1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目前言前言l ARTIs ARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病 l WHO 2005WHO 2005年年3 3月月2626日日Lancet Lancet 杂志杂志 儿童死亡病因评估报告（儿童死亡病因评估报告（2000200020032003）全球每年死亡儿童全球每年死亡儿童10601060万万 5 5岁以下儿童的死亡岁以下儿童的死亡7373归因于归因于6 6种疾病，依次是肺种疾病，依次是肺炎（炎
2、（19%19%）、腹泻（）、腹泻（1818）、新生儿肺炎和脓毒血症）、新生儿肺炎和脓毒血症（1010）、早产（）、早产（1010）、疟疾（、疟疾（8 8）和围产期窒息）和围产期窒息（8 8）急性呼吸道感染的重要性急性呼吸道感染的重要性肺炎肺炎-被遗忘的儿童杀手被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization
3、(WHO),2006.肺炎肺炎被遗忘的儿童杀手被遗忘的儿童杀手-UNICEF/WHO,2006UNICEF/WHO,2006全球全球5 5岁以下儿童肺炎发病率和病死率岁以下儿童肺炎发病率和病死率The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.15个国家儿童肺炎病例占全球的个国家儿童肺炎病例占全球的3/4 -UNICEF/WHO,200
4、6全国基层医疗机构抗菌药物合理应用小儿急性呼吸道感染 培训项目我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染RSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗Pathogen 5 yearsVelles;Chest 20032003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重庆等地也有报道轻症流感起病48小时内用药可
5、降低发热程度，缩短病程；明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增加ADV常引起支气管和肺泡间质炎，气管、支气管上皮广泛坏死，肺实质严重的炎性病变，病灶常相互融合成大病灶Haemophilus influenzae +充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内，26 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多发展中国家肺炎中位发病率0.Pittet D et al.抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和 65岁以上老人无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的发展中国家仅
6、一半肺炎患儿得到正确治疗发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗 -UNICEF/WHO,2006全球全球95%95%小儿小儿CAPCAP在发展中国家在发展中国家-Bull WHOBull WHO，20042004，8282：895895l 5yARTIs5yARTIs是儿童期死亡首要原因是儿童期死亡首要原因l 61-0161-01年间年间22002200项小儿肺炎研究项小儿肺炎研究发展中国家发展中国家CAPCAP中位发病率中位发病率0.280.28次次/儿童儿童.年年（0.210.210.71e/cy 0.71e/cy），相当于），相当于1.5071.507亿亿/年年新发新发CAPCAP，其中，
7、其中713%713%（1100110020002000万）万）为重症肺炎而需住院为重症肺炎而需住院发达国家发达国家5y CAP5y CAP中位发病率中位发病率0.026e/cy0.026e/cy，仅是发展中国家仅是发展中国家1/101/10l 发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估5y5y小小儿儿CAPCAP全球发病率全球发病率l我国小儿肺炎我国小儿肺炎病死数约占全世界病死数约占全世界7 7死亡的绝对数占了西太平洋地区死亡的绝对数占了西太平洋地区2/32/3肺炎死亡中肺炎死亡中7575是婴幼儿，是婴幼儿，8585发生发生 在农村和边远地区在农村和边远地区 我国
8、小儿我国小儿ARTIsARTIs和肺炎现状和肺炎现状32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎肺炎在中国肺炎在中国王艳萍等王艳萍等.中华预防医学杂志中华预防医学杂志 2005;39(4):260-2642005;39(4):260-264；中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组
9、.中华儿科杂志中华儿科杂志 2007;45(2):83-902007;45(2):83-90 肺炎是中国肺炎是中国5 5岁以下儿童死亡的首位原因岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生肺炎链球菌是出生2020天后各年龄期儿童天后各年龄期儿童CAPCAP的首位病原菌的首位病原菌 （1/101/10万）万）中国中国5 5岁以下儿童岁以下儿童前十位疾病死因比较前十位疾病死因比较2232.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内
10、出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l WiseWise估计估计（Brit Med J,1998,317:609）人类使用抗菌药物产量一半，人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050%动物使用抗菌药物产量的另一半，动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防为预防性使用和促生长使用，不合理率性使用和促生长使用，不合理率
11、4080%l 我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l抗菌药物使用主要人群是抗菌药物使用主要人群是1515岁以下儿童和岁以下儿童和 6565岁以上老人岁以上老人lWHOWHO基本药物和医政部主任基本药物和医政部主任QuickQuick博士博士（The 23rd ICPThe 23rd ICP）中国中国1/21/2儿童出现咳儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅需要使用者仅25%25%抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l 上海、北京儿童医院资
12、料（上海、北京儿童医院资料（19991999年）年）门诊就诊门诊就诊者已使用抗菌药物者者已使用抗菌药物者8085%8085%，普通感冒，普通感冒9098%9098%使用抗菌药物，肺炎者达使用抗菌药物，肺炎者达100%100%l 重庆儿童医院（重庆儿童医院（1996200119962001年）抗感染药物占年）抗感染药物占药品药品47%47%（抗菌药物（抗菌药物38%38%），），62%62%门诊处方含门诊处方含抗菌药物，普通感冒抗菌药物，普通感冒95%95%使用抗菌药物，门诊补使用抗菌药物，门诊补液液95%95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%0.18%中华儿科
13、杂志，中华儿科杂志，20022002，4040（8 8）：）：467 467 抗菌药物应用不合理的类型抗菌药物应用不合理的类型 类型类型构成比构成比(%)(%)1.1.治疗病毒性或非感染性疾病治疗病毒性或非感染性疾病 12.69 12.69 2.2.用作退热药用作退热药 8.98 8.98 3.3.无预防用药的适应症无预防用药的适应症 9.38 9.38 4.4.选用的抗菌药物不恰当选用的抗菌药物不恰当 5.87 5.87 5.5.术前用药时间太长术前用药时间太长 22.04 22.04 6.6.术后用药时间太长术后用药时间太长 29.82 29.82 7.7.治疗疗程太短治疗疗程太短(频繁换
14、药频繁换药)6.23 6.23 8.8.治疗疗程太长治疗疗程太长 3.35 3.35 9.9.伍用伍用3 3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌 1.20 1.2010.10.严重药物反应严重药物反应 1.44 1.44合合 计计 100.00 100.00抗菌药物可以诱导细菌耐药抗菌药物可以诱导细菌耐药l 抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭其它微生物
15、，保证其本身生存其它微生物，保证其本身生存l 细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌间自然抗生现象细菌间自然抗生现象l 20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至至4/10万，人类平均寿命延长万，人类平均寿命延长15年以上年以上l 21世纪初预言世纪初预言 威胁人类健康的医学问题之一是威胁人类健康的医学问题之一是 耐药菌感染耐药菌感染抗菌药物使用与抗菌药物使用与PNSSPPNSSP 欧洲欧洲19961997Felmingham et al.J Antimicrob Chemother 2000;45:19
16、1201Cars et al.Lancet 2001;357:1851185338.532.528.826.7241813.5 8.90102030405060确定每日用药剂量确定每日用药剂量/1000/dayPNSSP%法国法国西班牙西班牙葡萄牙葡萄牙比利时比利时意大利意大利英国英国德国德国荷兰荷兰感染认识及诊断的提高；正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础上海交通大学附属儿童医院71e/cy），相当于1.抗菌药物使用与PNSSP 欧洲19961997或未成熟嗜中性粒细胞10%婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎估计我
17、国死于肺炎小儿约14万/年一般为10d14dSeptic shock(%of patients)3.520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.发热：起病12日发生高热（39以上），34日后呈稽留热，部分体温超过40；2/10万儿童死于脓毒症,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战抗生素在脓毒症治疗中的作用经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物Crit Care Clin 20
18、00;16:215-31.巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦hMPV毛细临床特征表现出与hRSV-A亚型无区别，较B亚型病程略长JAMA 1997;278:2080-4.抗菌药物可以诱导细菌耐药抗菌药物可以诱导细菌耐药l 日本日本 1974 GAS62%对红霉素耐药，其使用对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量量占抗菌药物总量22%1988 GAS2%对红霉素耐药，其使对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量用量占抗菌药物总量8%l PRSP 近期频繁使用近期频繁使用内酰胺类内酰胺类PRSP增加增加6倍，倍，SMZco7倍，大环内酯类倍，大环内酯类12倍倍抗菌药物和细菌耐药抗菌药物和细菌耐药l 抗菌药物作为抗
19、感染化疗使用后，抗生现象变抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药目的是为了生存，这就形成了耐药l 耐药产生耐药产生新抗菌药物研制使用新抗菌药物研制使用新耐药产新耐药产生生 更新抗菌药物研制使用更新抗菌药物研制使用 这种循环这种循环 可能吗？可能吗？可能持续吗？可能持续吗？当前对策：研发新的抗菌药物当前对策：研发新的抗菌药物新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？S.aureusPenicillin1950sPenicillin-resi
20、stantS.aureusMethicillin1980sMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-ResistantS.aureusVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin1990s1997Vancomycin(glycopeptide)-intermediateresistantS.aureus?有效和安全、耐药的低潜在性是有效和安全、耐药的低潜在性是抗菌药物合理使用最基本原则抗菌药物合理使用最基本原则 机体 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 抗菌药物致病菌 抗 菌 作 用耐耐 药
21、药吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反应应抗菌药物合理使用内涵抗菌药物合理使用内涵l 抗菌药物使用指征（包括预防使用）抗菌药物使用指征（包括预防使用）l 抗菌药物选择抗菌药物选择l 抗菌药物剂量与每日使用次数抗菌药物剂量与每日使用次数（）l 抗菌药物使用途径抗菌药物使用途径l 抗菌药物联合使用抗菌药物联合使用l 抗菌药物疗程抗菌药物疗程抗菌药物使用指征明确抗菌药物使用指征明确 l 使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物，使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染以期有效控制感染 l 正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌药正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础物
22、的基础 l 无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗l 经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物使用抗菌药物减少减少IATIAT的的6 6点策略点策略 （Kollef
23、Kollef）l 请感染病学专家会诊请感染病学专家会诊l 制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计算机筛选优化算机筛选优化l 抗菌药物联合使用以降低治疗失败率抗菌药物联合使用以降低治疗失败率 l 抗菌药物循环处方和定期轮换抗菌药物循环处方和定期轮换l 尽快明确病原微生物尽快明确病原微生物l 采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l 氨基糖苷类氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免
24、应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药行血药浓度监测，根据其结果个体化给药l 万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用l 耳毒性问题耳毒性问题内耳外淋巴液中浓度为其它组织内耳外淋
25、巴液中浓度为其它组织670670倍，半衰期倍，半衰期 延长延长1.521.52倍，达倍，达11121112小时小时庆大霉素庆大霉素 峰值浓度峰值浓度512mg/L512mg/L，12mg/L12mg/L 就可能致聋就可能致聋丁胺卡那丁胺卡那 峰值浓度峰值浓度1525mg/L1525mg/L，30mg/L30mg/L就可能致聋就可能致聋耳毒性与剂量有关耳毒性与剂量有关 一般剂量（一般剂量（2.8%2.8%）大剂量（大剂量（44%44%）与个体特异性有关，与线粒体与个体特异性有关，与线粒体DNA1555DNA1555 位点突变有关位点突变有关 氨基糖苷类全身给药后氨基糖苷类全身给药后 毒性反应的相
26、对频数毒性反应的相对频数抗菌药物抗菌药物耳蜗耳蜗前庭前庭肾脏肾脏链霉素链霉素+双氢链霉素双氢链霉素+新霉素新霉素+卡那霉素卡那霉素+庆大霉素庆大霉素+妥布霉素妥布霉素+丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素+奈替霉素奈替霉素+紫罗霉素紫罗霉素+脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战%VAP不适当治疗的比例可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下占89.例如患有下列疾病的患者：2006年制定了儿童社区获得性肺炎管理指南首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林抗菌药物不合理使用的现状在认识到发生感染性休克(1B)和尚无休克的严重全身性感染(1D)的最初1h内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。病原 细菌、病毒Per
27、cent of Patients脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战前十位疾病死因比较22全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目Opal SM et al.外抗生素疗法，多选择静脉途径给药Crit Care Med 2008,36:296-327.抗菌药物使用指征明确潜伏期46d，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染2004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌药物临床应用指导原则新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？脓毒症（Sepsis）所有患者均接受机械通气7天或以上，既往曾使用抗生素520岁儿童和青少年
28、是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长15年以上病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒重症感染的发病过程Rello J et al.用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开始才有效果，疗程5天左右用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素neonatal sepsis mortality decreased
29、 from 16%to 3%.Kreger BE et al.无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的6%(Crit Care Med 2006;34:15891596)Multivariate analysis using logistic regression model.Antibiotic treatment 33.Crit Care Med.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.重症脓毒症（Severe Sepsis)Pathogen 5 years呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导
30、管、面罩、头罩等方法不产ESBLS菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、派拉西林/三唑巴坦等l四环素四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8岁以下小儿岁以下小儿l喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成岁以下未成年人年人 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l 莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定光毒性，心电图光毒性，心电图QTQT
31、间期延长，眼毒性视网膜萎缩，间期延长，眼毒性视网膜萎缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）l 莫西沙星关节毒性莫西沙星关节毒性 众所周知，喹诺酮类可造成众所周知，喹诺酮类可造成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给20mg20mg/kg/kg，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的类对骨骼发育的影响是一致的喹诺酮类抗菌药物毒理研究喹诺酮类抗菌药物毒理研究l 过多选择静脉途径过多选择静脉途径l 过多使用广谱抗菌药物过多使用广谱抗菌药物l 大部分患儿在门
32、诊每日大部分患儿在门诊每日1 1次静脉使用次静脉使用 内酰胺内酰胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物要使性抗菌药物要使TMICTMIC达到达到40%50%40%50%，除，除头孢曲松外均应每头孢曲松外均应每6 68 8小时用药一次小时用药一次 抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会分别于员会分别于19991999年和年和20012001年制定了年制定了小儿急性上、下小儿急性上、下呼吸道感染抗生素合理使用指南呼吸道感染抗生素合理使
33、用指南 20042004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则 0404年年8 8月月9 9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤卫生部正式发布施行勤卫生部正式发布施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 各地医学会制定了各地医学会制定了抗菌药物临床应用指导原则的实施抗菌药物临床应用指导原则的实施细则与管理办法细则与管理办法 20062006年制定了年制定了儿童社
34、区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 20082008年卫生部办公厅年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知 卫办医发卫办医发200820084848号号 控制耐药的策略控制耐药的策略制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用减少减少/取缔人用抗菌药物用作动物促生长素取缔人用抗菌药物用作动物促生长素强化行政法规和政策，加强处方管理强化行政法规和政策，加强处方管理医生、患者、家长广泛的教育医生、患者、家长广泛的教育耐药监测，建立参考实验室，耐药通报耐药监测，建立参考实验室，耐药通报隔离隔离消毒，
35、从我做起消毒，从我做起新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物疫苗研制和使用，基因工程技术（疫苗研制和使用，基因工程技术（external external guide sequencesguide sequences，EGSEGS）破坏耐药基因）破坏耐药基因全国基层医疗机构抗菌全国基层医疗机构抗菌药物合理应用药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染儿童病毒性呼吸道感染 培训项目培训项目首都儿科研究所首都儿科研究所陈慧中，黄荣妍陈慧中，黄荣妍概概 述述急性呼吸道感染（急性呼吸道感
36、染（ARTIsARTIs）是小儿最常见的疾病，）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位居门诊就诊数、住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染（急性上呼吸道感染（URTIsURTIs）：包括了以急性鼻）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位不，病原学因感染部位不同同-有同有异有同有异 急性下呼吸道感染（急性下呼吸道感染（LRTIsLRTIs）：是指气管、支气）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质
37、）等部位的炎症位的炎症社区获得性肺炎病原社区获得性肺炎病原病毒病原病毒病原 在婴幼儿在婴幼儿CAPCAP初始阶段十分重要，单纯初始阶段十分重要，单纯病毒感染约占小儿病毒感染约占小儿CAPCAP的的141435%35%，常见病毒，常见病毒：RSVRSV、PIFPIF、IFIF、ADVADV、鼻病毒、呼肠病毒、鼻病毒、呼肠病毒细菌病原细菌病原 在发展中国家仍为小儿在发展中国家仍为小儿CAPCAP重要病原，重要病原，但培养阳性率仅但培养阳性率仅5 515%15%肺炎支原体肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份的重要性在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原影响很大，占病原101030%30%以
38、上；衣原体以上；衣原体 沙眼衣沙眼衣原体以原体以6 6个月内，尤其个月内，尤其3 3个月内婴儿多见，肺炎衣原个月内婴儿多见，肺炎衣原体体5 5岁以上多见，约占病原岁以上多见，约占病原0 015%15%混合感染混合感染 占占8 840%40%，年龄越小混合感染的机率，年龄越小混合感染的机率越高越高中华儿科杂志中华儿科杂志 20072007；4545（2 2）8484 Pathogen 5 yearsStreptococcus pneumoniae +Viruses +Enteric bacilli +Group B streptococci +-Chlamydia trachomatis +St
39、aphylococcus aureus +Haemophilus influenzae +Group A streptococci -+Mycoplasma pneumoniae +Chlamydia pneumoniae -+,very frequent;+,moderately frequent,+,rare,very rare;-,absentCAP 病病 原原 学学美国多病原学研究美国多病原学研究19991999年年1 1月至月至20002000年年3 3月，月，154154名住院下呼吸道感染名住院下呼吸道感染儿童，年龄儿童，年龄2 2月月-17-17岁，病原检出率岁，病原检出率79%
40、79%：细菌细菌 60%60%病毒病毒 45%45%肺炎支原体肺炎支原体 14%14%肺炎衣原体肺炎衣原体 9%9%混合感染混合感染 23%23%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.苏州地区儿童肺炎病原苏州地区儿童肺炎病原2002.9-2003.5 12302002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌细菌 460460例（例（37.4%37.4%）病毒病毒 233233例（例（18.9%18.9%）细菌细菌+病毒病毒 7575例（例（6.1%6.1%）肺炎支原体肺炎支原体 12612
41、6例（例（254%254%）肺炎支原体肺炎支原体+细菌细菌/病毒病毒 8585例（例（917.1%917.1%）流感病毒与流行性感冒流感病毒与流行性感冒流感病毒的结构流感病毒的结构正粘病毒科，含正粘病毒科，含8 8个核酸的单链个核酸的单链 RNA RNA 病毒病毒外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种 血凝素（血凝素（HAHA）病毒蛋白病毒蛋白 神经氨酸酶（神经氨酸酶（NANA）基质蛋白（基质蛋白（M2M2）流感病毒的分型流感病毒的分型 根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为差异将病毒分为A A、B B、C C三型三型A
42、 A型型 容易引起大规模流行容易引起大规模流行 有有H H和和N N变异，变异，H H有有1515个亚型，个亚型，N N有有9 9个亚型个亚型 B B型型 可以引起局部地区流行可以引起局部地区流行 症状较症状较A A型轻，不再分亚型型轻，不再分亚型 C C型型 只引起散发病例只引起散发病例 不再分亚型不再分亚型 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d住院的重症脓毒症病死率为10.首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦症状较A型轻，不再分亚型儿童死亡病因评估报告（20002003）病毒性扁桃体咽炎 无使用
43、抗生素指征Ineffective empirical antibiotic treatment 4.Crit Care Med 2008,36:296-327.Presentation with septic shock45.有创操作(ventilators,catheters,prostheses)病程7 d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那（交代家长）肺炎抗病原微生物
44、经验治疗-CAP疗程710d;临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程(1D)症状和体征 持续10d14d而无改善者细菌+病毒 75例（6.流行性感冒临床诊断和治疗指南早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡）5岁时42%，810岁为22%混合感染 23%小儿流感的特点小儿流感的特点l 5 52020岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达行期该年龄段流感感染率可达50%50%左右，比成人高左右，比成人高1.5
45、1.53 3倍倍l 临床表现常因年龄不同而有差异：临床表现常因年龄不同而有差异：全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽症状及咽痛、咳嗽l 年长儿流感年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状状明显，随后出现呼吸道卡他症状l 婴幼儿流感婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分
46、表现毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎为喉支气管炎l 新生儿流感新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高l 小儿流感容易引起多种并发症小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎、中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 ReyeReye综合征等综合征等小儿流感的特点小儿流感的特点流行性感冒临床诊断和治疗指南流行性感冒临床诊断和治疗指南流感的诊断和治疗图流感的诊断和治疗图一个单位、地区出一个单位、地区出现现
47、大量呼吸道感染患大量呼吸道感染患者者流行病流行病学学临床表临床表现现实验室检实验室检查查1.1.急性起病急性起病2.2.全身中毒症状明显全身中毒症状明显3.3.伴有轻微呼吸道症状伴有轻微呼吸道症状血常规血常规1.1.白细胞总数不高或减少白细胞总数不高或减少2.2.淋巴细胞相对增加淋巴细胞相对增加或或医院门、急诊上呼吸医院门、急诊上呼吸道感染患者明显增加道感染患者明显增加疾病初期及恢复期双疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体份血清抗流感病毒抗体滴度升高滴度升高4 4倍或以上倍或以上疑似诊断流感疑似诊断流感 1.1.分泌物中找到病毒颗粒分泌物中找到病毒颗粒 2.2.呼吸道上皮细胞流感病呼吸道上皮
48、细胞流感病 病抗原阳性病抗原阳性回顾性确诊流感回顾性确诊流感1.1.早期抗病毒治疗早期抗病毒治疗2.2.对症治疗对症治疗3.3.休息休息早期确诊流感早期确诊流感排除其他疾病排除其他疾病流感的治疗流感的治疗l M2M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（Amantadine)Amantadine)、金刚乙胺、金刚乙胺(Rimantadine)(Rimantadine)l 对对A A型流感预防效果型流感预防效果858590%90%，作为流感流行期间高，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病危人群的预防用药。轻症流感起病4848小时内用药可小时内用
49、药可降低发热程度，缩短病程；对降低发热程度，缩短病程；对B B型流感病毒无效型流感病毒无效l 国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33%33%l 付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）（头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）l 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（OseltamivirOseltamivir，达，达菲菲)、扎那米韦、扎那米韦(Zanamivir)(Zanamivir)，竞争性抑制神经氨，竞争性抑制神经氨酸酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病
50、毒的释放和传苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播播l 对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物l 不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后抗病毒药物治疗必须在发病后363648h48h内开内开始才有效果，疗程始才有效果，疗程5 5天左右天左右流感的治疗流感的治疗呼吸道合胞病毒与呼吸道合胞病毒与毛细支气管炎毛细支气管炎概况概况l 毛细支气管炎毛细支气管炎(BronchiolitisBronc
