1、化疗相关呕吐的管理C I N V化疗引起的恶心呕吐（CINV）：是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。如果不进行止吐预防，70%-80%的化疗患者会出现 CINV。生活质量生活质量下降下降代谢紊乱代谢紊乱营养失调营养失调恐惧化疗恐惧化疗依从性依从性下降下降终止抗肿瘤治疗终止抗肿瘤治疗体重减轻体重减轻目 录CONTENTS化疗引起恶心呕吐的原因CINV的临床类型止吐药物不良反应及护理CINV的预防性用药化疗引起恶心呕吐的原因01引起恶心呕吐原因1.恶心呕吐的生理基础目前认为呕吐中枢和化学感受器触发区(CTZ)可能是产生恶心和呕吐的中枢机制内脏传入中脑感应耦合等离子体感受器化学
2、感受器触发区 CTZ边缘系统前庭系统呕吐中枢引起恶心呕吐原因呕吐中枢:位于延髓外侧网状结构背侧，接受大脑皮质、消化器官、心血管以及化学感受器触发带(CTZ)的冲动生理基础CTZ化学感受器触发区:位于第四脑室底面主要接受来自外源性或内源性化学物质，如阿片、吗啡、洋地黄、代谢产物等物质的刺激引起恶心呕吐原因 化疗药物可直接刺激胃和近段小肠粘膜，使得肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入脑干直接刺激呕吐中枢的神经，或间接通过CTZ启动呕吐反射。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用2.与恶心呕吐础相关的神经递质引起恶心呕吐原因引起恶心呕吐原因CINV的临床类型
3、02CINV的临床类型急性CINV延迟性CINV预期性CINV爆发性CINV难治性CINV发生于曾接受化疗的患者,在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验相关化疗24h后发生，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物解救治疗的恶心呕吐反应既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐难治性呕吐暴发性呕吐延迟性呕吐急性呕吐预期性呕吐化疗后数分钟至数小时内发生，高峰通常持续56h，常在24 h内缓解CINV的临床类型CINV的预防性用药03致吐风险药物高度致吐风险药物(90%的患者发
4、生呕吐)顺铂50 mg/m2、阿霉素60 mg/m2、表阿霉素90 mg/m2、环磷酰胺1.5 g/m2等；中度致吐风险药物(30%-90%的患者发生呕吐)奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等；低度致吐风险药物(10%-30%的患者发生呕吐)氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶呤等；极低度致吐风险药物(10%的患者发生呕吐)长春新碱、阿糖胞苷、博来霉素、门冬酰胺酶等。CINV的治疗原则2NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦3糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等5多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等 6精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普
5、唑仑15-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼7大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等 H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等8H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等4质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等止吐药物的分类CINV预防方案-静脉用药致吐风险预防方案高A:首选5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂B:沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松C:A基础上加用奥氮平中A:推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案中B:在A基础上加用奥氮平C:标准二联+NK-1受体拮抗剂联合方案低建议使用单-止吐药物:5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受
6、体拮抗剂或氯丙嗪轻微无需常规预防:如果患者发生呕吐，后续治疗前参照低止吐性药物所致恶心呕吐的预防治疗方案多日化疗所致恶心呕吐A:标准治疗推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，通常主张在化疗全程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续应用至化疗结束后23天B:对于高致吐性或延迟性恶心呕吐的高风险的多日化疗方案，可以考虑加入NK-1受体拮抗剂，NK-1受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第7天C:复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具NK-1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂的作用机制，且使用方便，在多日化疗高止吐方案中可考虑使用致吐风险预防方案中度-高度5-HT3受体拮抗剂持续每日给药，推荐使用口服或外用剂
7、型以增加给药的便利性和患者的舒适性；轻微-低度不做常规预防，仅在必要时给予5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯丙嗪中的一种。CINV预防方案-口服用药预防失败，发生呕吐后的解救性治疗，解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药；指南推荐治疗方案如下图:解救性治疗止吐药物不良反应及处理03止吐药物不良反应及处理不良反应及处理高纤维饮食，腹部按摩，适度活动，缓泻剂治疗，必要时灌肠。便秘表现为急性肌张力障碍、静坐不宁腿综合征、Parkinson综合征、迟发性运动障碍。需立即停药，对于急性肌张力障碍患者，可给苯海拉明或抗胆碱能药物等对症处理。锥体外系症状轻度无需处理，严重者可禁食、胃肠减压、肛管排
8、气、予全肠外营养。腹胀腹痛头部热敷，按摩太阳穴，必要时予解热镇痛药。头痛止吐药物不良反应及处理不良反应及处理动态监测心电图，予补液促进药物排泄、补钾、补镁、抗心律失常、临时起搏器置入等。心血管系统症状主要见于糖皮质激素致肾上腺皮质功能亢进综合征。需予以低盐、低糖、高蛋白饮食。代谢综合征常见于奥氮平，发生率10%。需减少药物剂量，使用前充分评估风险。过度镇静参考文献1于世英,印季良,秦叔逵,等.肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)J.临床肿瘤学杂志,2014(3):263-273.2 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2019.V1.0）3潘兆伟,李金英肿瘤患者化疗不良反应预防与循证护理的应用价值分析J4顾玲俐,李静.化疗相关性恶心呕吐的评估和管理的循证实践J.护士进修杂志 2016Thanks
