1、循证医学在外科中的应用循证医学在外科中的应用刘振湘海口市人民医院泌尿外科内容谁把这些知识放到教科书里的？这些知识是怎么来的？这些知识都是正确的吗？一个重要问题 从从上世纪上世纪5050年代起，医学教科书均推荐年代起，医学教科书均推荐利多卡因为利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。6060年代年代到到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个随机对照试验87458745人的人的研研 究究结结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编 中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学 人民卫生
2、出版社人民卫生出版社 天津科学技术出版社天津科学技术出版社 1999 1999版第版第947-5947-5页页19991999年版第年版第13761376页页无效干预措施实例在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重错误？氢化可的松对早产儿是否有疗效？氢化可的松对早产儿是否有疗效？n第一个试验于第一个试验于1972年报道。至年报道。至1991年，另外年，另外6项试项试验结果也相继报道，但验结果也相继报道，但7个试验结果不一致。个试验结果不一致。n该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。难以确定。n系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确
3、可降低系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险。新生儿死于早产并发症的危险。n最终最终使早产儿死亡率下降使早产儿死亡率下降30%-50%循证医学期待解决的问题一些有效的疗法长期得不到推广一些无效或有害的疗法却广泛使用经常是：高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法病人得到的医疗服务质量并不令人满意循证医学可行性n有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依据不断增加n临床医学n医学统计学n临床流行病学n临床研究方法学n有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快获得 n计算机n互联网n信息和通讯技术1992年年 循证医学的诞生循证医学的诞生 美国医学会杂志(JAM
4、A)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA1992;268:420-5)大卫大卫萨基特萨基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大临床流行病加拿大临床流行病学家学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证英国牛津大学循证医学中心首任主任医学中心首任主任Dav
5、id Sackett教授的循证医学定义慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。遵循科学证据的医学提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床研究依据临床专业知识技能病人的选择(病人所关心和期望的)医生和病人形成诊治联盟病人获得最佳的临床结果和生存质量一、提出一个可以回答的问题根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个循证医学实践中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。如何
6、正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用?疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后；某种诊断或治疗措施的价值；某种药物的临床应用。常见问题n制定检索策略，进行全面、系统的检索制定检索策略，进行全面、系统的检索-检索方法、数据库-检索入口：主题词、关键词、自由词-研究类型二、查找证据收集证据的途径期刊、电子光盘检索Internet电子数据库参考文献目录与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信证据的类型研究原著系统评价报告实践指南
7、其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见证据的强度等级I级：收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告研究分级1.1.随机对照试验随机对照试验 2.2.观察性研究观察性研究 (1)病例对照研究(2)队列研究(3)现况研究 3.3.决策分析决策分析 4.4.定性研究定性研究 三、严格评价证据循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。由于科学研究质量参差不齐，内容
8、丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。n减少或纠正偏倚及混杂，获得科减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：学的临床研究结果：严格的临床科研设计方法采用合适的统计学方法临床研究评价不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信?研究结果的重要性是什么?有多大?研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。研究结果的科学性诊断试验评价是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施诊断试验的方法描述是否详细，能否重复研究结果的科学性治疗措施评价有无对照；治疗分配是否随机？n随机化方法
9、是否正确；两组基线是否一致(可比性)是否用双盲是否交待全部研究结果随访的完整性，有无干扰和污染研究结果的科学性预后研究评价患者是否在病程的相同起点开始随访；随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。四、应用证据评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。医师可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房
10、或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。五、后效评价，自我评估依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量。患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜
11、（ITP）。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？一、提出问题以检索词“ITP and pregnant and(treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年2004年的文献，共有38篇相关文献，其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表）
12、，随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。二、检索证据（1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：血小板10 x109/L，或血小板在10 x109/L30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30 x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质
13、激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。三、评价证据（2）分娩前的处理：不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测
14、胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板20 x109/L的发生率为5，有出血倾向的新生儿约为5，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（1）。如果母亲血小板计数30 x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。（3）分娩方式的选择：如果母亲分娩前血小板50 x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数20 x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上
15、述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数50 x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：（1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板10 x109/L可以给
16、予泼尼松治疗。（2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板。（3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。四、应用证据随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。五、后效评价 系统评价的概念系统评价（Systematic review）:是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选
17、出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。系统评价传统文献综述传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。特点：综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。系统评价传统综述和系统评价的差别系统评价 定性分析 分析数据 同质性检验 定量分析 Meta分析 敏感性分析系统评价Meta分析定义The statistical analysis of large collecti
18、on of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings.(Glass,1976)对以往的研究结果进行系统定量的综合的统计学方法。中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等系统评价Meta分析随着循证医学(Evidence-Base Medicine,EBM)兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价(Syste
19、matic review)。系统评价Meta分析的目的增加统计学的检验功效定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性通过亚组分析，得出一些新的结论寻找新的假说和研究思路系统评价1、提出问题、制订研究计划明确研究目的、提出研究问题是最重要和最基本的步骤；提出问题的过程也是系统复习文献的过程；一般针对临床研究或流行病研究中不确定或有争议的问题。基本步骤系统评价2、检索相关文献系统、全面确定检索词预检索敏感性（查全率）和特异性（查准率）数据库类型：Medline、CBMdisc、维普、Cochrane library、清华同方等。基本步骤系统评价3、文献的入选和剔除标准制订标准需考虑的问题：制
20、订标准需考虑的问题：研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究结局、年份和语种、样本大小及随访年限、多重发表、完整性。标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，因此需找到合适的标准。因此需找到合适的标准。如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析评价后再作取舍。评价后再作取舍。基本步骤系统评价4、提取文献的数据信息基本信息、研究特征、测量结果等两人同时独立地对文献提取信息盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊
21、名、作者、作者单位等）系统评价基本步骤5、研究质量的评价研究质量主要指研究在设计、实施和分析过程中防止和减少误差的程度。质量评价是给予文献权重赋值的依据。权重主要用于考察和解释研究间的异质性和研究结果的差异。系统评价基本步骤6、统计学处理检验研究是否同质（异质性检验）模型选择（固定和随机）效应合并值的参数估计点估计和区间估计效应合并值的统计推断(假设检验)系统评价基本步骤7、敏感性分析目的是分析细微改变条件后结论有无改变具体内容：不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析根据样本量的大小对文献作分层分析系统评价基本步骤8、结论和讨论对效应合并值结合专业知识下结论如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响系统评价基本步骤
