1、强化质量控制强化质量控制 保障医疗安全保障医疗安全2-63开场白：大家都知道，医疗质量是一个医院的生命线，年年讲质量，天天抓质量，但目前医院质量管理并未能实现根本性突破，医疗缺陷医疗差错仍然层出不穷，其中有些事真叫人哭笑不得。3-63案例分析陈总病倒入院治疗，单位派人陪护。前天轮到小何陪护。因陈总夜里输液，小何整夜没睡。次日，旁边2号床的病人起床后外出散步，小何见机，躺上2号床，一会儿就呼呼入睡。4-63不久，小何被惊醒，发现自己被捆在车床上，被护工推向手术室，小何惊呼：“搞错了，我不做手术！”男护工问护工：“他不是2床的病人吗？”女护工答：“是2床的，推出来时我特地核实了床号！”男护工：“那
2、就没错了。”小何大声吼：“我不做手术，快放我下来！”5-63女护工不知所措问男护工：“怎么办？”男护工蛮有把握地说：“像他这样到了手术室门口又反悔的人，我见多了！反正已经签了字，咱先推进去再说。”小何本来就有点心脏病，听了这番话，一急，心绞痛晕了过去 这案例给我们一些什么教训？一、医疗质量一、医疗质量医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（
3、医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现7-631、为什么要搞“质控”？在医疗活动中，医务人员并非都能不折不扣地按照医疗质量的要求行事，于是在其诊疗活动中产生偏差，危及患者健康乃至生命，这就需要及时纠偏。8-632、控制是管理四大功能（计划、组织、领导、控制）之一是指管理者对科室成员的表现所作出的监察，目的是要确保每个员工都朝着既定的目标前进，以及尽快纠正偏差，回到正常轨道上来。9-633、科室的医疗质量控制就是科主任根据所得到的信息，使科室员工的质量偏差保持在允许的范围内。10-634、医疗质量控制分类（1）医疗基础质量控制（2）医疗过程质量控制（
4、3）医疗终末质量控制（4）跟踪医疗质量控制二、医疗服务质量含义的演进12-631、传统质量观传统医疗质量，是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评估和控制所达到的医疗技术和医疗效果。13-632、现代医疗质量观是指在有效的管理方式基础上，使质量的内涵扩大到工作效率、费用控制、服务态度、对顾客需求的及时反应、对就医者价值观的尊重、服务的可及性等多方面的因素；成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现，医院综合实力和水平的体现，是人们评价医院品质、形象和价值的核心要素。三、医疗质量控制的几
5、个原则三、医疗质量控制的几个原则15-631、确立“以顾客为关注焦点”的质控方针以满足和超过患者的要求和期望为目标。理解和减少患者病苦，尽最大努力为患者治疗，对患者的需求作出灵活反映，充分考虑患者的利益，才叫做：“关注”。16-63所以，各临床、医技科室，要做到（1）在人、事、科、处各层次贯彻“以患者为关注焦点”的质控方针，确保科室的各项目标能直接体现患者的需求和期望，包括服务功能、服务可靠性、服务经济性等。17-63（2）兼顾患者及其他相关方的所有需求和期望，包括患者家属、社区及整个社会等。18-63（3）确保患者的需求和期望在科室医务人员中得到有效的沟通，使整个科室都能了解患者需求的内容、
6、细节和变化，并采取恰当的措施来满足患者的要求。19-63（4）定期、系统地进行顾客满意度评价，分析测量结果，采取服务改进措施并加以落实、跟踪。（5）重视患者的知情同意权，加强医患沟通，处理好与患者的关系，尽最大努力使患者满意，增强顾客忠诚度。20-632、科室领导重视科室质控涉及面广、反应灵敏，中层干部是科室医疗质量控制的第一责任人，科主任应当做到：21-63（1）全面考虑患者、员工、社区乃至整个社会的需求，做好科室发展规划，为科室各个层次及相关人员设定清晰的、可量化的目标。22-63（2）营造科室文化。文化：医院的魂，科室的根。根深才能叶茂。科主任要引导员工凝练适合本科室的使命、远景、精神和
7、共同价值观等，并带头树立职业道德榜样，使科室环境和谐、宽松，相互之间能建立信任，消除隔阂。23-63（3）善用激励机制，为本科室员工提供所需的资源、培训和晋升机会以及在职责范围内的自主权，激发、鼓励并承认员工所作的贡献。24-63（4）发扬科室民主，干群之间开诚布公，良性互动，共同做好科室的质量管理工作。25-633、全员参与、团队合作员工是科室之本。科室医疗服务质量取决于科室各级人员的质量意识、质控能力和主动精神。所谓全员参与就是要求科室职工明确理解和认识到满足科室工作要求的重要意义，以及违反诊疗常规、科室规定等可能产生的不良后果。26-63团队是推行医疗质量控制的基本组织和行动单位，而团队
8、合作是一种最为有效的方法；团队可以是一个诊疗组、一个护理单元或一个质量管理小组。“质控”不能靠个人单打独斗，一定要靠团队的合作。正所谓：“孤雁飞咫尺，群雁翔万里”。27-634、全面全程质控从预防的角度出发，对医疗服务的全过程进行识别和控制，寻找质控点，如操作环节、诊断环节、治疗环节、手术环节等，都应进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许范围之内，力争取得最佳医疗效果。四、构建现代医疗质量控制体系四、构建现代医疗质量控制体系29-63（一）质控的三个支点1、诊疗技术技术是质量之本，是质量提升的推动力，也是患者关注的焦点；发现医疗缺陷靠检查，而解决总是也主要靠诊疗技术的标准化和规范化
9、。30-632、服务流程的识别和管理医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。31-63因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理l如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。32-633、医德技术进步和流程优化关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。33-63（二
10、）质控的九个平台为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各方面资源，建设适合我院情况的质控平台。34-631、制度质控平台核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。35-63明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。36-63切实做到岗位职责严格，环节管理清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。37-63核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。当发现质量
11、问题时，不能就事论事，而应该细查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上；（2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的责任。一句话，要坚持用制度去解决质量问题。38-632、技术准入质控平台技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便进行追踪和考核。39-63与技术“准入”相关的还要狠抓技术操作常规化，如：诊断技术操作常规，包括胸穿、腹穿、腰穿、颅脑穿刺，各种X线造影、各种腔镜检查、各种仪器设备的操作等。治
12、疗技术常规，包括各类手术、敷料更换、引流管护理、换药等技术操作常规。40-63护理工作常规，如无菌技术操作、输液、注射、导尿、灌肠、吸入、吸氧等。通过制定操作常规，狠抓落实，采取多种形式进行基本功训练，并通过技术表演、评比等方式不断巩固训练成果，使科室各级各类人员达到技术要求。41-633、病种质控平台在诊疗活动中，医护人员总要面对着这样或那样的病种，有些是常见病种，医生往往是驾轻就熟，有些医生怕担风险，能推则推。在通常情况下，临床工作只是重视指标控制，而忽视临床过程，42-63（1）利用网络获取当今世界的临床信息，尽可能吸取先进的临床科研成果“为我所用”，服务病人。（2）打破“医生开医嘱、护
13、士执行、医技配合”的传统临床模式，继续扩大临床路径的实施范围。43-634、病例质控平台病例是以病人为中心的质控单元，也是评价医护人员工作的基本单元。诊疗工作要越做越细。对病例实施分型质控，是保证医疗质量，严格安全管理的有效探讨。44-63病例质控流程包括全程分型、全程质控、医护自控，以及上级监控等四个环节。其中的关键环节是，从多角度识别病人，包括患者的病情，心理状态，医疗期望值，经济及社会地位，抢救、大手术、医方的医疗缺陷、事故、超过“医保”支付标准，以及患方的欠费等。45-635、用药及检查的质控平台根据患者安全目标的要求，结合本院实际，制定、实施用药安全性监控目录，对贵重药、高价药，毒、
14、剧、麻药的存放、使用和限额实行重点监控；46-63对有创检查、价高的检查，以及有放射损害的检查，也要进行重点监控；对属“危急值”报告的临床实验项目，实行严格的质量控制，务必落实好实验分析前的各项质控措施。47-63对于临床医生，当遇到危急值出现时，首先应检查标本状态是否正常，结果是否可信，如果对检查结果有疑问可再次复查，并且要求将这一结果紧急通知负责治疗的医护人员，同时在危急值登记本上记录该病人资料、结果及操作、联系的过程。必要时要及时申请会诊。48-63当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了明显变化，结果即使这两个测定数值都没有超过危急界限值范围，而其变化的差异已表示出病情危重的情况时，
15、也可发出警报。49-636、技术操作质控平台技术操作是医疗护理活动的主要措施和手段技术操作的主体是医生和护士；质控的依据是医疗护理技术操作常规；质控的责任人是科主任和护士长。质控要点是，技术操作的准确性、有效性和安全性。50-63所以，质控活动要抓住3个关键：一是对医护人员技术操作的准入考评二是对操作过程的实时质控三是抓住质控的重点项目，即通用技术操作，精细技术操作，以及大手术。51-63技术操作质控是一种常态，而不是突击检查。实施定期考试制度、评选技术操作能手、推举各种类型的操作专家，建立相关人员的技术操作档案，等等。这些都有助于提高技术操作质量。52-637、病历质控平台 病历书写的问题是
16、随意性大，管理力度不足。这些问题源于对病历的临床意义缺乏足够认识，法制观念淡漠。从形式上看，病历是诊疗过程和结果的描述或记录；从内容上看，病历是服务质量的证据，是质量信息、技术信息、管理信息的汇聚。53-63作为病历书写者的医护人员，必须以科学的精神，勤恳的态度，按照病历书写基本规范、诊疗护理规范，以及医疗机构病历管理规定等，写好病历，管好病历。病历质控是每个医务人员的职责，科主任、护士长是关键人物。54-638、缺陷质控平台医疗缺陷（例如病人跌倒、用错药、非计划拔管），无论对患者和医院都是一种伤害。55-63构建缺陷质控平台，抓好四个环节：一是明确划分缺陷等级（医疗事故、差错、缺点），质控更
17、具针对性。二是明确划分病人反应等级（愤怒、难以忍受、抱怨）。三是细查缺陷成因（技术性原因、制度性或机制性原因、医务人员的不良心态和工作态度）。四是分清责任。缺陷的发生大多数是由于科主任和护士长疏于管理，对操作者缺乏指导和监督造成的。56-63有一种缺陷是容易被忽视的，我称之为“系统缺陷”。57-63杭州XXX医院用药时病人心跳骤停，虽然经抢救病人康复了，但事后医护人员对这一事件进行了讨论，对用药的方法、剂量及适应症等进行了详细的回顾和分析，后来发现导致病人心跳骤停的原因是静脉输液的速度偏快引起了病人的不良反应。58-63于是，医务人员对所有需要静脉输液的药物进行了排查，对每一种药进行了剂量和时
18、间上的限定，比如某种静脉药物必须在90分钟内输完，就不能在60分钟内输完。每当临床医生开这种药的医嘱时，系统就会自动提示。59-63一个不良反应，带来了整个系统的改进，一个不良反应，带来了整个系统的改进，这既是对病人安全的保障，也是对医护人员的一次培训。60-639、统计质量平台质量往往是变动不定的，关键是要鉴别质量的异常波动。质量异动有两种形式：l或是由于个人的原因而造成的偶然性波动；l或是由于制度安排有欠缺，管理不到位而引发的系统性波动。61-63为保证质量稳定，尽量减少质量异动的问题，就要运用概率论和数理统计的理论和方法，以统计的形式反映某个年度质量整体水平，分析其在今后5-10年的质量变动趋势，并以此为基础，编写质量报告，提出新的质量控制方案。62-63
