1、循证医学用证的个体循证医学用证的个体化原则化原则 证据或研究结果就群体而言是真实的，其证据或研究结果就群体而言是真实的，其推广和应用对改善和提高患者群体的疾病推广和应用对改善和提高患者群体的疾病防治效果会有积极的作用。防治效果会有积极的作用。能否将从群体获得的最佳证据用于具体的能否将从群体获得的最佳证据用于具体的个体患者，实现将患者个体化特征、意愿个体患者，实现将患者个体化特征、意愿/价值观以及现有最佳证据的有机结合，是价值观以及现有最佳证据的有机结合，是临床医师在实践循证医学时需要重视的问临床医师在实践循证医学时需要重视的问题，也是将最佳证据转化为最佳临床诊治题，也是将最佳证据转化为最佳临床
2、诊治效果的重要环节。效果的重要环节。第一节第一节 最佳证据具备的特性最佳证据具备的特性一、真实性一、真实性（validity)8设计方案，对照组设计方案，对照组8研究对象研究对象（诊、入、排等标准；基线可比）（诊、入、排等标准；基线可比）8干预措施科学、有效、安全、伦理干预措施科学、有效、安全、伦理8终点指标特异、灵敏、测量可行且客观终点指标特异、灵敏、测量可行且客观8实施及结果测量、分析和报告采用盲法实施及结果测量、分析和报告采用盲法8偏倚分析及处理方法偏倚分析及处理方法8临床依从性临床依从性8资料收集、整理、统计分析合适资料收集、整理、统计分析合适2023-1-12循证医学3二、重要性二、
3、重要性（importance）评价其有无临床应用价值和意义评价其有无临床应用价值和意义8诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比度；临床预测价值及似然比8治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果值、成本效果8预后性研究：有利有害因素各是什么？各有多预后性研究：有利有害因素各是什么？各有多大贡献？大贡献？8应有定性、定量指标证明其临床重要性程度应有定性、定量指标证明其临床重要性程度2023-1-12循证医学4三、实用性三、实用性（applicability）8病人实际病况病人实际病
4、况8医疗条件医疗条件8医务人员知识技能水平医务人员知识技能水平8患者接受程度患者接受程度8社会经济状况的承受能力社会经济状况的承受能力2023-1-12循证医学5第二节第二节 生物学依据生物学依据 (biologic evidence)v如某一药物治病的效应，作用在哪个环节？如某一药物治病的效应，作用在哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反应的原有效的原因？无效的原因？不良反应的原因？因？v人种与不同民族的某些生物学方面有差异。人种与不同民族的某些生物学方面有差异。2023-1-12循证医学6第三节第三节 病理生理学依据病理生理学依据v在证据的应用中要考虑患者的病理生理状在证据的应用中要考虑
5、患者的病理生理状态及治疗过程中的病理生理反映。态及治疗过程中的病理生理反映。v用药时，要考虑病人的具体病生状况，要用药时，要考虑病人的具体病生状况，要与最佳证据的临床资料相吻合。与最佳证据的临床资料相吻合。v多种因素的相关性，结合病人的病生特点，多种因素的相关性，结合病人的病生特点，评价事件发生概率，采取针对性干预措施。评价事件发生概率，采取针对性干预措施。2023-1-12循证医学7第四节第四节 社会社会-心理及经济特点心理及经济特点v不同经济条件下产生不同经济条件下产生“国家的证据国家的证据”v不同发展水平的国家和地区，所面临的疾不同发展水平的国家和地区，所面临的疾病负担和急需解决的问题有
6、很大不同病负担和急需解决的问题有很大不同v医生的责任心医生的责任心v患者的意愿患者的意愿2023-1-12循证医学8第五节第五节 应用研究证据要权衡利弊应用研究证据要权衡利弊v利大于弊的原则利大于弊的原则v利利（显著的临床意义）（显著的临床意义）的量化指标：的量化指标：8病因研究病因研究-相对危险度相对危险度RR、比值比比值比OR、归因危险归因危险度度AR、病因学分数病因学分数EF8诊断学试验诊断学试验-灵敏度、特异度、准确度、患病率、灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等预测值、似然比等8治疗试验治疗试验-治愈率、有效率、病死率治愈率、有效率、病死率、相对危险降相对危险降低率低率R
7、RR、绝对危险降低率绝对危险降低率ARR、需要治疗多少病需要治疗多少病例才取得例才取得1例最佳效果例最佳效果NNT8不良反应不良反应-发生率、需要治疗多少病例才发生发生率、需要治疗多少病例才发生1例重例重要不良事件要不良事件NNH利弊比利弊比=1/NNT:1/NNH2023-1-12循证医学9比值比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/501/60 1/701/801/901/1001/101.00.50.30.30.20.20.10.10.10.11/202.01.00.660.50.40.340.30.30.20.21/303.01.51.00.750.60.50.40
8、.40.30.31/404.02.01.31.00.80.70.60.50.40.41/505.02.51.71.31.00.90.70.70.60.51/606.03.02.01.51.21.00.80.80.80.61/707.03.52.31.81.41.21.00.90.80.71/808.04.02.62.01.61.41.11.00.90.81/909.04.53.02.31.81.51.31.21.00.91/10010.05.03.32.52.01.71.41.31.11.0干预效果的利弊比值表（干预效果的利弊比值表（LHH）2023-1-12循证医学10第六节第六节 个体化干
9、预的效果预测个体化干预的效果预测 男性，男性，7070岁，患高血压病有岁，患高血压病有2020年病程，一直用药治疗，年病程，一直用药治疗，但血压维持在但血压维持在150/90mmHg150/90mmHg左右，疗效欠满意。左右，疗效欠满意。3 3年前又年前又发现糖尿病（发现糖尿病（2 2型），接受胰岛素治疗，血糖维持型），接受胰岛素治疗，血糖维持6.06.06.5mmol/L6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L2.5mmol/L，血，血胆固醇胆固醇6.5mmol/L6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/LHDLch0.8mmol/L，L
10、DLch3.8mmol/LLDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。患者又有患者又有1818年的吸烟史，现年的吸烟史，现1010支支/日。戒烟困难。日。戒烟困难。查 体：体 型 稍 胖，身 高查 体：体 型 稍 胖，身 高 1 7 2 c m1 7 2 c m，体 重，体 重 7 4 k g7 4 k g，BP150/94mmHgBP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。下肢不肿。心电图正常。根据现况发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？根据现况发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？2023-1-12循
11、证医学11心脑血管病的危险因素心脑血管病的危险因素 高血压高血压 吸烟吸烟 肥胖（肥胖（BMI30）缺乏体力活动缺乏体力活动 血脂紊乱血脂紊乱 糖尿病糖尿病 微量蛋白尿或测球小球过滤率微量蛋白尿或测球小球过滤率G GFR5555岁，女岁，女6565岁）岁）早发心血管疾病家族史（男早发心血管疾病家族史（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）2023-1-12循证医学12421121112023-1-12循证医学13女性女性2023-1-12循证医学14实例实例v病史病史:男男,45,45岁岁,慢性乙肝慢性乙肝1515年，因年，因“乏力、腹乏力、腹胀、少尿胀、少尿2 2周周”入院。初步诊断：慢性乙
12、肝入院。初步诊断：慢性乙肝，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。v临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死率？如何预防破裂出血？率？如何预防破裂出血？2023-1-12循证医学15文献检索文献检索v关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预防预防v检索数据库：检索数据库：cochraine librarycochraine libraryvGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukvSumsearch,t
13、ripSumsearch,tripvPubmed,cbmPubmed,cbmv其它网站其它网站2023-1-12循证医学16检索结果检索结果v肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/0.044/年年,出血后病死率出血后病死率25%-50%,25%-50%,肝硬化食管静脉肝硬化食管静脉首次破裂出血病死率为首次破裂出血病死率为0.0110.0110.022/0.022/年年,即即:100:100个肝硬化病人中个肝硬化病人中,每年约每年约1-21-2例食管静脉例食管静脉破裂病死。破裂病死。2023-1-12循证医学17预防措施汇总预防措施汇总2023-1-12循证
14、医学18方法方法效果指标效果指标分流手术分流手术（4个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死肝昏迷肝昏迷硬化剂治疗硬化剂治疗（20个试验）个试验）异质无法处理异质无法处理曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术（5个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死全病因死亡全病因死亡服用服用 受体阻滞剂受体阻滞剂（9个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死证据评价和应用证据评价和应用v真实性真实性 重要性重要性 实用性实用性v分流手术和硬化治疗效果不好或不确定分流手术和硬化治疗效果不好或不确定v曲张静脉套扎术出血风险减低最多曲张静脉套扎术出血风险减低最多,NNT,NNT最小最小,但但手术风险大手术风险大,费用高费用
15、高v一年中一年中100100个肝硬化病人中个肝硬化病人中,每年约每年约1-21-2例食管静例食管静脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险,简单经济简单经济,病人告知后病人告知后,选服用受体阻滞剂治疗。选服用受体阻滞剂治疗。2023-1-12循证医学19第七节第七节 循证医学实践中的伦理问题循证医学实践中的伦理问题 与证据应用有关的伦理问题与证据应用有关的伦理问题“最佳最佳”证据：共性证据：共性个性个性“最新最新”证据证据 证据所带来的社会伦理冲突证据所带来的社会伦理冲突 与患者意愿有关的伦理问题与患者意愿有关的伦理问题 与经验治疗有关的伦理问题与经验治
16、疗有关的伦理问题2023-1-12循证医学201.尊重原则（尊重原则（principle of respect）人格的尊重、尊重人的权利人格的尊重、尊重人的权利2.自主原则（自主原则（principle of autonomy）患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定权利。的决定权利。具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小其家属的自主决定，保证患者
17、自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。患者的隐私、尊重患者的人格等。2023-1-12循证医学213.不伤害原则（不伤害原则（principle of non-maleficence）有利原则、行善原则有利原则、行善原则 是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。险，而不管动机如何。2023-1-12循证医学224.公正原则（公正原则（principl
18、e of justice）将有关类似个案以同样的准则加以处理，将将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以不同的准则加以处理。不同的个案以不同的准则加以处理。人格尊严公正人格尊严公正卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要2023-1-12循证医学235.知情同意原则（知情同意原则（principle of informed consent）知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。伦理价值
19、：伦理价值：有利于行使患者自主权有利于行使患者自主权 有利于增进医患关系有利于增进医患关系 有利于减少医疗纠纷有利于减少医疗纠纷2023-1-12循证医学24医方告知内容：医方告知内容：入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤性操作告入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和治疗的告知、经知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、暴露患者隐私部位的告知。济费用的告知、暴露患者隐私部位的告知。知情同意的障碍：知情同意的障碍：实际的障碍实际的障碍 患者方面：知识水平和理解能力有限；患者的情绪状态患者方面：知识水平和理解能力有限；患者的情绪状态 医生方面：所提供信息的真实性和准确性医生方面：所提供信息的真实性和准确性观念的障碍观念的障碍文化的障碍文化的障碍2023-1-12循证医学252023-1-12循证医学26
