1、上海市二级综合医院等级评审上海市二级综合医院等级评审标准与方法解读标准与方法解读上海市医院综合评价（评审）中心上海市医院综合评价（评审）中心评审流程评审流程必备标准：卫生局负责审核必备标准：卫生局负责审核准入标准：评审中心预审准入标准：评审中心预审准入标准准入标准专家组长现场核实专家组长现场核实基本标准基本标准管理专家现场评审管理专家现场评审技术标准技术标准技术专家现场评审技术专家现场评审现场评审现场评审基本标准评审基本标准评审1 1、谁来评、谁来评实行专家负责制、组长负责制实行专家负责制、组长负责制医院管理医院管理医政管理医政管理护理管理护理管理医院管理专家医院管理专家后勤管理专家后勤管理专
2、家财务管理专家财务管理专家信息管理专家信息管理专家医政管理专家（总体）医政管理专家（总体）医政管理专家（内）医政管理专家（内）医政管理专家（外）医政管理专家（外）门急诊专家门急诊专家病案质量专家（病案质量专家（2 2名）名）外地专家外地专家护理专家（总体）护理专家（总体）护理专家（特殊科室）护理专家（特殊科室）2 2、如何评、如何评现场查看现场查看资料查阅资料查阅病案检查病案检查专业理论与技术操作考核专业理论与技术操作考核人员访谈人员访谈患者追踪患者追踪系统追踪系统追踪医院管理检查分工医院管理检查分工院长：院长：依法执业、院务公开依法执业、院务公开 组织机构和计划管理组织机构和计划管理 人力资
3、源管理人力资源管理 科研教学管理科研教学管理后勤副院长：应急管理后勤副院长：应急管理 后勤保障管理后勤保障管理 医学装备管理医学装备管理 精神文明建设、医德医风管理与社会评价精神文明建设、医德医风管理与社会评价信息组：信息组：信息管理信息管理财务组：财务组：财务、收费、审计管理财务、收费、审计管理 医政检查分工医政检查分工医政管理及医技组医政管理及医技组评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技l医疗质量管理医疗质量管理l医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进l医疗技术管理医疗技术管理l临床路径和单病种质量持续改进临床路径和单病种质量持续改进l“非计划再次手术非计划再次手术
4、”的管理的管理l医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进l医疗保险服务和价格管理医疗保险服务和价格管理l加强投诉管理，妥善处理医患关系加强投诉管理，妥善处理医患关系l医学影像质量管理与持续改进医学影像质量管理与持续改进l药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进评审内容评审内容评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技医务处医务处资料检查资料检查l医疗质量管理组织（相关委员会）医疗质量管理组织（相关委员会）l医疗质量管理与改进体系（院长职能科室科主任）医疗质量管理与改进体系（院长职能科室科主任）l医疗制度建设与完善：落实和改进、效果等资料医疗制度建设与完善：落实
5、和改进、效果等资料l医疗风险管理：职能部门指导、监管、评价、反馈，减医疗风险管理：职能部门指导、监管、评价、反馈，减 少负面事件发生少负面事件发生 l医疗质量控制、安全管理信息数据库医疗质量控制、安全管理信息数据库l手术分级管理：手术医师分级授权制度、资格能力评价手术分级管理：手术医师分级授权制度、资格能力评价 与再授权机制及考评机制；长效管理；结果公示与再授权机制及考评机制；长效管理；结果公示l多部门质量管理协调相关资料多部门质量管理协调相关资料评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技医院感染医院感染资料检查资料检查l管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员管理组织
6、和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员l培训与教育：全员培训与教育：全员1 1次次/年。重点部门护士长经培训上岗年。重点部门护士长经培训上岗l合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料l院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因 素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实l消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及 正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点正确使用符合国家标准的消
7、毒与防护用品；重点 部门、重点部位的管理符合要求部门、重点部位的管理符合要求 评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技医院感染医院感染 访谈员工访谈员工l医院感染相关基础知识的知晓情况医院感染相关基础知识的知晓情况l医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况l消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况现场检查现场检查lICUICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSAMRSA、VREVRE和多重耐药鲍曼和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解
8、消毒、隔离、标识和防控措施落阳性的感染或定植患者，了解消毒、隔离、标识和防控措施落实情况实情况l医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求l重点部门消毒隔离设施与工作规范重点部门消毒隔离设施与工作规范评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技纠纷办纠纷办资料检查或员工访谈（相关职能科室）资料检查或员工访谈（相关职能科室）l职责明确，专职人员接待投诉职责明确，专职人员接待投诉l重大医疗纠纷事件应急处置预案重大医疗纠纷事件应急处置预案，宣传和培训，宣传和培训l投诉档案完整，有处理及整改意见、汇总分析投诉档案完整，有处理
9、及整改意见、汇总分析,可追溯可追溯l医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩l医疗纠纷信息按规定及时上报医疗纠纷信息按规定及时上报现场检查或访谈患者及家属现场检查或访谈患者及家属显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技医保办医保办医保服务管理医保服务管理l能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料）能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料）l医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者l医保患者门急诊复诊率
10、不超医保局下达指标医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标费用控制管理费用控制管理l本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过 医保患者总费用的医保患者总费用的15%15%l本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准 （以上（以上2 2条数据记录于表单）条数据记录于表单）评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技药剂科药剂科资料检查资料检查管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主 任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育资料
11、任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育资料药品管理药品管理采采网上采购网上采购95%95%，不超，不超“一品两规一品两规”，落实基本药物制度，落实基本药物制度，基本用药供应目录基本用药供应目录外的药品采购须药事会审批外的药品采购须药事会审批管药品质量监督管理制度；处方管理；临床药师指导临床用药，管药品质量监督管理制度；处方管理；临床药师指导临床用药，有药历；自制制剂批准文号有药历；自制制剂批准文号存存“毒、麻、精、放毒、麻、精、放”、高危、易制毒应实行、高危、易制毒应实行“三级五专三级五专”管理管理用安全用药，不良反应及药害事件监测，合理使用抗菌药物用安全用药，不良反应及药害事件监测，合理使
12、用抗菌药物评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技药剂科药剂科人员访谈人员访谈l药学人员相关药事法律、法规和规章药学人员相关药事法律、法规和规章l药事管理委员会成员对委员会会议内容药事管理委员会成员对委员会会议内容l药库人员药品质量问题报告途径药库人员药品质量问题报告途径现场检查现场检查l中药饮品管理中药饮品管理l药库布局药库布局l特殊药品特殊药品“三级五专三级五专”管理和警示标识管理和警示标识l药品贮存和效期情况药品贮存和效期情况l药品管理信息系统，与药品管理信息系统，与HIS HIS 信息系统联网运行信息系统联网运行评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技影
13、像科影像科资料检查资料检查l科室管理和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常科室管理和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常 规；科主任和专业组长任职资格；专业规；科主任和专业组长任职资格；专业 技术人员放射专业资质；彩超上岗证技术人员放射专业资质；彩超上岗证l科室设置和服务管理：科室设置和服务管理：l质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护 性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施l超声科仪器设备使用管理：制度和使用、维护、探头消毒记录超声科仪器设备使用
14、管理：制度和使用、维护、探头消毒记录l影像和超声诊断报告规范：影像和超声诊断报告规范：评审内容与方法评审内容与方法医政管理及医技医政管理及医技影像科影像科现场检查现场检查X X线机、线机、CTCT、MRlMRl 、DSADSA、超声等设备、超声等设备医学影像诊断报告，查医师资质，并有上级医师复核签字医学影像诊断报告，查医师资质，并有上级医师复核签字人员访谈人员访谈仪器设备使用管理、维护、超声探头消毒等知晓情况仪器设备使用管理、维护、超声探头消毒等知晓情况放射防护知识知晓情况放射防护知识知晓情况医政检查分工医政检查分工医政管理内、外组医政管理内、外组评审内容与方法评审内容与方法医政（内、外）医政
15、（内、外）医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）医疗制度与规章（科室）医疗制度与规章（科室）教育培训与考核教育培训与考核诊疗组织体系（三级查房组织体系）诊疗组织体系（三级查房组织体系）手术分级管理和手术医师能力评价手术分级管理和手术医师能力评价病情评估病情评估诊疗行为规范诊疗行为规范手术预防性抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用非计划再次手术管理非计划再次手术管理医疗服务连贯性医疗服务连贯性出院指导出院指导患者安全患者安全患者权益患者权益评审内容评审内容评审内容与方法评审内容与方法医政（内、外科室）医政（内、外科室）评审方法：评审方法：评估重点领域评估重
16、点领域访谈医护人员访谈医护人员采访患者及家属采访患者及家属查看记录查看记录 查查 问问 看看外科病区现场评审流程图外科病区现场评审流程图病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者病史记录（病情评估）三级医师查房医师资质查房内涵诊疗规范培训考核三 基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理医嘱规范口头医嘱危急值报告患者安全腕带 查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品患方告知诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导健康宣教出院指导定期随访质量控制质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种实施小组相关病历月报表单病种诊疗规范手术科室围手术期评审流程图手术科室围手术期评审流程图术
17、前评估术前告知病情诊断手术方案手术风险患方选择方案选择术式选择手术部位标识制度流程患者参与现场察看手术安全核查制度流程核查记录手术分级管理手术分级制度、目录手术、麻醉能力评价手术、麻醉医师授权手术室配置麻醉风险评估、讨论、风险告知药品管理麻醉药品高浓度电解质麻醉前访视、评估手术台麻醉医师镇痛管理复苏室管理人 员、床位、设备镇痛器材药品效果评价记录非计划再次手术使用规范人员知晓围手术期抗菌药物知晓度术前讨论风险评估病区或手术室麻醉科和手术室科室质量控制内容：科室质量控制内容：有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举措，包括病史书写质量评价、抗菌
18、药物使用管理、院措，包括病史书写质量评价、抗菌药物使用管理、院感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效分感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效分析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和临床路径的开展情况及相应的质量改进措施临床路径的开展情况及相应的质量改进措施 科室年度计划和总结：科室年度计划和总结：是否与医院总体目标相一致是否与医院总体目标相一致 包括绩效管理、医疗业务开展如适宜技术拓展、科包括绩效管理、医疗业务开展如适宜技术拓展、科 研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医 师操作
19、能力评价与再授权管理、精神文明建设等师操作能力评价与再授权管理、精神文明建设等评审内容与方法评审内容与方法医政（内、外）医政（内、外）ICU科室管理：管理小组、制度职责常规、预案、信息管理系统等科室管理：管理小组、制度职责常规、预案、信息管理系统等人员资质：准入、资质、培训、心肺复苏知识技能、培训基地人员资质：准入、资质、培训、心肺复苏知识技能、培训基地科室设置、布局：床位数科室设置、布局：床位数2%、使用率、医师：床位、使用率、医师：床位0.5-0.8:1、护士护士：床位：床位2.5-3:1、环境流程、环境流程布局布局质量管理：入出质量管理：入出ICU标准、危重程度评分、诊疗质量评价标准、危
20、重程度评分、诊疗质量评价设施设备：设备配置及使用、药品及耗材管理、设备调配设施设备：设备配置及使用、药品及耗材管理、设备调配院感监控：无菌操作、消毒隔离、手卫生、院感控制、家属探访院感监控：无菌操作、消毒隔离、手卫生、院感控制、家属探访评审内容与方法评审内容与方法医政（内、外）医政（内、外）血液净化室血液净化室科室管理、人员资质：管理小组、制度职责、培训、预案等科室管理、人员资质：管理小组、制度职责、培训、预案等科室设置、布局及服务：科室设置、布局及服务：科室质量管理：诊疗规范、常规、登记、病案管理及数据库科室质量管理：诊疗规范、常规、登记、病案管理及数据库设施设备：设备档案、使用期限、库房环
21、境等设施设备：设备档案、使用期限、库房环境等院感监控：院感监测、传染患者隔离、废弃物处理、设备消毒院感监控：院感监测、传染患者隔离、废弃物处理、设备消毒透析液质量管理：透析液质量管理：透析器复用管理：复用要求、禁忌症、记录透析器复用管理：复用要求、禁忌症、记录评审内容与方法评审内容与方法医政（病案、查房）医政（病案、查房）病史质量及单病种检查病史质量及单病种检查采用统一表单采用统一表单三级查房三级查房内外科各一个病区内外科各一个病区病区核心制度落实病区核心制度落实六本台帐六本台帐病案管理病案管理医政检查分工门急诊组医政检查分工门急诊组评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理门诊门诊资料
22、检查资料检查门诊工作制度：门诊规章制度、各级人员岗位职责等门诊工作制度：门诊规章制度、各级人员岗位职责等 预检、分诊流程预检、分诊流程预约诊疗服务：预约诊疗工作制度、流程、停诊监测，预约诊疗服务：预约诊疗工作制度、流程、停诊监测，登记，预约比例、中长期复诊预约等登记，预约比例、中长期复诊预约等门诊医疗服务质量监控：对照门诊工作制度检查日常监门诊医疗服务质量监控：对照门诊工作制度检查日常监 管记录、投诉处理记录、门诊病史书写质量等管记录、投诉处理记录、门诊病史书写质量等 评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理门诊门诊实地察看实地察看l 门诊医疗服务信息公开：门诊医疗服务信息公开：院务公
23、开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公院务公开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公 告栏等，公开内容包括出诊信息，患者权利义务告知，告栏等，公开内容包括出诊信息，患者权利义务告知，健康宣教内容、医保政策、价格公示、投诉方式等健康宣教内容、医保政策、价格公示、投诉方式等l 门诊就诊环境：建筑布局、分层挂号收费、就诊流程、门诊就诊环境：建筑布局、分层挂号收费、就诊流程、便民措施、控烟标识及措施等便民措施、控烟标识及措施等评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理门诊门诊实地察看实地察看l 门诊设置和医师配置：内、外、妇、儿、中医等科每周门诊设置和医师配置：内、外、妇、儿、中医等科每周
24、5 5天有高级职天有高级职 称医师出诊，中医门诊开设专业等称医师出诊，中医门诊开设专业等l 门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、姓名索引、门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、姓名索引、特殊人群就诊优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等特殊人群就诊优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等l 辅助科室服务：便捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条辅助科室服务：便捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条 形码、门诊药房相似药品存放警示、用药咨询、处方调配核对），形码、门诊药房相似药品存放警示、用药咨询、处方调配核对），合理性（抗菌药物分级管理）等合理性（抗
25、菌药物分级管理）等评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理门诊门诊访谈访谈l门诊医务人员：门诊医务人员：发热病人的分流处置、预约诊疗服务、卫生法律法规、医院规章发热病人的分流处置、预约诊疗服务、卫生法律法规、医院规章 制度、岗位职责、医德医风、窗口服务规范等知晓情况患者：制度、岗位职责、医德医风、窗口服务规范等知晓情况患者：l门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、特殊人群就门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、特殊人群就 诊优先安排、诊疗服务连续性、诊疗服务满意度等诊优先安排、诊疗服务连续性、诊疗服务满意度等l辅助科室服务：便捷性（报告时限）、安全性（身份核对识别、
26、条辅助科室服务：便捷性（报告时限）、安全性（身份核对识别、条 形码、用药咨询）形码、用药咨询）评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理感染性疾病科门诊（发热、肠道、肝炎门诊）感染性疾病科门诊（发热、肠道、肝炎门诊）资料检查资料检查 科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流程、科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流程、质控小组及质控记录、上岗资质、治疗统计等质控小组及质控记录、上岗资质、治疗统计等 疫情监控：监控网络、疫情报告、全员培训、应急演练等疫情监控：监控网络、疫情报告、全员培训、应急演练等实地察看实地察看 门诊服务：独立设置、三区划分、防护消毒、筛查措施门诊
27、服务：独立设置、三区划分、防护消毒、筛查措施访谈访谈 医务人员：突发应急事件处置、防护、消毒、污物处置、医务人员：突发应急事件处置、防护、消毒、污物处置、院感知识、疫情报告、培训及演练情况院感知识、疫情报告、培训及演练情况评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理急诊急诊资料检查资料检查科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流 程、质控小组及质控记录、应急预案及演练、程、质控小组及质控记录、应急预案及演练、急救技能培训资料、急救技能培训资料、“危急值危急值”处置等处置等人员配备：职称、资质、医护人员梯队人员配备：职称、资质、医护
28、人员梯队评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理急诊急诊实地察看实地察看基本条件：基本条件：场所、布局、绿色通道、抢救室面积、场所、布局、绿色通道、抢救室面积、急救设施、设备和药品配置等急救设施、设备和药品配置等医疗服务质量：先抢救后付费、预检分诊、分区救治、医疗服务质量：先抢救后付费、预检分诊、分区救治、常见急救流程、急诊患者入院便捷性、常见急救流程、急诊患者入院便捷性、留观处置（留观时限）、连续医疗服留观处置（留观时限）、连续医疗服 务、急诊文书书写质量等务、急诊文书书写质量等评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理急诊急诊访谈医护人员：访谈医护人员：l“危急值危急值”处置
29、、院感知识、应急预案知晓情况处置、院感知识、应急预案知晓情况l 考核各种抢救设备、心肺复苏技能、气管插管、考核各种抢救设备、心肺复苏技能、气管插管、深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救 等基本技能操作等基本技能操作访谈患者：访谈患者：是否先抢救后付费、入院便捷性、隐私保护等是否先抢救后付费、入院便捷性、隐私保护等评审内容与方法评审内容与方法门急诊管理门急诊管理急诊急诊ICUICU访谈医护人员：访谈医护人员：l“危急值危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况处置、院感知识、应急预案知晓情况l 急救技能培训：各种抢救设备、心肺复苏技能、气管急救技能培
30、训：各种抢救设备、心肺复苏技能、气管 插管、深静脉置管、呼吸机应用、心插管、深静脉置管、呼吸机应用、心 电复律、创伤急救等基本技能操作电复律、创伤急救等基本技能操作评审要求评审要求多视角考量多视角考量消防消防应急应急维护与尊重患者权益维护与尊重患者权益院感知识院感知识废物处置废物处置控烟等控烟等 评审要求评审要求标准的掌握标准的掌握导向性指标导向性指标开放式提问开放式提问追踪方法学追踪方法学多视角考量多视角考量走过路过不错过走过路过不错过评审要求评审要求本着全面、客观、公正、公平的原则本着全面、客观、公正、公平的原则管理跟踪：管理跟踪：有组织、有制度、有议题、有措施、有执行、有组织、有制度、有
31、议题、有措施、有执行、有检查、有数据、有评估、有改进、有效果有检查、有数据、有评估、有改进、有效果 THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS
