖大于空腹血糖大于6.1mmol/l 但是小于但是小于7.0mmol/l 将来将来DMDM和和/或心血管疾病的危险人群或心血管疾病的危险人群 前瞻性的研究数据很少，但是提示发展为前瞻性的研究数据很少，但是提示发展为DMDM的可能性低于的可能性低于IGT IGT个体显示的心血管危险因素个体显示的心血管危险因素高于高于IFG 从糖耐量正常到从糖耐量正常到T2DMT2DM的进展模式的进展模式 IGTIGT和和IFGIFG 为发生为发生DMDM的危
26、险因素的危险因素 为发生心血管病的危险标志为发生心血管病的危险标志 20 100102030T2T2DMDM的自然病程的自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程糖尿病病程相对相对 细胞功能细胞功能血浆葡萄糖血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌126 mg/dL空腹空腹餐后餐后Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-12582 2型糖尿病的自然史型糖尿病的自然史0 02020404060608080100100-12-
27、12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数UKPDSUKPDS胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与细胞功能细胞功能胰岛素抵抗胰岛素抵抗血糖正常血糖正常IGTIGTb b-细胞功能衰竭细胞功能衰竭T2T2DMDM胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌b b-细胞功能下降细胞功能下降病理生理病理生理脂毒性学说脂毒性学说遗传高脂饮食体力活动功能正常的脂肪细胞缺乏脂肪组织胰岛素抵抗FFA脂肪肝肝糖异生、糖输出糖尿病糖尿病骨骼肌TG葡萄糖利用胰腺TG沉积细胞凋亡胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗异位脂肪沉积异位脂肪沉积 FFAFFA促
28、进促进-细胞凋亡细胞凋亡 Trends Endocrinol Metab.1998;7:276-282FFATG酯化作用酯化作用氧化作用氧化作用NO-细胞凋亡细胞凋亡FFAiNOS高糖毒性学说高糖毒性学说l长期高血糖可导致细胞功能的不可逆损害称长期高血糖可导致细胞功能的不可逆损害称为高糖毒性为高糖毒性l高糖刺激使细胞线粒体产生过量反应性氧化高糖刺激使细胞线粒体产生过量反应性氧化产物（产物（ROS)ROS)lROSROS抑制了细胞内抑制了细胞内GAPDHGAPDH，促使糖代谢转向过，促使糖代谢转向过度利用葡萄糖，激活多元醇途径、度利用葡萄糖，激活多元醇途径、AGEAGE、PKCPKC途径和己糖胺
29、途径等途径和己糖胺途径等4 4大代谢途径，造成细胞大代谢途径，造成细胞功能异常功能异常临床表现临床表现代谢紊乱症状群代谢紊乱症状群三多一少三多一少皮肤瘙痒皮肤瘙痒视力模糊视力模糊 50%50%的的T2DMT2DM患者在诊断时已发现并发症患者在诊断时已发现并发症视网膜病变视网膜病变青光眼或青光眼或白内障白内障肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变小血管病变小血管病变大血管病变大血管病变脑血管疾病脑血管疾病冠心病冠心病外周血管疾病外周血管疾病UK Prospective Diabetes Study Group.UKPDS 33.Lancet 1998;352:837853.反应性低血糖反应性低血糖并发
30、症并发症DKAHSS并发症并发症感染感染 Chronic Complications of Diabetes Macrovascular disease coronary artery disease cerebrovascular disease peripheral vascular disease Microvascular disease diabetic nephropathy diabetic retinopathy diabetic neuropathy糖尿病慢性并发症概况糖尿病慢性并发症概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病小（微）小（微）血管血管病变病变大（中）
31、血管病变大（中）血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变 Macrovascular Complications 糖尿病大血管病变危险因素糖尿病大血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基糖基化化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代
32、谢紊乱谢紊乱男性男性Coronary artery disease Macrovascular Complications DM心血管病变临床特点心血管病变临床特点 冠心病冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小男女性别差异缩小 心脏自主神经病变：心脏自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压静息性心动过速、体位性低血压 DMDM性心肌病：性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤
33、维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）MACROVASCULAR COMPLICATIONS Cerebrovascular DiseaseDiabetes and hematologic changes Persons with diabetes often exhibit:High hematocrit Blood hyperviscosity Increased platelet aggregation Altered red blood cell deformability Reduction in fibrinolysis 糖尿病性脑血管病变临
34、床特点糖尿病性脑血管病变临床特点 人种差异：人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆痴呆MACROVASCULAR COMPLICATIONSCerebrovascular Disease PreventionReduction of elevated blood pressure Normal
35、ization of lipid levels Smoking cessation Weight control Moderation of alcohol intakePrevention of CVD in patients with type 2 diabetes also relies on good glycemic controlPeripheral Vascular Disease Macrovascular Complications MACROVASCULAR COMPLICATIONSPeripheral Vascular Disease MACROVASCULAR COM
36、PLICATIONS Peripheral Vascular DiseaseSymptoms Intermittent claudication characterized by leg pain on exertion that is relieved by rest May severely limit the distance a patient can walk Leg pain at rest MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular DiseaseSigns A cold limb with reduced peripheral
37、 pulses Dystrophic skin with loss of hair Atrophy of subcutaneous fatty tissues Audible bruits over the abdominal aorta or femoral pulses Leg elevation may cause venous collapse,indicative of poor peripheral flow There is prolonged venous filling time on returning the leg to its original position Di
38、abetic Microvascular complications MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因7070年代年代:1.1.慢性肾炎慢性肾炎 2.2.间质性肾炎间质性肾炎 3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病9090年代年代:1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病 (USA:40%)(USA:40%)2.2.高血压肾损害高血压肾损害 (USA:33%)(USA:33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎 (USA:10%)(USA:10%)4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 5.5.缺血性肾病缺血性肾病6.6.其它其它
39、:囊性肾病变囊性肾病变(如如PKD)PKD)19901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾AJKD,2002 PATHOGENESIS The stages in diabetic nephropathy Physical changes in the glomerulus increases in urinary protein levels declining glomerulus filtration rateThe course of renal injury in diabetes varies b
40、etween individuals.The extent of physiologic perturbations correlates with progressive pathologic glomerular changes.PATHOGENESIS PHYSICAL CHANGES IN THE GLOMERULUSPATHOGENESIS PHYSICAL CHANGES IN THE GLOMERULUSPATHOGENESIS INCREASES IN URINARY ALBUMIN LEVELS PATHOGENESIS DECLINING OF GFRClinical Fe
41、atures尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡DNDN发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向段较长的时间。指向死亡死亡的箭头的宽度代表在此的箭头的宽度代表在此DNDN阶段患者发生死亡的可能性。阶段患者发生死亡的可能性。DN临床特征临床特征高血糖高血糖细胞外液细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份水份(细胞间液细胞间液)基底膜增厚基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷肾脏超负荷 糖尿病
42、对肾脏的影响糖尿病对肾脏的影响Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压 糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学的损伤早
43、期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期 DN临床分期临床分期（1 1）I I期：期：GFRGFR增加增加252540%40%；肾脏体积增加；肾脏体积增加25%25%，无临床
44、无临床 症状症状IIII期：期：正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期-UAE-UAE正常正常(30mg/24h)(0.5g/day),(0.5g/day),为非选择为非选择 性，血压升高。性，血压升高。GBMGBM明显增厚；破坏的肾小明显增厚；破坏的肾小 球增加球增加(平均平均36%)36%)；出现；出现DN“DN“三联征三联征”-大大 量尿蛋白、水肿、高血压量尿蛋白、水肿、高血压V V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 ml/min,GFR10 ml/min,导致氮质血
45、症和肾功能衰导致氮质血症和肾功能衰 竭。竭。白蛋白尿的定义白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白 肌酐肌酐 mg/24hr mg/24hr g g /min /min g g /mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿 30 20 2030 20 300 200 200300 200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均10103mg/24hr3mg/24hr或或7 72 2 g g /min/minManagementManagement MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic RetinopathyEpidemiolog
46、ySigns MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Neuropathy Pathogenesis Pathogenesis ClassificationDiffuse NeuropathiesDistal Symmetric Polyneuropathy ClassificationProximal Motor NeuropathyDiffuse Neuropathies ClassificationCranial NeuropathyFocal Neuropathies-mononeuritis ClassificationFocal Neuropathi
47、es-mononeuritis Classification Autonomic Neuropathies ClassificationAutonomic Neuropathies ClassificationAutonomic Neuropathies ClassificationAutonomic Neuropathies ClassificationAutonomic Neuropathies ClassificationMICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic CardiomyopathyDiabetic Cardiomyopathy实验室检查实验室检查尿
48、糖尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索尿糖阴性不排除糖尿病的可能尿糖阴性不排除糖尿病的可能肾糖阈肾糖阈（），血糖正常，尿糖（），血糖正常，尿糖阳性阳性肾小球硬化症肾小球硬化症GFRGFR，肾糖阈，肾糖阈，尿糖假阴性尿糖假阴性血糖血糖 血糖升高是诊断血糖升高是诊断DMDM的主要依据的主要依据 葡萄糖氧化酶葡萄糖氧化酶 血清和血浆血糖比全血血糖高血清和血浆血糖比全血血糖高15%15%葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 IFGIFG应作应作 意义意义 OGTT 时早期时早期Ins分泌分泌 OGTT OGTT中中NGTNGT者血清者血清Ins30Ins30分钟达峰值，此反映分钟达
49、峰值，此反映 InsIns早期分泌早期分泌 IGTIGT、早期、早期DMDM、InsIns峰后延表示其早期分泌减峰后延表示其早期分泌减 弱，而后期弱，而后期(60(60分钟以后分钟以后)Ins)Ins分泌增高分泌增高 (高血高血糖糖 刺激所致刺激所致)糖化血红蛋白糖化血红蛋白A A1 1(GHbA(GHbA1 1)GHbA GHbA1 1有有a,b,ca,b,c三种，三种，GHbAGHbA1c1c为主为主 意义：反映取血前意义：反映取血前8-128-12周血糖的总水平周血糖的总水平 不能作为诊断糖尿病的依据不能作为诊断糖尿病的依据糖化血血浆白蛋白糖化血血浆白蛋白 反映取血前反映取血前2-32-
50、3周内周内血糖的总水平血糖的总水平 不能作为诊断糖尿病的依据不能作为诊断糖尿病的依据 血浆血浆InsIns和和c c肽肽空腹基础空腹基础InsIns水平约水平约35-145pmol/L(5-20mU/L)35-145pmol/L(5-20mU/L)c c肽和肽和InsIns以等分子数从胰岛细胞生成及释放以等分子数从胰岛细胞生成及释放c c肽清除率慢，肝对肽清除率慢，肝对c c肽摄取率低，周围血中肽摄取率低，周围血中c c肽肽/Ins/Ins比例比例55，且不受外源性，且不受外源性InsIns影响，较好反映胰影响，较好反映胰岛岛B B细胞功能细胞功能正常人：正常人：口服葡萄糖后，血浆口服葡萄糖后
