1、医院内审员培训三个层面-如何做？我院等级医院评审历程我院等级医院评审历程广泛宣传、培训到位广泛宣传、培训到位p 多途径营造浓厚氛围，如网站、多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊院刊、院内宣传展、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性p 统一编印统一编印医院等级评审应知应会手册医院等级评审应知应会手册等，全员学习等，全员学习并逐级考核并逐级考核p 采取多种形式加大培训力度，采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去请进来、走出去”与内与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行进行明确责任、人
2、人参与明确责任、人人参与 将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条每条指标有人抓，每项条款有人管款有人管”。完善制度、夯实基础完善制度、夯实基础制度汇编制度汇编医疗制度医疗制度重新修订，重新修订，新的新的制制度汇编度汇编分分8 8个类目，个类目，涵盖各类涵盖各类制度制度320320项项集体谈话制度、集体谈话制度、围手术期管理围手术期管理制度、手术风制度、手术风险评估制度、险评估制度、手术安全核查手术安全核查制度、医疗安制度、医疗安全（不良）事全（不良）事件报告制度件报告制度立足本职、全面
3、梳理、充分讨立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度论、制定和修订各类管理制度200200余项余项规范流程、现场调研规范流程、现场调研 完善急救中心重大疾病救治的绿色通道完善急救中心重大疾病救治的绿色通道-急性心肌梗塞急性心肌梗塞-急性脑卒中急性脑卒中-心力衰竭心力衰竭-创伤创伤-呼吸衰竭呼吸衰竭-颅脑损伤颅脑损伤 畅通急诊病人优先收住院流程畅通急诊病人优先收住院流程 完善医疗突发紧急事件流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血心脏骤停、上消化道大出血深入督导、查漏补缺深入督导、查漏补缺第二次督导第二次督导第一次督导第一次督导组建了公益组建了公益性、应急、性、应急、医疗
4、护理质医疗护理质量与安全、量与安全、药事与信息药事与信息等等8 8个督导个督导组组由医疗、护由医疗、护理、药事、理、药事、院感相关专院感相关专业共计业共计127127人组成了人组成了1313个检查组，个检查组，对全院进行对全院进行全面督导全面督导第三次督导第三次督导针对督导发针对督导发现问题进行现问题进行回访，查看回访，查看整改落实情整改落实情况况第四次督导第四次督导成立了成立了7 7个个专家督导组专家督导组，实行半脱，实行半脱产工作制前产工作制前往科室督导往科室督导及时总结、定期汇报p 迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、
5、整改进展及存在的问题，针对重责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。署下一阶段工作。p 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。存在的问题、强调迎评工作要求。科室层面科室层面-主任、质控小组主任、质控小组思想上高度重视思想上高度重视协调指协调指导导主动性积极主动性积极性性率先垂范以身作率先垂范以身作则则临床科主任临
6、床科主任三级三级医疗医疗质量质量安全安全管理管理体系体系医疗质量与安医疗质量与安全管理委员会全管理委员会质量与安全管理科质量与安全管理科各科室质量与安全各科室质量与安全控制小组控制小组决策决策指导与监管指导与监管执行执行质控小组质控小组科室质控小组科室质控小组科主科主任：任：组长组长科护科护士长士长专业专业组组组组长长科室科室秘书秘书其他其他人员人员科室质控小组成员不得少于五人科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组结构质控小组工作流程质控小组工作流程质控小组工作质控小组工作-强落实、重管理强落实、重管理综合资料本综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作严格按照医院要求
7、开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内容：新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记医疗专刊医疗专刊螺旋式上升螺旋式上升：对每月医疗检查中出现的问题进行总结，提出改进措施和处理意见，实施并评价。要求要求：每个环节、过程都要有书面记录医生层面医生层面-知晓、执行知晓、执行医疗质量医疗质量会诊会诊疑难病例讨论疑难病例讨论三级医师查房三级医师查房核心制度核心制度首诊负责首诊负责危重患者抢救危重患者抢救手术分级手术分级查对查对分级护理分级护理病历书写基本规范与管理病历书写基本规范
8、与管理交接班交接班临床用血审核临床用血审核术前讨论术前讨论死亡病例讨论死亡病例讨论医疗安全医疗安全p 感染管理：感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等p 用药安全：用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等p 传染病防控：传染病防控：上报、隔离等p 医疗纠纷医疗纠纷：防范、处置等基础质量管理环节质量管理全面质量管理卓越质量管理三、医疗质量与安全管理三、医疗质量与安全管理基础质量管理阶段完善质量管理制度构建质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务科科室质控小组病历质量四级质控体
9、系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面环节质量管理阶段-三基三严-报告单质量-处方质量-患者满意度病历质控其他环节-夜查房-医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种质量管理-临床对医技满意度-运行病历-终末病历-死亡病历-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历BeforeAfter全面质量管理阶段234核心制度病历质量会诊质量重点病种重点手术不良事件医院感染卓越
10、质量管理阶段医疗质量患者满意 患者安全以“手”为主推力鼓励患者参与p 在门诊、ICU探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂p 在病房卫生间、门诊等张贴宣传画可及的设施p 全院范围安装干手纸p 计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除p 快速手消毒剂安装各病区多部门质控p 将手卫生作为感染质控的专项内容p 手卫生也是护理质控的常规内容p 做手卫生的专项反馈 培训宣传p 感控科：全员培训、入科培训、一对一培训p 科室：逐一培训考核 p 手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料将多重耐药菌纳入危急项管理电脑预警和手机OA短信提示检验科临床医师护士医务人员24小时内开具“接触
11、隔离”完成隔离、标示、消毒、物品专用等工作手卫生、无菌操作感染管理科对感染部位、易感因素和耐药情况进行分析，反馈到药学部、临检中心在检验科和药学部的协助下，对耐药严重的抗菌药物提出预警，全院发布院感科汇总院内感染等数据检验科汇总病原学检测数据药学部分析根据耐药菌耐药强度及种类与抗菌药物的使用的关联对预警信息的执行情况予以监督，反馈感染管理科临床科室做好感染控制、合理用药减少多重耐药菌的产生药剂科汇总临床用药信息多部门协作流程信息系统助推感染监控HIS系统 实现感染病例的主动搜索和预警、危险因素的统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、尿常规、耐药菌、呼吸
12、机、尿管插管）LIS系统PACS系统时时监控四、例：等级医院评审文件盒四、例：等级医院评审文件盒 文件盒文件盒1 1：规章制度规章制度1-11-1文件汇编文件汇编 1-21-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定科室管理有关制度、新增添的制度和规定文件盒文件盒2 2：人力资源：人力资源科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书文件盒文件盒3：应急应急管理管理3-13-1应急预案、抢救流程应急预案、抢救流程3-23-2危急值管理（包括文件及登记）危急值管理（包括文件及登记）文件盒文件盒4：综合资料本综合资料本科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、
13、年度计划、质控会科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表、科研项目登记表文件盒文件盒5 5：科室医疗工作（学习与培训）：科室医疗工作（学习与培训）5-1 5-1 三
14、基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结5-2 5-2 业务学习资料，按时间组卷业务学习资料，按时间组卷5-3 5-3 住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）5-4 5-4 疑难病例讨论疑难病例讨论及全院会诊及全院会诊5-5 5-5 死亡病例讨论死亡病例讨论5-6 5-6 重大、高风险、新开展手术的术前讨论重大、高风险、新开展手术的术前讨论文件盒文件盒6 6：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）6-1 6-1 单病种登记单病种登记6-2 6-2
15、临床路径登记临床路径登记6-3 6-3 临床路径表单临床路径表单文件盒文件盒7：科室医疗安全负性事件管理：科室医疗安全负性事件管理7-1 7-1 医疗并发症登记及上报表医疗并发症登记及上报表7-2 7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表医疗安全（不良）事件登记及上报表7-3 7-3 术后非预期重返手术登记及上报表术后非预期重返手术登记及上报表7-4 27-4 2周周/1/1月再住院登记与上报月再住院登记与上报7-5 24/487-5 24/48小时非预期重返重症医学科小时非预期重返重症医学科7-6 7-6 住院超过住院超过3030天登记及上报表天登记及上报表文件盒文件盒8 8：科教管理：科教
16、管理8-18-1科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件8-28-2科室小讲课登记本科室小讲课登记本8-38-3进修、实习生、研究生学习记录进修、实习生、研究生学习记录8-48-4科室人员发表的科室人员发表的SCISCI论文及核心期刊论文登记及复印论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印件件、省部级及以上获奖证书复印件文件盒文件盒9 9：感染管理：感染管理9-1 9-1 院感管理院感管理9-2 9-2 传染病管理传染病管理10-1 10-1 科务公开本科务公开本10-2 10-2 医院、上级部门下发的未归类的文件医院、上级部门下发
17、的未归类的文件10-3 10-3 好人好事、锦旗、表扬信等登记好人好事、锦旗、表扬信等登记10-4 10-4 医师、护士排班表医师、护士排班表10-5 10-5 医师交接班登记本医师交接班登记本文件盒文件盒1010：科室管理科室管理定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持 等服务的经历进行追踪。特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。五、医院等级评审方法五、医院等级评审方法-追踪法追踪法 管理组追踪地图医疗组追踪地图护理组追踪地图追
18、踪法的步骤追踪法的步骤面谈、现场观察面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入进入PDCAPDCA循环循环v2008年医院管理年以来的各项活动要求医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化各项管理指标。为迎接2012年等级医院评审奠定了一定的工作基础。v此次评审以患者需求为导向，更加关
19、注患者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要求，做到质量可持续性改进。六、六、等级医院等级医院评审体会评审体会v医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政策的能力，吸纳新的管理理念，善于使用管理学工具，将管理知识灵活应用于实践。不断学习、不断总结，持续性改进，科学化管理，促进医院可持续性走内涵发展的道路。v医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安全管理适时结合。v医院管理体系：将对医院现行的管理体系、流程、方法等需按评价指标体系进行梳理、
20、整改、落实，这需要对评价体系准确理解，掌握正确的评价方法，这虽是自查自评的过程，更是一个学习提高的过程。此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我们都需努力！评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会评审各专业组任务分工评审各专业组任务分工 管理管理组组115115款款医疗组医疗组135135款款护理组护理组6868款款 院感组院感组4545款款医技组医技组100100款款信息组信息组12款加款加第七章第七章药学组药学组4040款款财务组财务组1616款款后勤组
21、后勤组4242款款 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会等次基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款未达到C，将一票否决！医 院 评 审 检 查 方 法 逐项检查逐项检查 文档审查文档审查 追踪检查追踪检查 数据分析数据分析 人员访谈人员访谈 明查暗访明查暗访 二二 新疆维吾尔自治区第一济
22、困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪该方法可以让评价者从多角度“看”医疗服务、医疗质量，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Au
23、tonomous Region 追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）目标：评估组织系统、而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维
24、吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region现场检查提示各项核心条款，带各项核心条款，带“”号。号。高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(核对名单核对名单)病情评估制度。（评估记录、评估人员资质）病情评估制度。（评估记录、评估人员资质）诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。（替代）诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。（替代）诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。对重症与疑难患者实施多
25、学科联合会诊。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。重大手术报告审批管理制度。重大手术报告审批管理制度。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静深静脉栓塞脉栓塞”“”“肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。根据病情选择适宜的检查。根据病情选择适宜的检查。个案追踪需提问落实的条款危急值。危急值。(3.6)(3.6)患者参与医疗安全。（患者参与医疗安全。（3.103.10）（询问患者或家属）（询问患者或家属）医疗技术管理（医疗技术管理（
26、4.34.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。医疗技术风险处置与损害处置预案。(4.3.3.1)(4.3.3.1)申请新技术、新项目的流程。申请新技术、新项目的流程。(4.3.3.2)(4.3.3.2)科研项目的审批与管理。科研项目的审批与管理。(4.3.4.1)(4.3.4.1)实行高风险技术操作授权制度。实行高风险技术操作授权制度。(4.3.5.1)(4.3.5.1)高风险技术操作资格授权动态管理。（高风险技术操作资格授权动态管理。（4.3.5.24.3.5.2）临床路径（临床路径（4.44.4）询问患者知晓、医师满意度。询问患者知晓、医师满意度。住院诊疗管理与持续改进（住院诊疗管理与持续
27、改进（4.54.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。询问病情评估资质、评估内容、评估时限。(4.5.1.1)(4.5.1.1)询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。(4.5.2.1)(4.5.2.1)疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程。疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程。(4.5.2.8)(4.5.2.8)临床路径（单病种质量控制流程。临床路径（单病种质量控制流程。(4.5.2.7)(4.5.2.7)询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？(4.5.3.2)(4.
28、5.3.2)病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100100）(4.5.7.3)(4.5.7.3)检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）(4.5.4.1)(4.5.4.1)对患者的出院指导、随访工作流程。对患者的出院指导、随访工作流程。(4.5.6.1)(4.5.6.1)控制平均住院日及持续改进。控制平均住院日及持续改进。(4.5.7.4)(4.5.7.4)住院超过住院超过3030天患者的管理。天患者的管理。(4.5.7.5)(4.5.7.5)手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率手术
29、医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100100）(4.6.1.2)(4.6.1.2)手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进手术分级管理（知晓率手术分级管理（知晓率100100）(4.6.1.1)(4.6.1.1)术前评估内容。术前评估内容。(4.6.2.1)(4.6.2.1)重大手术审批管理制度。重大手术审批管理制度。(4.6.4.1)(4.6.4.1)急诊手术管理制度。急诊手术管理制度。(4.6.4.2)(4.6.4.2)术后常见并发症的预防与处理。术后常见并发症的预防与处理。(4.6.7.2)(4.6.7.2)非计划再手术管理制度与流程。非计划再手术管理制度与流程。(4.6.8.
30、3)(4.6.8.3)病历检查提示病历检查提示病历抽取方式病历抽取方式 抽查病历范围为评审前抽查病历范围为评审前3 3年，最主要为近年，最主要为近1 1年。年。由评审员从选定病种由评审员从选定病种ICD10ICD10编码的顺序，随编码的顺序，随机抽取病历机抽取病历2020份，其中份，其中出院出院1010份、死亡份、死亡5 5份、运份、运行行5 5份份。医 疗 质 量 与 安 全 管 理质质 量量 纵纵 向（条状）评向（条状）评 价价质质 量量 横横 向（块状）评向（块状）评 价价质质 量量 重重 点点 评评 价价 三三决策层院 长副院长医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院
31、感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等质量管理第一责任人院领导在质量管理中起领导作用1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。控制层质量管理部门各职能部门对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First
32、 Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region执行层科主任科室质量与安全管理小组履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。质量纵向（条状）质量纵向（条状）评评 价价1、医疗质量管理组织2、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径和单病种质量管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进
33、6、手术治疗管理与持续改进26、其他特殊诊疗管理与 持续改进27、病历（案）管理与持 续改进 质量模向（块状）评价质量模向（块状）评价7、麻醉管理与持续改进8、急诊管理与持续改进9、重症医学管理与持续改进10、感染性疾病管理与持续改进11、中医管理与持续改进12、康复治疗管理与持续改进13、疼痛治疗管理与持续改进14、精神科疾病的管理与持续改进15、药事和药物使用管理与持续改进16、临床检验管理与持续改进17、病理管理与持续改进18、医学影像管理与持续改进19、输血管理与持续改进20、医院感染管理与持续改进21、介入诊疗管理与持续改进22、血液净化管理与持续改进23、临床营养管理与持续改进24
34、、医用氧舱管理与持续改进25、放射治疗管理与持续改进 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 医疗质量重点评价医疗质量重点评价评价内容评价内容 管理体系是否健全质量、药事、院感等 是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境 方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 是否有效果局部、整体评价方法评价方法 标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室
35、间横向协调性医疗质量重点工作内容医疗质量重点工作内容单病种管理单病种管理临床路径管理临床路径管理抗菌药物管理抗菌药物管理围手术期管理围手术期管理危急值报告危急值报告医疗投诉管理医疗投诉管理不良事件管理不良事件管理病案质量管理病案质量管理 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region协调：协调：51处处协作：协作：22处处医院信息化建设医院信息化建设医院绩效管理医院绩效管理运行与终末病历质量的信息化控制运行与终末病历质量的信息化控制 患者安全患者
36、安全1.1.确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份：查对制度：查对制度2.2.确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序序、步骤、步骤3.3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误部位及术式发生错误：（执行率（执行率100%100%，A A）4.4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求求：5.5.特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全：麻、精、放：麻、精、放、毒、毒6.6.临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度7.7
37、.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.妥善处理妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件 C C级标准：医务人员知晓率级标准：医务人员知晓率100%100%10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全 患者安全患者安全 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region等级医院复审的体会等 级 医 院 复 审 的 体 会 四四 应 对 策 略采
38、 取 方 式工 作 目 标 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region P-D-C-AP-D-C-A P P 学习、精读细则，制订、完善制度学习、精读细则，制订、完善制度 D D 培训实施培训实施 C C 检查反馈检查反馈 A A 分析总结持续改进分析总结持续改进 全面质量管理全面质量管理 全员参与全员参与 统一认识统一认识 全过程全过程 涉及到医疗服务的每个环节涉及到医疗服务的每个环节 全系统全系统 发挥各部门的协同作用发挥各部门的协同作用
39、应对策略：应对策略：新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。效。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的计划。包括方针和目标的确定以及
40、活动计划的制定；制定；D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个未解决的问题
41、放到下一个PDCA循环。循环。全面质量管理全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循循环的科学程序。环的科学程序。戴明环 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region管理人员如何工作：管理人员如何工作：新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First
42、 Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region采取方式：采取方式：1 1、设立专门的组织机构，配备足够迎评工作人员。设立专门的组织机构，配备足够迎评工作人员。2 2、采取不同形式采取不同形式组织全院职工认真学习、细读条款组织全院职工认真学习、细读条款，定定期组织讨论，不断达成共识。期组织讨论，不断达成共识。3 3、请进来，走出去。请进来，走出去。请外院专家授课、指导。到外院学习、体验。请外院专家授课、指导。到外院学习、体验。4 4、认真分解条款任务，责任到部门、科室、人员。认真分解条款任务，责任到部门、科室、人员。5
43、5、每项医疗服务工作必须有文字记录每项医疗服务工作必须有文字记录。6 6、院科两级做好相关制度、流程的培训工作。院科两级做好相关制度、流程的培训工作。7 7、定期组织检查，落实评审标准，实行奖罚制度定期组织检查，落实评审标准，实行奖罚制度 8 8、建立院领导为责任人的协调沟通机制。建立院领导为责任人的协调沟通机制。新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region准备的文字资料准备的文字资料 重要预案资料：重要预案资料：应急预案：包括组织机构、通讯、
44、应急预案：包括组织机构、通讯、常规处理程序、报告与信息发布程常规处理程序、报告与信息发布程序等；序等；分类：突发伤害、公共卫生事件；分类：突发伤害、公共卫生事件；火灾、停水、停电、电梯意外事件；火灾、停水、停电、电梯意外事件；医疗事故；传染病；台风、水灾事医疗事故；传染病；台风、水灾事件；通讯、信息故障；放射事故与件；通讯、信息故障；放射事故与核事故；医疗废物意外事件；等；核事故；医疗废物意外事件；等；重要文档资料：重要文档资料：医院工作制度；医院工作制度；人员岗位职责；人员岗位职责；质量管理手册；质量管理手册；患者教育手册；患者教育手册；员工培训手册；员工培训手册；院感控制手册；院感控制手册
45、；护理工作制度；护理工作制度；各类应急预案；各类应急预案；新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region工作目标：工作目标：1 1、通过评审达到提高管理能力，提升医疗服务水平。通过评审达到提高管理能力，提升医疗服务水平。2 2、每项工作遵循并落实每项工作遵循并落实PDCAPDCA，做你所写的，写你所做的，实行痕迹化做你所写的，写你所做的，实行痕迹化管理。管理。3 3、明确各部门、各科室的职责和义务，建立高效的沟通协调模式。明确各部门、各科室的职责
46、和义务，建立高效的沟通协调模式。4 4、凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。进。5 5、凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。6 6、评审是手段、整改是目标；评审是手段、提升是目标；评审是手段评审是手段、整改是目标；评审是手段、提升是目标；评审是手段、发展是根本。、发展是根本。新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Aut
47、onomous Region医院信息化建设医院信息化建设医院绩效管理医院绩效管理 进一步健全医疗质量与安全管理的进一步健全医疗质量与安全管理的制度、流程、执行、督查、考核。制度、流程、执行、督查、考核。进一步完善医疗质量与安全管理的进一步完善医疗质量与安全管理的总结、分析、反馈、整改、提高。总结、分析、反馈、整改、提高。通过评审实现：通过评审实现：v病人相关事项病人相关事项 单位相关事项单位相关事项 政策追踪事项政策追踪事项v1.病人权益病人权益 3 1.单位环境安全单位环境安全 3 1.病人安全病人安全 3v2.病人同意病人同意 3 2.单位仪器设备单位仪器设备 3 2.疾病感控疾病感控 3
48、v3.病人诊断病人诊断 3 3.单位急救设备单位急救设备 3 3.质量管理质量管理 3v4.病人卫教病人卫教 3 4.单位人员准入单位人员准入 3 4.全院教育全院教育 3v5.病人医疗计划病人医疗计划 3 5.单位培训教育单位培训教育 3 5.全院愿景全院愿景 3v6.病人护理计划病人护理计划 3 6.单位紧急应变措施单位紧急应变措施 3 6.全院目标全院目标 3v7.病人收费病人收费 3 7.单位防火疏散流程演练单位防火疏散流程演练 3 7.全院年度发全院年度发展计划展计划 3v8.病人申诉病人申诉 3 8.单位特殊用药单位特殊用药 3 8.政府工作政府工作 3v9.病人确认病人确认 3
49、9.单位检查记录单位检查记录 3 9.社会责任社会责任 3v10.病人用药病人用药 3 10.健康促进健康促进 3v11.病人隐私病人隐私 3 v12.病人查房病人查房 3 v13.病人解说病人解说 3 按照层级、纵横从一个案例检查整个医院的医疗质量管理体系，体现PDCA科室职能处室医院管理委员会医院医院评审医院评审临床组检查方法临床组检查方法一、临床组检查人员及分工安排一、临床组检查人员及分工安排v1、临床组共五人检查，检查时间为二天半。v2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科
50、、高压氧舱管理、医务部、质管办。v3、五人分工：v甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；v乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；v丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科；v丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛；v戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。二、时间安排二、时间安排v1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；v2、第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；v3、第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标
