1、绍兴市人民医院急诊科 童波随着社会的进步和物质的富裕，人们对自随着社会的进步和物质的富裕，人们对自身的健康愈来愈重视，对医疗服务的要求身的健康愈来愈重视，对医疗服务的要求也越来越高，伴随着法律意识和自我保健也越来越高，伴随着法律意识和自我保健意识的增强，越来越多的人意识到在就医意识的增强，越来越多的人意识到在就医过程中应维护自身的权益。然而，由于市过程中应维护自身的权益。然而，由于市民的整体素质参差不齐，对疾病对医疗服民的整体素质参差不齐，对疾病对医疗服务的理解和要求不同，加上医务人员、医务的理解和要求不同，加上医务人员、医疗单位在诊疗过活动中还存在这样那样的疗单位在诊疗过活动中还存在这样那样
2、的不足或缺陷，医疗投诉和医疗纠纷也日益不足或缺陷，医疗投诉和医疗纠纷也日益增多。增多。前言前言发生医生受伤事件的医院占比发生医生受伤事件的医院占比发生医生受伤事件的医院占比发生医生受伤事件的医院占比47.7%63.7%20082008年年20122012年年中国医院协会中国医院协会医院场所暴力伤医情况医院场所暴力伤医情况医务人员遭到谩骂、威胁的事医务人员遭到谩骂、威胁的事件，每年每所医院发生的平均数件，每年每所医院发生的平均数2008年年2012年年20.620.6次次27.327.3次次中国医院协会中国医院协会医院场所暴力伤医情况医院场所暴力伤医情况我国医学家张孝骞所说我国医学家张孝骞所说
3、“行医行医如临深渊，如临深渊，如履薄冰如履薄冰”。6 6月月2121日日/福建南平市第一医院福建南平市第一医院/患者在该医院医治后死亡，患者在该医院医治后死亡，家属纠集涉黑势力家属纠集涉黑势力100100多号人多号人,手持木棍及匕首冲至医院住手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，将泌尿外院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，将泌尿外科全科室封闭，打砸科室及医务科公共设施，见医务人员科全科室封闭，打砸科室及医务科公共设施，见医务人员即打出手，其中有名医生身中即打出手，其中有名医生身中6 6刀，住进医院抢救，其余刀，住进医院抢救，其余1010余名医生全部有不同程度砍
4、伤，并要求赔付余名医生全部有不同程度砍伤，并要求赔付8080万元，整万元，整个医院陷于瘫痪状态。市政府命令医院赔偿患方个医院陷于瘫痪状态。市政府命令医院赔偿患方2121万元。万元。抬着被砍医生去市政府请愿抬着被砍医生去市政府请愿2006年，深圳一家民营医院因医疗年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。2006年，深圳一家民营医院因医疗年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。医患关系紧张医患关系紧张医疗体制医疗体制新闻媒体新闻媒体法律政策法律政策医方因素医方因素患方因素患方因素 医患双方都不满意的机制，解
5、决问题的关键在于医患双方都不满意的机制，解决问题的关键在于政府加大投入，让医疗不再政府加大投入，让医疗不再“市场市场”。中国的公共医疗。中国的公共医疗投入占财政的比例才百分之四点几，由于政府对医疗投投入占财政的比例才百分之四点几，由于政府对医疗投入严重不足，公立医院不得不自行创收维持，许多医疗入严重不足，公立医院不得不自行创收维持，许多医疗机构的补偿渠道基本上靠医疗服务收入和药品收入来支机构的补偿渠道基本上靠医疗服务收入和药品收入来支撑。医改强调医疗服务的公益性，但是公益性的主体应撑。医改强调医疗服务的公益性，但是公益性的主体应该是政府，医院只是公益性的载体。政府作为公益性的该是政府，医院只是
6、公益性的载体。政府作为公益性的主体投入不足，就把矛盾下放到了医院。主体投入不足，就把矛盾下放到了医院。一、医疗体制一、医疗体制 医疗资源供求失衡也是医患矛盾多发的医疗资源供求失衡也是医患矛盾多发的一个重要原因。数据显示，全国一个重要原因。数据显示，全国80%80%的医疗资的医疗资源集中在大城市，其中源集中在大城市，其中30%30%又集中在大医院。又集中在大医院。大医院繁重的诊疗任务难免影响医疗质量。大医院繁重的诊疗任务难免影响医疗质量。一、医疗体制一、医疗体制二、法律政策二、法律政策二、法律政策二、法律政策炮轰执法不严 国家卫生计生委开出的国家卫生计生委开出的“药方药方”，是让，是让各医院按照
7、不低于在岗医务人员总数的各医院按照不低于在岗医务人员总数的3%3%或或2020张病床张病床1 1名的额度配置保安。名的额度配置保安。美国媒体美国媒体“今日美国今日美国”关注中国患者杀关注中国患者杀医现象，并认为我国加强医院保安的举措没医现象，并认为我国加强医院保安的举措没作用，必须对医疗体制进行彻底改革，否则作用，必须对医疗体制进行彻底改革，否则解放军也难保医院安全。解放军也难保医院安全。二、法律政策二、法律政策 医患矛盾在很多国家都存在。在解决矛医患矛盾在很多国家都存在。在解决矛盾方面，各国也纷纷出台措施应对。盾方面，各国也纷纷出台措施应对。美国美国 ：袭击医护按重罪处置：袭击医护按重罪处置
8、 。日本日本 ：给医生买事故保险：给医生买事故保险 。大多数中、小。大多数中、小纠纷便可通过保险公司获得解决，避免了发纠纷便可通过保险公司获得解决，避免了发展为更大的医患矛盾。展为更大的医患矛盾。二、法律政策二、法律政策 媒体应该客观中立地报道社会事件。尤媒体应该客观中立地报道社会事件。尤其是在对待类似医患关系等敏感话题时，作其是在对待类似医患关系等敏感话题时，作为有社会责任的媒体，应该准确、全面、客为有社会责任的媒体，应该准确、全面、客观报道事实，不去人为夸大。多传递温暖和观报道事实，不去人为夸大。多传递温暖和希望，少传递冷漠和绝望。因为，夸大问题希望，少传递冷漠和绝望。因为，夸大问题的严重
9、性对求真也是一种背离，从效果上看，的严重性对求真也是一种背离，从效果上看，也会让公众产生认识偏差，甚至会激化医患也会让公众产生认识偏差，甚至会激化医患之间的对立情绪，这对社会和公众都没有好之间的对立情绪，这对社会和公众都没有好处。媒体理应成为社会和谐的稳压器，成为处。媒体理应成为社会和谐的稳压器，成为沟通医患的桥梁。沟通医患的桥梁。三、新闻媒体三、新闻媒体2012年03月30日03:58 人民网人民网-人民日报人民日报 在网络时代，有的媒体为了吸引眼球、在网络时代，有的媒体为了吸引眼球、获得更大的轰动效应，放弃了职业操守和社获得更大的轰动效应，放弃了职业操守和社会责任，出现了过度商业化、娱乐化
10、、媚俗会责任，出现了过度商业化、娱乐化、媚俗化的倾向。这些做法对于医患关系的恶化起化的倾向。这些做法对于医患关系的恶化起到了推波助澜的作用，比如，到了推波助澜的作用，比如，“缝肛门缝肛门”、“八毛门八毛门”等，这是值得深刻反思的。等，这是值得深刻反思的。三、新闻媒体三、新闻媒体 中美创新联合国际疑难病研究院院长陈中美创新联合国际疑难病研究院院长陈中华中华：新闻媒体是造成医患关系紧张的罪魁新闻媒体是造成医患关系紧张的罪魁祸首祸首;我国的新闻媒体对医疗行业的负面报我国的新闻媒体对医疗行业的负面报道过多道过多,常常报道一些过激常常报道一些过激,偏见偏见,甚至编造甚至编造的新闻来吸引老百姓的眼球的新闻
11、来吸引老百姓的眼球,严重扰乱了医严重扰乱了医疗秩序。疗秩序。三、新闻媒体三、新闻媒体四、患方因素四、患方因素 少数患者不了解医院规章制度，不遵守医院规少数患者不了解医院规章制度，不遵守医院规章制度，不尊重医务人员或寻衅要挟而引起了医疗章制度，不尊重医务人员或寻衅要挟而引起了医疗纠纷。纠纷。极少数患者或家属把医务人员置于佣人地位，极少数患者或家属把医务人员置于佣人地位，稍有怠慢，就指责、挑剔、刁难；稍不如意轻则训稍有怠慢，就指责、挑剔、刁难；稍不如意轻则训斥、重则谩骂甚至殴打。严重损害了医务人员的人斥、重则谩骂甚至殴打。严重损害了医务人员的人格和人身安全，也扰乱了正常的行医环境。格和人身安全，也
12、扰乱了正常的行医环境。易引发纠纷的人群易引发纠纷的人群 1.1.醉酒或吸毒人员，控制能力下降，个别人借醉酒或吸毒人员，控制能力下降，个别人借酒发疯，制造事端，易发纠纷。酒发疯，制造事端，易发纠纷。2.2.合并精神病的患者合并精神病的患者 。3.3.涉黑背景或有打架斗殴前科的人员。涉黑背景或有打架斗殴前科的人员。4.4.有潜在生命危险的人或小孩。有潜在生命危险的人或小孩。5.5.经济拮据，无亲人照顾，语言交流困难者经济拮据，无亲人照顾，语言交流困难者 。易引发纠纷的人群易引发纠纷的人群 5.5.自视过高的人群：小老板、城郊的居民等自视过高的人群：小老板、城郊的居民等 6.6.经济拮据，无亲人照顾
13、，语言交流困难者经济拮据，无亲人照顾，语言交流困难者 。7.7.本院职工的熟人，为了省钱擅自简化医疗程本院职工的熟人，为了省钱擅自简化医疗程序，减少检查项目，术前交代不详细，不签知情序，减少检查项目，术前交代不详细，不签知情告知书，以致漏诊、误诊留下纠纷隐患告知书，以致漏诊、误诊留下纠纷隐患 。易引发纠纷的人群易引发纠纷的人群 8.8.患者家属中有从医人员者，由于行业内人熟悉行患者家属中有从医人员者，由于行业内人熟悉行业中的瑕疵，易引起纠纷。业中的瑕疵，易引起纠纷。9.9.知识认识：如教师、单位的领导等知识认识：如教师、单位的领导等10.10.车祸或打架患者，再出现费用问题时，易出现矛车祸或打
14、架患者，再出现费用问题时，易出现矛盾转移，引起纠纷。盾转移，引起纠纷。易引发纠纷的人群易引发纠纷的人群 11.11.相互扯皮的病人：患多种疾病与各专科均有相互扯皮的病人：患多种疾病与各专科均有关，但又均不收关，但又均不收。12.12.回头病人：要问是什么问题促使他又回来回头病人：要问是什么问题促使他又回来了。了。急诊中易误诊而导致医疗纠纷概率较多的疾病急诊中易误诊而导致医疗纠纷概率较多的疾病v 急性心肌梗死急性心肌梗死/不稳定心绞痛不稳定心绞痛/心肌炎；心肌炎；v 误诊误诊/误治脑膜炎或败血症；误治脑膜炎或败血症；v 误诊骨折，主要是骨盆或脊柱；误诊骨折，主要是骨盆或脊柱；v 误诊阑尾炎；误诊
15、阑尾炎；v 误诊肠破裂；误诊肠破裂；v 异物外伤的误诊误治；异物外伤的误诊误治；v 外伤时误诊肌腱外伤时误诊肌腱/神经损伤；神经损伤；v 颅内出血误诊颅内出血误诊/硬膜下、硬膜外、蛛网膜出血；硬膜下、硬膜外、蛛网膜出血；v 刀扎伤，伤口很小误为浅；刀扎伤，伤口很小误为浅；v 伤口感染。伤口感染。急诊科是医院中风险最大，医疗投诉和医急诊科是医院中风险最大，医疗投诉和医疗纠纷最多的科室之一。有人称急诊科是疗纠纷最多的科室之一。有人称急诊科是医院的医院的“火山口火山口”。因此，探讨急诊科医。因此，探讨急诊科医疗纠纷的引发因素和防范措施具有重要的疗纠纷的引发因素和防范措施具有重要的现实意义。现实意义。
16、（一）、急诊的特点（一）、急诊的特点 场地窄小、混杂、布局不合理、设备、设施未场地窄小、混杂、布局不合理、设备、设施未跟上跟上 医护人员编制不足医护人员编制不足 ，长期超负荷工作状态，长期超负荷工作状态,身身心高度紧张，压力大心高度紧张，压力大 病人病情急，病人病情急，家属心情焦急，总认为自己最重家属心情焦急，总认为自己最重要要 暴力、酗酒、犯罪暴力、酗酒、犯罪（二）、医患间的特殊心理（二）、医患间的特殊心理 1.危及生命的急诊：危及生命的急诊：对于危及生命的急诊，医者方面处于高度对于危及生命的急诊，医者方面处于高度的应激状态，抢救行动思维快捷、准确，表的应激状态，抢救行动思维快捷、准确，表情
17、急切，患者希望医者的方面，医者都表现情急切，患者希望医者的方面，医者都表现出来了，也就会满意医务人员的抢救，这种出来了，也就会满意医务人员的抢救，这种情况下很少出现医患矛盾。情况下很少出现医患矛盾。2.不危及生命的重症患者不危及生命的重症患者 对于一般的脑出血、四肢骨折、急腹症等，对于一般的脑出血、四肢骨折、急腹症等，医者初步了解病情后已心里有数，建议进一步医者初步了解病情后已心里有数，建议进一步检查，心里和表情方面表现都会很平和。而患检查，心里和表情方面表现都会很平和。而患方对突发的病情缺乏了解，心里负担重，处于方对突发的病情缺乏了解，心里负担重，处于恐慌中，希望看到医者给予紧急的抢救状态，
18、恐慌中，希望看到医者给予紧急的抢救状态，马上治疗马上住院，这样患方期望的治疗程序马上治疗马上住院，这样患方期望的治疗程序和医方不一致，患方就会认为医方对患者怠慢，和医方不一致，患方就会认为医方对患者怠慢，易引起纠纷。易引起纠纷。（二）、医患间的特殊心理（二）、医患间的特殊心理 3.轻度急诊患者轻度急诊患者 对于一般的皮肤挫伤、腹痛、发热等，医者对于一般的皮肤挫伤、腹痛、发热等，医者一般会按部就班准确处理，不会出现急迫的表一般会按部就班准确处理，不会出现急迫的表情，而患方自认为病情很重，家属的亲情效应情，而患方自认为病情很重，家属的亲情效应也反映在迫切上，看到医生不是处于紧急的状也反映在迫切上，
19、看到医生不是处于紧急的状态，最易引起不满，是矛盾的焦点。态，最易引起不满，是矛盾的焦点。（二）、医患间的特殊心理（二）、医患间的特殊心理 4.急诊医生的情绪急诊医生的情绪 不能很好地把握自己、把不愉快的情绪带到不能很好地把握自己、把不愉快的情绪带到工作上是引起矛盾的导火索。一遇到急躁的患工作上是引起矛盾的导火索。一遇到急躁的患者的无理要求，矛盾便会产生，临床中很大一者的无理要求，矛盾便会产生，临床中很大一部分纠纷都基于此点。部分纠纷都基于此点。（二）、医患间的特殊心理（二）、医患间的特殊心理（三）、隐患（三）、隐患 1.风险评估。风险评估。急诊复核召回制急诊复核召回制。定义：对。定义：对242
20、4小时内小时内急诊重点患者的诊治处理进行讨论复核急诊重点患者的诊治处理进行讨论复核,及及时发现可能存在的问题并召回病人完善相关时发现可能存在的问题并召回病人完善相关处理的医疗新制度。该制度的具体内容是急处理的医疗新制度。该制度的具体内容是急诊科对前一天处理的重点急诊病人的诊治情诊科对前一天处理的重点急诊病人的诊治情况进行讨论复核况进行讨论复核,由经治医师汇报病人处理由经治医师汇报病人处理情况情况,包括诊断、处理措施、诊治依据及去包括诊断、处理措施、诊治依据及去向等向等,科室进行讨论复核及评估，一旦评估科室进行讨论复核及评估，一旦评估认为急诊处理存在不足认为急诊处理存在不足,立即与病人取得联立即
21、与病人取得联系系,及时召回并进一步完善相关处理及时召回并进一步完善相关处理,确保病确保病人得到正确有效的诊治。人得到正确有效的诊治。急诊复核召回制急诊复核召回制 优点：优点：通过急诊处理复核召回制度的实施通过急诊处理复核召回制度的实施,确实对医疗尤其是急诊医疗的安全与质量起确实对医疗尤其是急诊医疗的安全与质量起到了防火墙的作用在很大程度上避免了医疗到了防火墙的作用在很大程度上避免了医疗隐患的发生隐患的发生。不足：目前医患大环境下不足：目前医患大环境下,虽然大部分复虽然大部分复核召回后的病人表示理解并感激核召回后的病人表示理解并感激,也有少数也有少数患者会对急诊不满并提出无理要求；此外患者会对急
22、诊不满并提出无理要求；此外,复核时客观依据不充分等也都制约了制度的复核时客观依据不充分等也都制约了制度的扩大实施扩大实施,需要通过不断完善来推进这项工需要通过不断完善来推进这项工作。作。（三）、隐患（三）、隐患 2.病历。病历。随着医患纠纷日渐增多，不规范随着医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重
23、。纷的重中之重。（三）、隐患（三）、隐患 3.合理用药。合理用药。合理用药应考虑以下几方合理用药应考虑以下几方面面 ：是否有用药的必要。是否有用药的必要。若必须用药，就应考虑疗效问题。应首选若必须用药，就应考虑疗效问题。应首选疗效最好的药。疗效最好的药。药物疗效与药物不良反应的轻重权衡。应药物疗效与药物不良反应的轻重权衡。应尽可能选择对病人有益无害或益多害少的药尽可能选择对病人有益无害或益多害少的药物。物。联合用药问题。联合用药问题。严格掌握药物的适应症及用药剂量，防止严格掌握药物的适应症及用药剂量，防止滥用药物。滥用药物。合理用药合理用药（三）、隐患（三）、隐患 5.过度医疗。过度医疗是超过
24、疾病实际需过度医疗。过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括：过度检查、求的诊断和治疗的行为，包括：过度检查、过度治疗、过度护理。过度治疗、过度护理。（二）隐患（二）隐患 4.医患沟通。医患沟通。沟通的核心：设定沟通的目标沟通的核心：设定沟通的目标,为达到以上为达到以上目标将信息、思想与患者或家属之间传递，以目标将信息、思想与患者或家属之间传递，以期达成共同协议的过程。期达成共同协议的过程。沟通技巧沟通技巧:真诚待人真诚待人 尊重对方尊重对方 换位思考换位思考 沉沉着冷静着冷静 随机应变随机应变 沟通的方式沟通的方式:语言语言 非语言非语言 以上两种方式的以上两种方式的综合运用综合运
25、用 沟通失败的原因沟通失败的原因 ：不了解对方的需求和心：不了解对方的需求和心理、没创造沟通的氛围和时机、缺乏必要的信理、没创造沟通的氛围和时机、缺乏必要的信息和知识息和知识 缺少个体化的沟通方案、缺少个体化的沟通方案、没有注意没有注意了解和倾听、没有形成双向沟通了解和倾听、没有形成双向沟通 医患沟通医患沟通（二）隐患（二）隐患 5.服务态度。服务态度。急诊科这一特殊的工作环境急诊科这一特殊的工作环境,要求工作人员应具备较高的文化素养、语言要求工作人员应具备较高的文化素养、语言素养、道德素养及心理素养素养、道德素养及心理素养,具有较强的适应具有较强的适应能力和应急能力能力和应急能力,对各种突发
26、事件的处理能够对各种突发事件的处理能够做到急而不慌、忙而不乱做到急而不慌、忙而不乱,对患者及家属提出对患者及家属提出的问题要给予耐心的解答的问题要给予耐心的解答,要保持情绪稳定要保持情绪稳定,不能把个人的不良情绪发泄到患者及家属身上。不能把个人的不良情绪发泄到患者及家属身上。（三）、隐患（三）、隐患 6.急诊医师的轮转制。目前我国多数大中急诊医师的轮转制。目前我国多数大中型医院成立了急诊科型医院成立了急诊科,然而设固定急诊医师及然而设固定急诊医师及护士的只占少数护士的只占少数,这很容易使值班医生产生一这很容易使值班医生产生一种临时观念种临时观念,不利于工作人员的情绪稳定、急不利于工作人员的情绪
27、稳定、急诊业务的提高诊业务的提高,而且轮转使医师对急诊科的设而且轮转使医师对急诊科的设施、仪器及工作制度等不了解、不熟悉施、仪器及工作制度等不了解、不熟悉,也埋也埋下了医患冲突的隐患。下了医患冲突的隐患。（三）、隐患（三）、隐患 7.拖关系走后门问题。拖关系走后门问题。超范围行医延误超范围行医延误病情。如果您的家人肺炎，而我是一名普外病情。如果您的家人肺炎，而我是一名普外科医生，做胃肠手术才是专长。那么，我给科医生，做胃肠手术才是专长。那么，我给出的建议，您是全部相信还是半信半疑？出的建议，您是全部相信还是半信半疑？知情同意，告知不到位，面对熟人，医生知情同意，告知不到位，面对熟人，医生因为面子往往容易省去因为面子往往容易省去“可能发生可能发生”的的警示性告知，容易引发医疗纠纷。警示性告知，容易引发医疗纠纷。分析病情不冷静，一项对医生群体的调查分析病情不冷静，一项对医生群体的调查显示，医生给熟人看病不是轻视，就是重视显示，医生给熟人看病不是轻视，就是重视过度，总是不能够做到冷静地分析病情。过度，总是不能够做到冷静地分析病情。省钱省钱 ，找熟人看病，回避常规检查就给，找熟人看病，回避常规检查就给开了药，看似省钱，却留下病情诊断不明的开了药，看似省钱，却留下病情诊断不明的隐患。隐患。绍兴市人民医院急诊科 童波
