1、应应 激激 与与 疾疾 病病倪秀雄倪秀雄一、应激的概念一、应激的概念第一节第一节 概概 述述应激应激（stress),物理物理学上称应力，指作用学上称应力，指作用于物体引起物体变形于物体引起物体变形的单位面积的力。的单位面积的力。目前认为，应激是机体在受目前认为，应激是机体在受到内外环境因素及社会、心理因到内外环境因素及社会、心理因素素(统称为应激原统称为应激原)刺激时所出现刺激时所出现的非特异性全身性适应反应，也的非特异性全身性适应反应，也称应激反应称应激反应（stress response)。根据对机体影响的程度分为根据对机体影响的程度分为 ：生理性应激生理性应激：指应激原不十分强烈且作用
2、时间较：指应激原不十分强烈且作用时间较短的应激，是机体对轻度和短暂的内外环境变化短的应激，是机体对轻度和短暂的内外环境变化及社会心理刺激的一种重要防御适应性反应及社会心理刺激的一种重要防御适应性反应(如体如体育竞赛、职业竞争、考试等育竞赛、职业竞争、考试等)。病理性应激病理性应激：指应激原强烈且作用时间持久的应：指应激原强烈且作用时间持久的应激激,出现机体应激反应（如休克、大面积烧伤、过出现机体应激反应（如休克、大面积烧伤、过度焦虑、事业重挫和丧失亲人等）度焦虑、事业重挫和丧失亲人等）。根据应激原的性质分为：根据应激原的性质分为：躯体应激躯体应激（physical stress）：由理化因：由
3、理化因素和生物因素引起。素和生物因素引起。心理应激心理应激（psychological stress）：由：由心理、社会因素引起。心理、社会因素引起。良性应激与劣性应良性应激与劣性应激。激。u人类应激反应表现在分子、细胞、整人类应激反应表现在分子、细胞、整体乃至精神等多个水平，体现了生物、体乃至精神等多个水平，体现了生物、心理、社会的整体模式。心理、社会的整体模式。u应激属于双刃剑，既抗损伤又能致病。应激属于双刃剑，既抗损伤又能致病。u应激经历了从整体到细胞分子水平，应激经历了从整体到细胞分子水平，从躯体应激到心理应激的研究过程。从躯体应激到心理应激的研究过程。Walter Cannon (1
4、8711945)美国生理心理学家美国生理心理学家2020世纪世纪20302030年代，年代，Cannon等从动物实验等从动物实验来研究应激时交感神经来研究应激时交感神经的兴奋，提出高等生物的兴奋，提出高等生物在紧急状态下依靠交感在紧急状态下依靠交感神经兴奋来维持机体内神经兴奋来维持机体内环境的稳定。他称之为环境的稳定。他称之为紧急反应紧急反应（emergence reaction），），其代表作有：其代表作有：Cannon W:Science，78（2012）：）：43-48，1933 Hans Selye（19071982）加拿大生理学家加拿大生理学家2020世纪世纪30403040年代，年
5、代，Hans SelyeHans Selye研究了实验动研究了实验动物在创伤、寒冷、高热物在创伤、寒冷、高热及毒物等作用下的变化，及毒物等作用下的变化，指出下丘脑指出下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺皮质反应是应激的主要皮质反应是应激的主要特征，并提出了应激的特征，并提出了应激的非特异性反应学说非特异性反应学说 。其代表作有：其代表作有：Selye H:Nature,138:32,1936.凡能引起应激反应的各种刺激因素称为应激原。凡能引起应激反应的各种刺激因素称为应激原。种类：种类：1.1.外环境因素外环境因素 2.2.内环境因素内环境因素 3.3.心理、社会因素心理、社会因素高热、寒冷、射线、
6、高热、寒冷、射线、噪声、强光、低氧、噪声、强光、低氧、病原微生物及化学病原微生物及化学毒物、空间不适、毒物、空间不适、搬迁等搬迁等 各种疾病折磨各种疾病折磨与内环境紊乱与内环境紊乱 二、应激原二、应激原（stressor）工作紧张、不良人工作紧张、不良人际关系、离婚、丧际关系、离婚、丧偶、愤怒、恐惧、偶、愤怒、恐惧、焦虑等焦虑等10Psychological and Social factors Stress may lead to stress-associated diseases(Case 1).strain by workpoor interpersonal relationshipe
7、motional responses1979年年,美国华盛顿大学医院精神美国华盛顿大学医院精神病专家病专家Holmes等通过对等通过对5000多人多人进行社会调查和实验所得资料编进行社会调查和实验所得资料编制了社会再适应评定量表。制了社会再适应评定量表。LCUlife change units(生活变化单位）生活变化单位）LCU患病比例患病比例不患病不患病心理应激与心身疾病的关系心理应激与心身疾病的关系 应激反应强度不单决定于应应激反应强度不单决定于应激原的强度，还与个体对应激激原的强度，还与个体对应激情境的认知与评估、心理应对情境的认知与评估、心理应对方法、既往适应经验、个性、方法、既往适应
8、经验、个性、社会支持等因素有关。社会支持等因素有关。第二节第二节 应激的机制应激的机制一、神经内分泌反应与一般适应综合征一、神经内分泌反应与一般适应综合征二、急性期反应二、急性期反应三、细胞反应三、细胞反应 一、神经内分泌反应与一般适应综合征一、神经内分泌反应与一般适应综合征（一）蓝斑（一）蓝斑-交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 发生快速反应发生快速反应 1.1.中枢整合部位主要位于脑桥蓝斑中枢整合部位主要位于脑桥蓝斑 ；2.2.中枢效应主要是引起兴奋、警觉、紧张、焦中枢效应主要是引起兴奋、警觉、紧张、焦 虑等情绪反应；虑等情绪反应；3 3.外周效应主要表现为血浆中儿茶酚胺浓度的外周效应
9、主要表现为血浆中儿茶酚胺浓度的 迅速升高迅速升高。杏仁复合体、杏仁复合体、海马、边缘皮海马、边缘皮质、新皮质质、新皮质脊髓侧角脊髓侧角调节交感神经张力调节交感神经张力 主要中枢整合部位主要中枢整合部位中枢效应：引起兴中枢效应：引起兴奋、警觉、紧张、奋、警觉、紧张、焦虑等情绪反应焦虑等情绪反应 应激时蓝斑应激时蓝斑-交感交感-肾上腺髓质系统的兴奋肾上腺髓质系统的兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素（交感神经末梢）（交感神经末梢）肾上腺素肾上腺素（肾上腺髓质）（肾上腺髓质）血液系统血液系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统物质代谢物质代谢血液黏滞度增高血液黏滞度增高心肌收缩性加强心肌收缩性加强,心率增快
10、，外周心率增快，外周阻力增加，血液阻力增加，血液重分布重分布支气管扩张支气管扩张代谢率增强、血代谢率增强、血糖利用增加糖利用增加外周效应：儿茶酚外周效应：儿茶酚胺的升高及其意义胺的升高及其意义刺激中枢神经系统的兴奋和警觉刺激中枢神经系统的兴奋和警觉 提高心输出量和血压提高心输出量和血压改善肺泡通气，提高氧供改善肺泡通气，提高氧供保证心、脑和骨骼肌的血供保证心、脑和骨骼肌的血供增加能量供给增加能量供给影响其他激素的分泌：影响其他激素的分泌：适应代偿意义适应代偿意义对机体的不利影响对机体的不利影响(1)(1)紧张、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；紧张、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；(2)(2)腹腔内脏器
11、官缺血；腹腔内脏器官缺血；(3)(3)外周小血管的长期收缩导致血压升高；外周小血管的长期收缩导致血压升高；(4)(4)血液黏滞度增高，促进血栓形成；血液黏滞度增高，促进血栓形成；心肌耗氧量增加。心肌耗氧量增加。（二）下丘脑（二）下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴（肾上腺皮质轴（HPAHPA）强烈兴奋强烈兴奋1.1.结构基础结构基础 ：下丘脑的室旁核（：下丘脑的室旁核（PVNPVN）、）、腺垂体、肾上腺皮质；腺垂体、肾上腺皮质；2.2.下丘脑室旁核释放的下丘脑室旁核释放的CRHCRH产生明显的中产生明显的中 枢效应；枢效应；3.HPA3.HPA轴兴奋的外周效应主要由糖皮质激轴兴奋的外周效应主要由糖皮
12、质激 素（素（GCGC）引起。）引起。HPAHPA结构基础结构基础室旁室旁核核外周效应外周效应 应应 激激GCCRH ACTH中枢效应中枢效应 正常：正常：2537mg/d 应激：应激：100mg/d 抑郁、焦抑郁、焦虑及厌食虑及厌食等情绪行等情绪行为改变为改变 基本效应基本效应GC升高的防御代偿意义升高的防御代偿意义促进血糖升高（促进蛋白质分解及糖原异生，减少糖利用）保证脂肪动员（允许儿茶酚胺和胰高血糖素作用）提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性稳定溶酶体膜抗炎症作用（抑制促炎介质的生成和释放）允许作用允许作用(1)抑制免疫反应抑制免疫反应(2)抑制生长发育抑制生长发育(3)抑制性腺轴抑制性腺轴
13、(4)抑制甲状腺轴抑制甲状腺轴(5)行为改变行为改变慢性应激后多种细胞因子慢性应激后多种细胞因子及炎症介质生成减少，免及炎症介质生成减少，免疫力下降，易并发感染。疫力下降，易并发感染。GC可抑制可抑制TRH及及TSH的分泌，并阻的分泌，并阻碍碍T4在外周转化为活性更强的在外周转化为活性更强的T3。GC促性腺素释放激素促性腺素释放激素(GnRH)、黄体生成素黄体生成素(LH)的分泌减少，性细胞的分泌减少，性细胞对上述激素产生抵抗对上述激素产生抵抗性功能减退，闭经，哺乳期妇女泌乳性功能减退，闭经，哺乳期妇女泌乳停止、溢乳综合征等停止、溢乳综合征等 GC持续增高对机体的不利影响持续增高对机体的不利影
14、响抑郁症、异食癖及自杀倾向抑郁症、异食癖及自杀倾向 CRH 生长激素减少生长激素减少GC 靶细胞对胰岛素样生靶细胞对胰岛素样生 长因子长因子(ICG-1)产生抵抗产生抵抗 生长发育迟缓，伤口愈合不良等生长发育迟缓，伤口愈合不良等名称名称分泌部位分泌部位变化变化作作 用用内啡肽内啡肽腺垂体腺垂体镇痛镇痛(分娩？分娩？)，抑制交感，抑制交感-肾上腺髓质过度兴奋，肾上腺髓质过度兴奋，抑制抑制ACTHACTH及及GCGC的过多的过多分泌分泌胰高血糖胰高血糖素素胰岛胰岛细胞细胞促进糖原异生和肝糖原促进糖原异生和肝糖原分解分解胰岛素胰岛素胰岛胰岛细胞细胞血糖血糖（妊娠糖尿病？）（妊娠糖尿病？）ADHADH
15、下丘脑（室旁）下丘脑（室旁）保水，维持血容量保水，维持血容量生长激素生长激素腺垂体腺垂体急性急性慢性慢性升高血糖，保护组织升高血糖，保护组织醛固酮醛固酮肾上腺球状带肾上腺球状带保保NaNa+，维持血容量，维持血容量（三）其他神经内分泌变化（三）其他神经内分泌变化应激时应激时其他其他激素变化及其适应代偿意义激素变化及其适应代偿意义 应激时，除了交感神经的激应激时，除了交感神经的激活外，还存在副交感神经的活外，还存在副交感神经的激活激活 。腹泻、出汗和排尿。腹泻、出汗和排尿。（肠激惹综合征的发生机制）（肠激惹综合征的发生机制）（四）一般适应综合征（四）一般适应综合征（general adaptat
16、ion syndrome,GAS）由由Hans Selye于于3030年代提出。指由各年代提出。指由各种有害因素引起，以神经内分泌变化为种有害因素引起，以神经内分泌变化为主要特征，具有一定适应代偿意义，并主要特征，具有一定适应代偿意义，并导致机体多方面紊乱和损害的非特异反导致机体多方面紊乱和损害的非特异反应，又称全身适应综合征。所涉及的关应，又称全身适应综合征。所涉及的关键器官是肾上腺。键器官是肾上腺。警觉期警觉期(alarm stage)抵抗期抵抗期(resistance stage)衰竭期衰竭期(exhaustion stage)（1）机体防御机制快速动员）机体防御机制快速动员,持续时间短
17、持续时间短（2）交感）交感-肾上腺髓质系统兴奋为主肾上腺髓质系统兴奋为主 (1)糖皮质激素分泌增多为主糖皮质激素分泌增多为主 (2)增强机体的抗损伤作用增强机体的抗损伤作用 (3)免疫系统开始受到抑制免疫系统开始受到抑制（1）虽肾上腺皮质激素增高，但）虽肾上腺皮质激素增高，但GC受体数量和亲和力均下降受体数量和亲和力均下降（2）内环境失调，出现器官衰竭）内环境失调，出现器官衰竭uGAS是对应激反应的经典描述，体现是对应激反应的经典描述，体现了应激反应的全身性及非特异性；了应激反应的全身性及非特异性；u其主要理论基础是应激时的神经内分其主要理论基础是应激时的神经内分泌反应；泌反应；uGAS对于应
18、激的描述尚不够全面，有对于应激的描述尚不够全面，有待补充完善。待补充完善。二、急性期反应二、急性期反应（acute phase response,APR）u急性期反应蛋白急性期反应蛋白（acute phase protein,APP）u负急性期反应蛋白负急性期反应蛋白感染、炎症、创伤、烧伤、手感染、炎症、创伤、烧伤、手术等应激原均能引起人和动物术等应激原均能引起人和动物血清中某些蛋白质迅速升高，血清中某些蛋白质迅速升高，这种反应称为急性期反应这种反应称为急性期反应白蛋白，前白蛋白，白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等运铁蛋白等分泌型蛋白分泌型蛋白几种重要的急性期反应蛋白1.抑制蛋白酶活化抑制蛋白酶活化
19、 2.清除异物和坏死组织清除异物和坏死组织 3.抑制自由基产生抑制自由基产生4.其他作用其他作用CRP 1抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，1抗糜蛋白酶及抗糜蛋白酶及2巨巨球蛋白等球蛋白等 APP的生物学功能的生物学功能u抗体样调理作用抗体样调理作用u激活补体经典途径激活补体经典途径u促进吞噬细胞功能促进吞噬细胞功能u抑制血小板磷脂酶，减少其炎症介抑制血小板磷脂酶，减少其炎症介质的释放质的释放在损伤的在损伤的68小时内，小时内，血清血清CRP量迅速升高，量迅速升高，在在4872小时达高峰小时达高峰C C反应蛋白反应蛋白（C-reactive protein,CRP）1.抑制蛋白酶活化抑制蛋白酶活化 2.
20、清除异物和坏死组织清除异物和坏死组织 3.抑制自由基产生抑制自由基产生4.其他作用（其他作用（修复和吞噬修复和吞噬）铜蓝蛋白铜蓝蛋白 血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A、纤维连接蛋白纤维连接蛋白 APP的生物学功能的生物学功能三、细胞反应三、细胞反应（一）热休克反应与热休克蛋白（一）热休克反应与热休克蛋白（二）冷休克反应与冷休克蛋白（二）冷休克反应与冷休克蛋白（三）内质网应激（三）内质网应激（四）基因毒应激（四）基因毒应激（一）热休克反应（一）热休克反应（heat shock response,HSR)19621962年，年，RitossaRitossa首先发现当果蝇暴露于热环境后，其唾液首先发现
21、当果蝇暴露于热环境后，其唾液腺多丝染色体上某些部位出现膨突（腺多丝染色体上某些部位出现膨突（puffpuff），提示这些区域），提示这些区域中某些基因的转录被激活。中某些基因的转录被激活。热休克蛋白热休克蛋白（heat shock proteins,HSPs）在高温（热休克）或其他应在高温（热休克）或其他应激原作用下细胞所诱导生成或合激原作用下细胞所诱导生成或合成增加的一组蛋白质，又称应激成增加的一组蛋白质，又称应激蛋白蛋白(stress proteins,SPs)热休克蛋白的分类与功能（1）应激原的多样性）应激原的多样性（2）存在的广泛性）存在的广泛性（3）结构的保守性）结构的保守性HSPs
22、的生物学特点的生物学特点 HSP HSP的诱导因素的诱导因素NCATP酶结构域酶结构域基质识别结构域基质识别结构域倾向于与蛋白质倾向于与蛋白质的疏水基团结合的疏水基团结合HSPsHSPs的生物学功能的生物学功能帮助蛋白质的折叠帮助蛋白质的折叠(folding)、移位、移位(translocation)、复性、复性(renaturation)和降解和降解(degradation)等。等。分子伴侣分子伴侣(molecular chaperone)功能：功能：u冷刺激引起冷刺激引起 的细胞应激反应，称为冷的细胞应激反应，称为冷休克反应休克反应（cold shock response）或或冷应激冷应激
23、（cold stress）。u细胞在中度冷应激过程中（在哺乳动细胞在中度冷应激过程中（在哺乳动物通常指物通常指2533）所诱导表达的一类）所诱导表达的一类蛋白质称冷休克蛋白蛋白质称冷休克蛋白（cold shock proteins，CSPs），包括包括CIRP，RBM3和和KIAA0058等。等。（二）冷休克反应与冷休克蛋白（二）冷休克反应与冷休克蛋白指导临床低温治疗：指导临床低温治疗：心脏外科手术中的低温灌流心脏外科手术中的低温灌流 移植器官的低温贮藏移植器官的低温贮藏 脑外伤的低温治疗脑外伤的低温治疗研究意义研究意义（三）内质网应激（三）内质网应激 各种应激原作用于细胞后，通过诱发各种应激
24、原作用于细胞后，通过诱发内质网腔中错误折叠和未折叠蛋白质的内质网腔中错误折叠和未折叠蛋白质的堆积以及堆积以及CaCa2 2+平衡紊乱而激活未折叠蛋平衡紊乱而激活未折叠蛋白反应及细胞凋亡信号通路等内质网反白反应及细胞凋亡信号通路等内质网反应，称为内质网应激应，称为内质网应激（endoplasmic reticulum stress）。（四）基因毒应激（四）基因毒应激 各种有害因素对生物机体基各种有害因素对生物机体基因组的损伤称基因毒应激因组的损伤称基因毒应激（genotoxic stress）。1.DNA1.DNA的损伤的损伤1 1）引起）引起DNADNA损伤的主要因素：紫外线、电离损伤的主要因
25、素：紫外线、电离辐射、高温、低温、烷化剂、多环芳烃、碱基辐射、高温、低温、烷化剂、多环芳烃、碱基类似物、病毒、真菌毒素、活性氧等类似物、病毒、真菌毒素、活性氧等 2 2）DNADNA损伤的形式：碱基损伤（包括单碱基损伤的形式：碱基损伤（包括单碱基加合物、碱基改变和碱基缺失）、加合物、碱基改变和碱基缺失）、DNADNA交联和交联和DNADNA链的断裂（包括单链断裂和双链断裂）链的断裂（包括单链断裂和双链断裂）3 3）DNADNA损伤的生物效应：突变或死亡损伤的生物效应：突变或死亡2.DNA2.DNA损伤的修复损伤的修复 DNADNA损伤的检测点及其信号转导途径损伤的检测点及其信号转导途径 人类细
26、胞人类细胞DNADNA损伤检测点的组成及其信号转导途径损伤检测点的组成及其信号转导途径 第三节第三节 代谢和功能变化代谢和功能变化一、代谢变化一、代谢变化 分解增加分解增加 合成减少合成减少 代谢率明显升高代谢率明显升高应激原应激原交感肾上腺髓质交感肾上腺髓质下丘脑垂体下丘脑垂体肾上腺皮质肾上腺皮质胰岛素胰岛素分泌分泌促糖促糖异生异生促蛋白分解促蛋白分解儿茶酚胺儿茶酚胺 糖皮质激素糖皮质激素 胰高血胰高血糖素糖素生长激生长激素素糖原分解糖原分解葡萄糖利用葡萄糖利用脂肪分解脂肪分解负氮平衡负氮平衡血糖增高血糖增高血浆脂肪酸血浆脂肪酸及酮体及酮体应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化应激时糖、脂肪及蛋白质
27、代谢变化应激性糖尿应激性糖尿应激性高血糖应激性高血糖（病例分析（病例分析2 2）应激时应激时,由于儿茶酚胺、胰高由于儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素和血糖素、生长激素和GC等等促进糖原分解和糖原异生的促进糖原分解和糖原异生的激素分泌增多和胰岛素分泌激素分泌增多和胰岛素分泌相对不足引起的高血糖。相对不足引起的高血糖。创伤性糖尿病创伤性糖尿病胰岛功能受损或机体组织胰岛功能受损或机体组织细胞对胰岛素敏感性降低细胞对胰岛素敏感性降低 心血管系统心血管系统主要由交感主要由交感-肾上腺髓质系统介导：肾上腺髓质系统介导：心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，CO，BP，血液重分布，血液重分布保证心、脑血液供应保证
28、心、脑血液供应心肌缺血、心率失常心肌缺血、心率失常二、功能变化二、功能变化 消化系统消化系统典型变化：食欲减退典型变化：食欲减退部分病例：食欲增加部分病例：食欲增加（病例（病例3）应激性溃疡（病例应激性溃疡（病例4）血液系统血液系统 急性应激：急性应激：PT、WBC、凝血因子、凝血因子 慢性应激：贫血慢性应激：贫血 免疫系统免疫系统 急性应激急性应激增强非特异性免疫反应，增强非特异性免疫反应，拔火罐疗效原理拔火罐疗效原理慢性应激慢性应激抑制细胞免疫功能，抑制细胞免疫功能，心理应激与肿瘤发生心理应激与肿瘤发生关系？（病例关系？（病例5）机体免疫系统的功能受到机体免疫系统的功能受到 神经内分泌系统
29、的调节神经内分泌系统的调节因子因子基本作用基本作用具体效应具体效应糖皮质激糖皮质激素素抑制抑制抗体、细胞因子的生成，抗体、细胞因子的生成，NK细胞活性细胞活性儿茶酚胺儿茶酚胺抑制抑制淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖-内啡肽内啡肽增强增强/抑制抑制抗体生成，巨噬细胞、抗体生成，巨噬细胞、T细胞的活性细胞的活性加压素加压素增强增强T细胞增殖细胞增殖ACTH增强增强/抑制抑制抗体、细胞因子的生成、抗体、细胞因子的生成、NK、巨噬细、巨噬细胞的活性胞的活性GH增强增强抗体生成，巨噬细胞激活抗体生成，巨噬细胞激活雄激素雄激素抑制抑制淋巴细胞转化淋巴细胞转化雌激素雌激素增强增强淋巴细胞转化淋巴细胞转化CRH增强增
30、强细胞因子生成细胞因子生成神经内分泌激素对免疫功能的影响神经内分泌激素对免疫功能的影响 内分泌系统内分泌系统 1.生长发育迟缓（心因性侏儒症，病例生长发育迟缓（心因性侏儒症，病例6）慢性应激：慢性应激：CRHGH受抑受抑 GC 靶组织对靶组织对IGF-1产生抵抗性产生抵抗性 GC 抑制甲状腺轴抑制甲状腺轴2.性腺轴受抑（病例性腺轴受抑（病例7）Case 5 There was a couple of twin boys in a family.The elder brother was treated well by his parents and grew up normally,but t
31、he young brother was seriously maltreated and became a psychogenic dwarfishness.Q:Is there a relationship between being maltreated and disruption of growth?Pathophysiology I-259第四节第四节 应激与疾病应激与疾病u应激性疾病应激性疾病:已明确由应激直接引起的疾病已明确由应激直接引起的疾病u应激相关性疾病应激相关性疾病:在应激状态下可能加重或加速发展的疾病在应激状态下可能加重或加速发展的疾病一、应激性溃疡一、应激性溃疡(s
32、tress ulcer)1.1.概念概念 指在严重创伤、感染、休克、脑血管指在严重创伤、感染、休克、脑血管意外等应激状态下出现的胃、十二指肠意外等应激状态下出现的胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅溃疡、出血。黏膜的糜烂、浅溃疡、出血。u发病率发病率 80%80%；u应激性溃疡患者应激性溃疡患者中发生出血者为中发生出血者为30%40%30%40%；u大出血者死亡率大出血者死亡率50%50%胃镜图片胃镜图片急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变1.黏膜缺血（基本条件黏膜缺血（基本条件）胃肠黏膜缺血胃肠黏膜缺血 上皮细胞能量不上皮细胞能量不足足,碳酸氢盐和黏液不足碳酸氢盐和黏液不足 胃黏膜胃黏膜屏障破坏屏障破坏 胃酸
33、从胃腔顺浓度进胃酸从胃腔顺浓度进入黏膜入黏膜黏膜血流量减少，不能及时黏膜血流量减少，不能及时将胃酸运走将胃酸运走 胃酸积聚在黏胃酸积聚在黏膜膜 损伤损伤发生机制发生机制2.GC2.GC分泌增多分泌增多抑制胃黏液的合成抑制胃黏液的合成和分泌和分泌使蛋白质的分解增加，合成减少，使蛋白质的分解增加，合成减少，从而使胃上皮细胞更新减慢，再生能从而使胃上皮细胞更新减慢，再生能力降低，消弱黏膜屏障功能。力降低，消弱黏膜屏障功能。3.其他因素其他因素十二指肠中的胆汁酸、十二指肠中的胆汁酸、溶血卵磷脂、胰酶返流入溶血卵磷脂、胰酶返流入胃，损伤胃黏膜。胃，损伤胃黏膜。酸中毒时胃肠黏膜细胞酸中毒时胃肠黏膜细胞中中
34、HCO3-减少，对黏膜内减少，对黏膜内H+的缓冲能力降低；的缓冲能力降低；胃肠黏膜富含黄嘌呤氧化酶，胃肠黏膜富含黄嘌呤氧化酶，缺血缺血-再灌注时生成大量氧自由基，再灌注时生成大量氧自由基，损伤胃肠黏膜。损伤胃肠黏膜。二、心身疾病二、心身疾病u以心理社会因素为主要病因或诱因的躯以心理社会因素为主要病因或诱因的躯体疾病称为心身疾病体疾病称为心身疾病（psychosomatic diseases）。如高血压（病例。如高血压（病例7 7）、猝）、猝死（病例死（病例8 8）、斑秃、性功能障碍等。）、斑秃、性功能障碍等。u在综合医院就诊的初诊病例中，有心身在综合医院就诊的初诊病例中，有心身疾病占疾病占1/
35、31/3 。u随着医学模式的转变，心身疾病已受到随着医学模式的转变，心身疾病已受到广泛的关注。广泛的关注。三、应激相关性精神障碍三、应激相关性精神障碍1.1.影响情绪和行为。慢性精神、心影响情绪和行为。慢性精神、心理应激引起海马区锥体细胞的死理应激引起海马区锥体细胞的死亡，从而导致记忆下降及愤怒、亡，从而导致记忆下降及愤怒、焦虑、抑郁等情绪反应。后者易焦虑、抑郁等情绪反应。后者易导致攻击性行为反应、冷漠、自导致攻击性行为反应、冷漠、自杀等消极行为反应（病例分析杀等消极行为反应（病例分析9 9）。）。2.2.功能性精神障碍：功能性精神障碍：（1）急性心因性反应（病例分析）急性心因性反应（病例分析
36、10）（acute psychogenic reaction）在急剧而强烈的心理社会在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性数小时内所引起的功能性精神障碍。精神障碍。精神运动性抑制或精神运动性抑制或精神运动性兴奋精神运动性兴奋持续时间短，数持续时间短，数天或一周内缓解天或一周内缓解（2）延迟性心因性延迟性心因性反应反应（病例（病例11）（delayed psychogenic reaction）又称创伤后应又称创伤后应激障碍激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）指受到严重而强烈的精神打击指受到严重而强烈的
37、精神打击（如经历恐怖场面、恶性交通（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争等）而引起的事故、残酷战争等）而引起的延迟出现（数周或数月后）或延迟出现（数周或数月后）或长期持续存在的精神障碍。长期持续存在的精神障碍。主要表现：反复出现创伤性体验，做噩主要表现：反复出现创伤性体验，做噩梦，易触景生情而增加痛苦；易出现惊梦，易触景生情而增加痛苦；易出现惊恐反应。如心慌、出汗、易惊醒，不与周恐反应。如心慌、出汗、易惊醒，不与周围人接触等。围人接触等。多数可恢复、少数多数可恢复、少数呈慢性病程，可长呈慢性病程，可长达数年之久。达数年之久。（3 3）适应障碍适应障碍：社会适应不良（战争恐惧症）：社会适应不良（战争恐惧症）第五节第五节 应激的处理原则应激的处理原则u 排除应激原，预防为主排除应激原，预防为主u GC的应用，大剂量的应用，大剂量u 补充营养，增强体质补充营养，增强体质u 心理治疗心理治疗，针灸疗法，针灸疗法
