1、（1）卫生管理法律：例执业医师法献血 法传染病防治法药品管理法。两个准入：医疗机构、执业医生。（2）违反行政法规：医疗事故处理条例 医疗机构管理条理、中医管理条理、计划生育管理条理、固体医用废弃物管理条理。（3）违反部门规章：病历书写规范、医疗机构病例管理规范、医疗事故分级标准（4）违反诊疗护理规范、常规；（一）钢板问题 某男79岁，因外伤后粗隆骨折住某院，第二天在硬膜外麻醉下进行切开复位，钢板螺丝钉内固定术，术后住院治疗43天，指导病人2月后复查，复查拍x光片，提示钢板断裂，骨折没愈合，需换新钢板。1、某女30岁，因2胎1产足月羊水浑浊胎儿宫内窘迫，急诊入院行子宫下段剖腹产术，术后开始发烧、
2、腹痛，给于抗炎治疗，但产妇腹痛一直不缓解，恶落物增多，考虑子宫感染转入上级医院。剖腹产后20天出现腹痛、肠鸣音消失，腹透提示液平面，按肠梗阻行剖腹探查术，术中剥离粘连肠管时，在腹腔内取出一块40cm2的纱布,清洁腹腔关腹.术后十天拆线,痊愈出院.例1：某男51岁，在执行公务时，被人用砖头击中左季肋部，伤处疼痛伴胸闷、呼吸困难，就诊。门诊检查左季肋部有压痛，无红肿及破溃。心电图提示STT改变，以缺血性心脏病收入院。住院后病人一般状态欠佳，左季肋部疼痛不缓解，并向腰背部放散，给予复方丹参治疗，住院4天时症状不缓解，并明显加重，家属强烈要求查CT，CT回报疑似脾破裂，当事医院当天没给予处理。第二天，
3、主任查房体检B超，脾周围显示范围较大液性暗区。病人生命体征正常。家属坚持要求转院。与当日下午转入另一家医院，以陈旧性脾破裂（被膜下）收住院。急诊行剖腹探查术，打开腹腔，证实脾被膜下出血，血肿清除时突然破裂大出血，血压立即下降，测不清楚，术者组织抢救，备血、改全麻，30分钟后患者死于手术台上。死后尸检诊断为陈旧性脾破裂，失血性休克。例2：某男38岁，半天前无明显诱因，突发双侧腰背部疼痛，持续性绞痛伴恶心，即往糖尿病史5年，门诊B超检测泌尿系未见阳性结石影，以泌尿系结石收入泌尿外科，给予解痉、镇痛治疗，疼痛不缓解，病人状态极差，出汗、血压140/100mmHg。体检腹部x光片：疑似结石；心电图：窦
4、性心动过速、左室肥厚劳损，avF导联STT抬高，仍按泌尿系结石治疗，同时用抗生素静点，住院三小时，病人突然抽搐、呼吸心跳停止。抢救1小时无效，临床死亡。尸检诊断：糖尿病合并冠心病、冠状动脉粥样硬化级狭窄，陈旧性心内膜下心梗，泌尿系及胆系均无结石。例3：某男38岁，饱食后右上腹疼痛就诊，门诊医生接诊后未进行任何体检，开一张B超单，因餐后胆囊，B超医生没明确诊断，门诊医生又开一张B超单，做完B超后，患者下楼时，乏力大汗，医生按症状开 一支654-2肌注，肌注中突然死亡。尸检诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，左冠状动脉前降支斑块累及动脉四周并钙化，管腔内血栓形成。2、主动脉粥样硬化3、胆囊黏膜草绿
5、色未见结石鉴定材料、门诊手册只记载饱食后右上腹疼痛，体检肝胆B超字样例1某男19岁因咽痛去某诊所，因医生是熟人，要求打针。医生开处方如下：200ml氯化纳、头孢曲松钠3.0，静点5ml时，病人自诉心慌胸闷，意识到过敏，立即将静点拔下。这时病人抽搐，医生注射肾上腺素，呼叫120，待送到某大医院时，病人呼吸心跳停止。尸检诊断：全身各器官呈过敏性改变，死于过敏性休克。争议焦点头孢曲松钠是否常规做过敏试验。例2：某女孩8岁，因转移性右下腹痛行阑尾切除术，术中呕吐，静脉用胃复安20mg，手术进行40分钟，术后为预防感染，静脉用生理盐水500ml加林可霉素4支，接生理盐水500ml10%氯化钾15ml，又
6、接5%葡萄糖500ml加硫酸妥布霉素4支，静点持续9小时，患儿哭闹，自述视物模糊，静点结束时下床活动，成舞蹈样步态，视物不清，大叫后晕倒，躁动不能听到呼叫声，不与人合作。当夜立即送往某大医院，按癫痫持续状态给予治疗，救治第三天，家属把 当日用药处方交给医院才诊断药物过量，进行血透、高压氧治疗，抢救40天不能视物，不能听见声音。又经半年治疗，留下永久性失明、失聪。2004年6月25号，新文化报以女童术后失聪、失语还咬人报道此事例3 某男93岁，全身不适、消瘦、咳嗽5天，请医生到家就诊，既往患小脑萎缩十年，体温正常，血压偏高，听诊肺内有痰鸣音，印诊：上感，静点生理盐水250ml加妥布霉素3.0，连
7、用3天，老患者一滴尿也没有，人也明显胖了，家人将其送往某医院，检测血肌苷、尿素氮明显升高，血压明显增高，病人喘促明显，诊断为急性肾功衰竭。经血液透析治疗得救，后发展为慢性肾功不全。1、治牙导致肺叶切除：某男 54岁 因牙痛就诊，医生给病人治疗时，同另一位患者交谈，第一次将开髓器掉入口内，取出继续治疗，第二次开髓器落入咽喉，吸入呼吸道，经两次气管镜均未取出，后行肺叶切除（全麻）仍未取出后自己咳出 例 2 某男 30岁 因外伤右手环指流血疼痛1小时急诊入院，诊断：右手环指掌侧皮肤撕裂右手环指屈指肌腱离断 急诊处置 行肌腱吻合，石膏托固定，住院一天，出院后一直由接诊医生换药，十四天拆线，二十天拿掉石
8、膏托。术后右环指屈曲畸形分析意见：分析意见：右环指近节掌侧挤压伤诊断明确；右环指屈指深、浅肌腱断裂缝合术、石膏固定符合治疗原则；术后肌腱粘连，指间关节过度屈曲 畸形，原因：屈肌腱粘连为术后并发症，指间关节过度屈曲畸形为术后固定体位及治疗不当所致。患者现后果与医疗行为有因果关系例3：某男19岁，与2003年12月28日夜间突发右侧腰痛，就诊与某医院B超疑似输尿管结石。次日到某碎石中心就诊，医生先行逆行插管，在三楼下管，走到四楼碎石机下让家属协助推照影剂，医生定位在未见明显结石阴影下电击碎石开始，碎石后严重血尿，腰痛呈持续性不缓解，第二天，因全程血尿到某医院就诊，拍腹平片，显示腹腔内大量照影剂，后
9、经各种治疗手段仍不能挽救损伤长达10cm的输尿管，造成粘连狭窄，肾积水，发展为肾衰例4：某男68岁，因右下腹可还纳性肿物三年就诊，诊断为右腹股沟斜疝行疝修补术。手术记录记载剪开外斜肌腱膜，将联合腱牵向内侧上方，游离精索，与内侧找到疝囊，游离至颈部，行高位结扎 术后麻醉失效时，手术侧睾丸剧痛，肿胀。进展迅速，颜色由红肿变青紫，夜班医生未给任何处置，之后两天是周六周日，主治医生未查房。第三天疼痛略有缓解，医生认为压迫沙袋滑落所至。十天拆线，肿胀仍未完全吸收，逐渐发现右侧睾丸变小。术后第三年，行B超检查，右侧睾丸明显小于左侧，医生追问是否进行过手术，患者才意识到睾丸变小是三年前疝气手术所至，将医院诉
10、讼至法院。鉴定会上专家提问1、手术时将精索睾丸向内牵拉后怎样还原的？2、术中做高位结扎时内环留多大？3、术中是否将睾丸向下牵拉，怎样证明复位成功？4、为什么剧痛难忍、高度肿胀时不给予处理？5、现右侧明显小于对侧，而入院病历记载两侧大小相等对称，怎样解释？例1：某男6岁，因右阴囊肿物住院。第一次住院病历中，专科情况：膀胱区无压痛，阴茎大小形状正常，双侧睾丸、附睾双侧睾丸、附睾大小形态正常，无触痛，阴囊无红肿，右侧阴囊内站立时可触及2.03.0cm肿物，带蒂、质韧，表面光滑，边界清。诊断：右腹股沟斜疝。行斜疝修补术，术中见是鞘膜积液，后修改临床诊断：鞘膜积液。住院9天顺利出院。第二次住院（首次手术
11、后6个月）住同一家医院，同一科室，不同主治医师。专科情况：右侧阴囊中睾丸缺如，左侧正常。腹股沟区触及2.01.0cm大小似睾丸物.诊断：右侧隐睾症，拟行隐睾牵引松解术。例2：医方将住院病历丢失某男31岁，因阑尾炎术后两个月出现腹胀、腹痛住院，以阑尾炎术后肠梗阻行剖腹探查术，并行一段肠切除，侧侧吻合，术毕，返回病房约1小时，病人高度腹胀、剧痛。医生认为吻合口漏。二次进手术室行空肠造漏。病人住院长达5个月，两个漏口不愈合。病人住院4个月时复印病历。后因吻合口漏，提起鉴定。由相关部门委托我办进行鉴定。2005年2月28日卫生部转发的就医方不提供材料应承担责任的批复。委托我办就构成医疗事故等级进行判断
12、。根据患者情况和批复中的标准，认定三级甲等医疗事故。医方负完全责任。例1：某女59岁，因左眼视物不清就医，行白内障切除人工晶体植换术，术后收治外科病房，最后发生眼球内感染，抢救治疗无效，导致眼内容物摘出。定为三级甲等医疗事故。例2：某女42岁，因子宫肌瘤入院择期手术。医生在采集病史时得知，该患者慢性阑尾炎5年。择期行子宫肌瘤子宫次全切除术。术前签署手术自愿书。术中见阑尾前位肿胀明显，在子宫次全切除后切除阑尾。术后发生腹腔内感染，切口不愈合，继发盆腔感染，住院长达90天。好转出院例1：某女34岁，因右胸壁肿物影响正常劳动，找熟人住进某医院，第二天，仅以自带一张x光片，行右胸壁肿物清除术。住院15
13、天拆线出院，出院后2个月手术切口处流脓淌水。再次就诊，拍胸片及胸椎正侧位片，见第11胸椎骨质破坏。诊断为胸椎结核、胸壁流注脓肿。到专科医院行胸椎结核病灶切除。例2：某女16岁，因右侧乳腺反复溃烂感染，门诊治疗四月不见好转，在熟人带领下请一权威主任给予切除。当日主任有手术，约第二天门诊就诊。查体后决定抗炎治疗择期手术。因怕耽误孩子上学要求立即手术，在没挂号、没交钱的情况下，在门诊处置室处理。因乳头溃烂严重散发臭味，表面成菜花状，行病灶及乳头切除术。主刀医生疑似有癌变，强烈要求送病历检查，病理诊断：慢性炎症、鳞状上皮细胞不典型增生。术后亲属十分感谢主任。事隔半年病情复发，到肿瘤医院又行病灶广泛切除
14、，病理回报：浆细胞乳腺炎。例1、某女30岁，二胎一产住进某医院，要求剖腹产，医生检查后认为胎儿不大，能自然分娩。待产24小时，第二产程已长达2.5小时，产妇出现宫缩乏力，宫口开全，胎头不下，胎心从140-100-60次，决定行剖腹产，采取硬膜外麻醉，从麻醉到胎儿取出用30分钟，胎儿死于宫内，尸检：死因为宫内窘迫。例2：某女29岁，二胎一产，住院第三天产程发动，由一名助产士看护，24小时仍没出生，产妇大叫，疼痛难忍，掉到床下，医生协助迅速结束分娩，产一男婴，产妇出现大汗、寒冷，医生嘱保温饮水，30分钟后不缓解，产妇精神萎靡，医生指令转院，转至长春途中死亡。尸检诊断：子宫下段7公分裂伤，死于失血性
15、休克。例3：某女39岁，三胎二产，孕39周，住院待产，宫口开全时，宫缩规律间歇5秒，持续30分，出现宫缩乏力，娩出困难，胎心不规律，为尽快结束产程，行产钳助产，下两次均未助产成功，立即局麻下行剖腹产，取出一男婴，挽救两条生命，婴儿面颊部留有产钳伤，眼睑水肿，结膜出血。仇医情绪仇医情绪制度缺陷制度缺陷社会综合因素社会综合因素医疗纠纷医疗纠纷 医院10个级别，患者一个要求 医生5个级别，法律一个标准 病历的重要作用病历的重要作用 医院管理评价指南（试行）2005年4月1日实施 1 医院管理 2医疗质量管理与持续改进 3医疗安全 4医疗服务 5医院绩效 6统计指标 7三级综合医院指标参考值 医疗质量
16、与持续改进 13项，其中1项：病案质量管理与持续改进 考核内容：1、贯彻落实医疗事故处理条例病历书写基本规范医疗机构病历管理规定等有关规定 2、医疗文书书写及时准确完整规范。3、建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。4、建立病案管理制度并组织落实 5、为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。病历：医疗全过程的历程 病例：案例、例子、如临床病历讨论，疑难病历讨论，死亡病历讨论。病案：加工、装订并保存（成品）成为合格成品病案管理者相当于出厂时的质检员。提高质量、加大管理、收
17、藏精品。病历书写基本规范 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。二、病历作用：医、教、研 医保、医鉴、保险 门诊病历 住院 主观：死亡讨论记录 疑难病理论述记录 上级医师查房记录 会诊意见客观：住院志、体温单、医嘱单、化验单 医学影响检查资料 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录 1、头皮撕脱伤 2、87岁小脑萎缩、严重电解质紊乱 3、纠纷出现后不及时封存病历 病历书写规范第六条第二款：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条：上级医务
18、人员有审查修改下级人员书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。例1、阑尾炎手术后粘连、肠梗阻例2、尺神经损伤例3、治疗出错还涂改伪造病历例4、轰动全国的我省首例病历篡改案昨日二次开庭重审（鉴定专家被原告问得满头大汗）病历作为一种流通性文件，用户：医生、护士、管理者、病人、社会。常见丢失的原因：1、本医疗机构医务人员私自保管2、进修人员私自拿走3、病人因转院、转科、报销、而丢失4、有纠纷的病例私自拿5、归档错误例一 证据之王为何没被采信 住院病例质量评价标准100分制 病案首页 10分 入院记录 20分 病程记录 40分 出院记录（死亡记录）10分 辅助检
19、查 5分 基本要求及医瞩（护病记录）5分 知情同意书 10分例一高渗昏迷病人例二妇产科 没有产程图医嘱抽血结果16日采血没有17日采血没有18日没采没有19日没采4张条例条例和病例书写规范中涉及时间的要求和病例书写规范中涉及时间的要求8方面：方面：1、门诊（急）及时完成2、入院记录24小时内完成3、首次病程记录8小时内完成4、主治医师查房48小时内完成5、出院、死亡记录、出院后24小时完成6、手术记录6小时内完成，危重抢救记录6小时 内补记完，并做好标记。7、及时记录各种检查结果8、及时填报各种报告例1、一氧化碳中毒例2、TIA病人误区一 门诊病历不如 住院病历重要误区二 出院医嘱不重要误区三
20、 医学本身就有并发症误区四 接诊病人交接手续不重要误区五 术中临时改变术式，再签字不重要误区六 不合法的出具证明病历：文字、图表、影象、切片。管理的不统一性。多头管理：感染科感染病历 慢病科“四病”药剂科药物不良反应多科室管理：放射科 病理科 职业病科 协作科等 首诊责任制、交接班制、三级医师查房制、疑难病例讨论制、会诊制、危重病人抢救及报告制、术前讨论制；技术准入制、毒麻药品使用制、药物不良反应报告制等。科主任管什么？科主任管什么？1 病人：危重病人 疑难未确诊病人 高龄病人 特殊病人（突发事件意外受伤病人、海外病人）2 设备：抢救用设备、器材，重要脏器检查而且导致患者出现意外的设备与器材，新启用的设备和器材。3 药品：急救、抢救用药品，新药尤其是易过敏反应的。4 新技术：对重要检查与治疗技术、尤其是引进新技术用于临床。对纠纷的预见性：对纠纷的预见性：1 酒后病人2 经济拮据者3 慢性、复发性疾病4 患者家中有从医人员者5 收费比较高的医疗（美容）6 意外事件就医的
