1、 房颤射频消融术后窦性心律者房颤射频消融术后窦性心律者 无需长期抗凝治疗无需长期抗凝治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院 梁兆光梁兆光20152015年年1 1月月 北京北京 心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，其血栓栓塞并发症所致脑卒中导致房颤患者高致死、致残率。Framingham研究表明房颤患者脑卒中发生率是正常人群的5倍，年发生率平均为5%，50岁-69岁1.5%，80岁-90岁为23.5%，是当今一大临床难题。Neurology.1978 Oct;28(10):973-7.心房颤动的危害房颤药物抗凝治疗恢复窦律左心耳封堵药物复律心房颤动血栓栓塞的预防电复律射
2、频消融 外科射频消融已成为房颤的射频消融已成为房颤的一线治疗方法一线治疗方法这类患者如何抗凝临床医生的困惑临床医生的困惑?射频消融恢复窦律能否阻挡栓塞并发症风险强度大 -出血风险时间长强度小 -栓塞风险时间短获益点击添加文本点击添加文本点击添加文本The optimal long-term OAC management for patients with successful atrial fibrillation ablation remains unknown.心房颤动无需无需长期抗凝我方观点消融后维持窦律点击添加文本添加文本点击添加文本入选2000-2011年间4050例房颤射频消融患者
3、，平均随访3.4年。目录点击添加标题点击添加标题点击添加标题点击添加标题术后90d，栓塞低危、中危、高危患者OAC使用率分别为1181(97.3%)、1140(94.7%)和1450(95%)。1年时这一数值下降，分别为：55.7%、67.4%和70.4%。点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本停用OAC与继续服用OAC相比，血栓栓塞发生率没有显著差异，而严重出血事件发生率继续服用OAC组明显升高。1、大约1/2的入选病人及70%的栓塞高危患者在消融 后继续应用OAC1年以上；3、消融后降低的血栓栓塞风险被严重的出血风险的 增加所抵消；该研究发现2、与未消融而接受药物节律控制的患者相比，
4、接受 消融患者的血栓栓塞风险相对低；4、CHA2DS2-VASc 积分并不是评估消融术后栓塞风险 高、低的最佳方法，只有之前曾患过中风是明显 增加血栓栓塞风险的预测指标。目录点击添加标题点击添加标题Heart 2012;98:48-53.这是一项入选英国和澳大利亚7个中心的国际多中心研究；1273例病人，年龄5811岁,56%为阵发性房颤，CHADS2积分0.70.9,手术次数1.80.9；观察最后一次手术后房颤治愈率：阵发性为85%(76%停用AAD),持续性房颤为72%(60%停用AAD)；平均随访3.1年(1.0-9.6年)；中风和死亡发生率：与药物治疗相比（2.8%和5.3%per p
5、atient-year），消融治疗窦律组明显降低（均为0.5%；p0.0001）；中风和死亡发生率与一般人群(0.4%和1.0%)相比无差异。点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart 2012;98:48-53.添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart 2012;98:48-53.点击添加文本点击添加文本点击添加文本随访过程中809（64%）人停用OAC。4人发生卒中或TIA（不包括术后30天内发生的），发生率0.5%。Heart 2012;98:48-53.点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本入选加利福尼亚Sequoia 医院2003-10-10至20
6、11-12-31间108例曾有中风/TIA患者，其中71 术后无房颤。71人中有55 人(77.5%）停用OACs。平均随访2.3年（2.81.6）。目录点击添加标题71例消融术后维持窦律患者随访中无脑血管事件/TIA及全身血栓栓塞事件。停用OAC患者无出血并发症，继续应用OAC患者中有9例(8.3%)发生出血 事件（3例直肠出血、2例胃肠道出血、2例鼻出血、1例皮肤出血、1例高 处坠落后大腿血肿）(P=0.027)。结合其他两项研究，文章认为消融术后维持窦律患者不长期应用OAC是安安 全的全的，且出血并发症较少。5 Circulation.2013,114,759765.6 JACC.201
7、0,55,735743.点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart Rhythm,2015;12:4451研究者入选587例老年（年龄75岁）房颤患者，324例适合射频消融的患者中261例进行了消融（group1）,剩余的63例拒绝消融（group2）。观察终点为正常窦性心律（NSR）、中风、死亡和大出血。平均随访32.5年。点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart Rhythm,2015;12:4451添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart Rhythm,2015;12:4451点击添加文本点击添加文本点击添加文本老年房颤患者从消融治疗中获益。消融治疗对
8、于维持窦律是安 全、有效的，且死亡和中风风险降低。该研究中整体中风/出血风险很低，即便是CHADS2积分较高的患 者，甚至大多数患者停用抗凝药而改用阿司匹林、氯吡格雷或 二者联用。在老年人群的低中风发生率明显归功于大多数病人 维持了窦性心律。成功消融后，可安全停用华法林治疗，不增加脑血管意外风险。这种获益对于管理那些不是理想抗凝治疗适应症的患者而言，是长期而重要的。Heart Rhythm,2015;12:4451文章认为点击添加文本点击添加文本点击添加文本 CHA2DS2-VASc 积分1的953例患者中，有383例(40.2%)接受消融治疗。174例相匹配的患者接受抗心律失常药物治疗而未行
9、射频消融。点击添加文本点击添加文本长期应用华法林情况（3个月后）点击添加文本Europace(2013)15,676684点击添加文本点击添加文本点击添加文本Europace(2013)15,676684药物治疗组缺血性卒中/TIA发生率明显高于消融治疗组(8.6%vs.2.3%每年；P=0.02)，总体心血管事件药物治疗21例（12.1%），消融治疗组5例（2.9%）；P 0.01。点击添加文本点击添加文本点击添加文本Europace(2013)15,676684消融治疗后无房颤复发与中风发生率低相关。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究流程点击添加文本点击添加文
10、本点击添加文本点击添加文本During the 18.012.2 months of follow-up,stroke occurred in a patient in the ASA group(0.3%).Stroke and TIA occurred in one and two patients in the W group,respectively (1.0%,p=0.342).Major bleeding events occurred in two patients in ASA and W groups(0.7%and 0.6%,respectively;p=0.958).点击
11、添加文本点击添加文本点击添加文本By Kaplan-Meier analysis,there were no significant differences of event-free survival from the composite primary endpoint(thromboembolic and major bleeding events)between the groups(p=0.968)(Fig.2A).By Kaplan-Meier analysis,there were no significant differences of event-free survival
12、 from the composite primary endpoint in the patients with CHA2DS2-VASc score 2 between the groups(p=0.822)(Fig.2B).点击添加文本点击添加文本作者认为点击添加文本 房颤成功射频消融3个月后，更换华法林为阿司匹林作为长期抗凝治疗，即使在CHA2DS2-VASc 积分 2患者也是安全、有效的。Yonsei Med J 55(5):1238-1245,2014点击添加文本点击添加文本点击添加文本长期长期长期如果心房颤动患者射频消融治疗后，且维持窦性心律，仍接受长期OAC治疗，射频消融治疗的
13、获益又如何体现呢？医护医护人员人员患者患者手术风险手术风险经济负担经济负担身体、精神痛苦身体、精神痛苦医疗纠纷医疗纠纷精力、体力支出精力、体力支出射线风险射线风险点击添加文本点击添加文本并发症-医患双方均关心的问题点击添加文本Takigawa.Circ Arrhythm Electrophysiol.2014;7:267-273.点击添加文本点击添加文本点击添加文本心包填塞-置管引流点击添加文本点击添加文本总 结点击添加文本尽管华法林抗凝治疗能够明显减少非瓣膜病房颤患者 64%中风风险，但服用过程中仍然有年发生率1.6-2.4%的中风或全身栓塞事件发生；以及年发生率3.1-3.4%严重出血事件
14、的发生。另外年致死性出血性中风的发生率为0.7-0.8%。新型OAC的效果正在评价中。Ann Intern Med 2007;146:857-67.N Engl J Med 2011;365:981-92.N Engl J Med 2011;365:883-91.点击添加文本点击添加文本成功进行射频消融治疗后的患者，仍长期应用OAC的主 要原因是考虑到房颤、尤其是无症状房颤的复发。已经有很多研究表明房颤成功射频消融后的血栓栓塞事 件发生率降低。本次辩论所引用的文献均为回顾性研究。大型前瞻性研 究正在进行中，如OCEANOCEAN研究，请大家关注。The Optimal Anticoagulat
15、ion for Enhanced Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation(OCEANOCEAN)trial(NCT02168829).总 结The OCEAN study is an international,multicenter,randomized clinical trialwhich examines whether successful long-term reduction/elimination of atrial fibrillation with catheter ablation will reduce stroke risk sufficiently to obviate the need for long-term OAC.点击添加文本点击添加文本点击添加文本哲学家赫拉克利特曾说过：“人不能两次踏进同一条河流”表明“静止只是相对的”停用抗凝药物也是相对的，而不是绝对的。对于血栓栓塞危险分层高的病人、以及房颤复发可能性较高的病人，应严密观察病情，具体情况具体分析。个体化治疗
