1、住院病历标准住院病历标准(2016(2016年版）培训年版）培训 摘 要 培训时间：2017年4月 日 培训地点：四楼会议室 参加人员：医院临床科室主任、业务部门管理人员、临床医生 培训内容：1、四川省、区卫计局、医院文件；2、四川省住院病历质量评分标准（2016年版）解读；3、四川省住院病历质量评分标准2012年版与2016年版单否项目对比分析 医疗机构医疗机构 住院病历质量判定标准（住院病历质量判定标准（20162016年版）年版）一、甲级病历一、甲级病历 1、无不合格病历单项否决情形 2、病历评分90分者 医疗机构医疗机构 住院病历质量判定标准（住院病历质量判定标准（20162016年版
2、）年版）二二、乙乙级病历级病历 1、有单项否决乙级病历的任一种情形者 2、无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分75分且90分者。医疗机构医疗机构 住院病历质量判定标准（住院病历质量判定标准（20162016年版）年版）三三、丙丙级病历级病历 1、病历评分75分者 2、有单项否决乙级病历的2种情形者 3、有单项否决丙级病历的任一种情形者 医疗机构医疗机构 住院病历质量判定标准（住院病历质量判定标准（20162016年版）年版）四川省单项否决不合格病历四川省单项否决不合格病历56项项 医疗机构医疗机构 住院病历质量判定标准（住院病历质量判定标准（20162016年版）年版）一、一、单项否决乙级
3、单项否决乙级34项项二、二、单项否决丙级病历单项否决丙级病历22项项 单项否决乙级单项否决乙级3434项项 一、病案首页病案首页 o 无单项否决乙级项目 （2012版单否乙级3项）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 二、入院记录（4项）o 1.入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成o 2.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者o 3.无体格检查o 4.无专科体格检查(按专科要求)（2012版单否乙级5项）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 病程记录（首次）（病程记录（首次）（3项）项）o 5.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录o 6.首次病程记录无鉴别诊断 o 7.
4、首次病程记录无诊疗计划 （保留2012版单否乙级3项）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 病程记录（日常）（病程记录（日常）（10项）项）8.抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南9.无病危(重)通知书10.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录11.入院48小时内无主治医师首次查房记录12.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决乙级单项否决乙级3434项项 病程记录（日常）病程记录（日常）o 13.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）o 14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 o 15.会诊病人
5、无会诊记录（会诊单）o 16.输血病人未做输血前相关九项检查 o 17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 病程记录（日常）病程记录（日常）与2012版比较取消取消病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录）增加增加无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 手术相关记录（手术相关记录（5项）项）o 18.病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论o 19.无按规定手术应经过审批或授权的记录o 20.手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成
6、或科主任未审批（新增2）o 21.急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录（新增3）o 22.手术风险评估表未能术前完成（新增4）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 出院记录（出院记录（2项）项）o 23.无出院诊断o 24.出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成（保留合并）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 知情同意书（知情同意书（4项）项）o 25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书（新增5）o 26.非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书（新增6）o 27.无特殊检查、特殊治疗同意书o 28.无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情
7、同意书 单项否决乙级单项否决乙级3434项项 辅助检查（辅助检查（1项）项）29.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（保留）单项否决乙级单项否决乙级3434项项 医嘱及病历书写（医嘱及病历书写（5项）项）o 30.在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历（保留）o 31无临时医嘱单或无术后医嘱（保留合并）o 32病历记录缺页（保留）o 33.医疗记录与护理记录内容不一致（新增7）o 34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222项项 病案首页（病案首页（1项）项）1.首页空白 单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222项项 入院记录（入院记录（2项
8、）项）o 2.无入院记录（或再入院记录）o 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名（新增1）单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222项项 病程记录（首次）（病程记录（首次）（1项）项）o 4.首次病程记录无诊断依据 单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222项项 病程记录（日常）（病程记录（日常）（4项）项）o 5.抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物o 6.抢救病人无抢救记录o 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名o 8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222
9、项项 手术相关记录（手术相关记录（5项）项）o 9.无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名o 10.无麻醉同意书或无签名o 11.无麻醉记录单o 12.无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录o 13.无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）（新增2）单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222项项 出院记录（出院记录（3项）项）o 14.出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录o 15.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录o 16.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 单项否决丙级病历单项否决丙级病历2222项项 医嘱及病历书写（医嘱及病历书写（5项）项）o 17.篡改、伪造病历o 18.无长期医嘱单o 19.因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清o 20.病历质量严重错误o 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
