1、主要内容主要内容评审中护士长的角色评审中护士长的角色2 2简单介绍等级医院评审简单介绍等级医院评审 1 1如何进行资料准备如何进行资料准备 4 4如何准备自评工作如何准备自评工作 3 3如何迎接检查及评审如何迎接检查及评审 5 5等级医院评审遵循的原则等级医院评审遵循的原则遵循遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则的原则医院评审周期为医院评审周期为4 4年年医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于6 6个月的自评工作（建议个月的自评工作（建议1 1年）年）章章节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持
2、医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648评审表述方式评审表述方式l-优秀l-良好l-合格l-不合格l 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未
3、执行仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果“A”符合符合 “B”并并“B”符合符合“C”并并“C”指标指标 B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，48 项核心条款项核心条款C 级B 级A 级C 级级B 级A 级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%10%第一章至第六章评审结果章章节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质
4、量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第三章第三章 患者安全（护理）患者安全（护理）一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后 发生错误发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四
5、、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临床路径与单病种质量管理
6、 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药
7、物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续
8、改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进1.1.各专科，医疗护理并进各专科，医疗护理并进2.2.强调单病种及临床路径管理强调单病种及临床路径管理3.3.临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理）临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理）4.4.急诊、重症、中医、康复急诊、重症、中医、康复第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理
9、管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第六章第六章 医院管理医院管理 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理
10、七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一节第一节 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标 第二节第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 第四节第四节 重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标等级医院评审的评价维度 1.自评、书面
11、评价 2.现场评价（专家分组：管理、医疗、医 技、护理）3.医疗信息统计评价 4.社会评价：定期收集院内外意见，关注患者就医体验教育者教育者督导者督导者护士长的角色护士长的角色科内内审员科内内审员 宣传员宣传员教育者-评审知识的学习与培训宣传员-病区评审的组织、调动督导者-组织、落实、改进内审员-协调与各科的问题，共同改进（专科、药物、设备、感染）教育者教育者护士长的角色护士长的角色教育者教育者评审知识教育评审知识教育评审方法教育评审方法教育评审流程教育评审流程教育专科知识教育专科知识教育上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训流
12、程需要制定、优化流程需要制定、优化制度、流程需要培训、落实制度、流程需要培训、落实落实的质量需要有资料落实的质量需要有资料都与护士长有关都与护士长有关督导者督导者护士长的角色护士长的角色督导督导-组织、落实、改进组织、落实、改进促进护理质量、安全、服务的持续改进 本次评审确定以医疗安全、护理质量、优质服务的持续改善为核心内容，总在对医院功能、现状的评估，体现以病人为中心的服务理念。护士长在促进护理质量改进中发挥着重要作用基础护理、规范操作行为基础护理、规范操作行为疾病的护理过程体现专科护理疾病的护理过程体现专科护理提高危重病人护理质量提高危重病人护理质量护士的应急、抢救能力护士的应急、抢救能力
13、全面观察病情的能力全面观察病情的能力护理文书护理文书健康教育落实健康教育落实患者满意度患者满意度如何做到？如何做到？与护士长的作用息息相关与护士长的作用息息相关l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法患者追踪法 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为：转接、运送跨越多部门的医疗行为：转接、运送l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个病人 追
14、踪护士到每一个护理环节追踪护士到每一个护理环节 追踪每一位病人到整个流程追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程追踪每一项工作到整个流程 询问病人及陪人询问病人及陪人 追踪护理部护士长追踪护理部护士长 看整个医院看整个医院 科学管理护士科学管理护士 有效培训护士有效培训护士 绩效考核护士绩效考核护士 包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面）评审的重点评审的重点 1.通过看排班 是不是责任制护理病人？是不是责任到护士？
15、2.通过询问病人 是不是护理到位？3.通过了解责任护士 对病人病情掌握 查看护理质量怎么样？4.通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？是不是护士做护理工作？2023-1-1241第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦互摩擦 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行换进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗5.3
16、.65.3.6遵照医嘱遵照医嘱 为患者提供符合规范的治疗，给药等护理为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务及时观察、了解患者用药和治疗反应服务及时观察、了解患者用药和治疗反应5.3.75.3.7遵照医嘱遵照医嘱 为患者提供符合规范的输血治疗服务为患者提供符合规范的输血治疗服务如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？护士长的角色护士长的角色 宣传员宣传员做好宣传工作做好宣传工作人人参与评审人人可能被评人人参与持续质量改进护士长的角色护士长的角色科内内审员科内内审员内审员1.做好病区（科）内自评工作总体要求：学习、落实、自查、改进依据卫生部权威文件、标准自查有计划
17、准备资料设计自评流程分时段（培训期：解读、自评期：检查执行、改进期：执行的效果）分阶段（普及、专项、重点）完成自评、改进、再次自评2.与各科室的协调、促进1/12/202347随时根据现场进行提问随时根据现场进行提问如果病人突然倒下来，怎么办？如果病人突然倒下来，怎么办？如果病人滑到了怎么办？如果病人滑到了怎么办？如果医生护士发生不良事件怎么办？如果医生护士发生不良事件怎么办？如果需要护士人力支援，怎么办？如果需要护士人力支援，怎么办？内审员：模拟场景演练内审员：模拟场景演练1/12/202348自查资料（统一部分）自查封面核心条款自查指引第五章护理条款自查指引病区内、大科内自查汇总表护士花名
18、册、人员分类、技术职称护士花名册、人员分类、技术职称五年规划、三年工作计划、总结五年规划、三年工作计划、总结护士绩效分配方案护士绩效分配方案各种规章制度各种规章制度各种工作流程各种工作流程各类人员岗位职责各类人员岗位职责人员培训方案、计划、考核资料人员培训方案、计划、考核资料特殊技术部门的技术准入资料特殊技术部门的技术准入资料排班表排班表分层级使用（机动护士库）分层级使用（机动护士库）人员的合理使用人员的合理使用临床各种护理质量指标临床各种护理质量指标不良事件登记及分析体现持续质量改进不良事件登记及分析体现持续质量改进自评资料自评资料迎检素质的培养迎检素质的培养1.礼貌2.谦虚接受意见3.不要
19、轻易打断说话4.寻求引向指导意见（把评审者放在指导的位置，不要放在检查的位置）经过您这样指导，我明白了.我们做了还需要我们平时也是这么做的，可是有些病人1/12/202352访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部
20、门评价要点：评价要点：社备安全，服社备安全，服务及时性，清务及时性，清洁消毒等洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管、科主任、部门主管、科主任、护士长、质控员护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录（PDCA、QCC），不良事件报告流程），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价管理，质量管理能力评价访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置人员配置计划，人力
21、资源配置的有效性，人力资源管理信息的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团力评估方法，职工执行力与团队合作状况。队合作状况。访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安管理计划，信息安全，病历管理全，病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：部门主管、员工、部门主管、员工、病人或家属病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量医疗安全，病历质量三级查房等三级查房等访谈人员：访谈人员：病人或家属、科室主病人或家属、科室主任、医生、护士长
22、、任、医生、护士长、护士、服务人员护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门医院管理医院管理54 评价者评价者访谈人员：访谈人员：患者和家属、患者和家属、医师、护士医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒苏醒访谈人员：访谈人员：医护人员，医护人员，患者和家属患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，患者评估，部门沟
23、通，急救应急准备等急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员：访谈人员：麻醉师、患者麻醉师、患者家属家属访谈人员：访谈人员：医师、护士、医师、护士、患者家属患者家属评价要点：评价要点：患者评估，监护患者评估，监护仪等设备管理，仪等设备管理，应急处置，用药应急处置，用药安全，医疗文书，安全，医疗文书，感染控制等感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、患者和家属、医师、护士医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术身份识别，手术部位确认，术前部位确认，术前准 备
24、，麻 醉，准 备，麻 醉，Time-out程序，程序，术中管理，术后术中管理，术后监护等监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉手术医师、麻醉师、护士、患者师、护士、患者家属家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员：访谈人员：医护人 员，医护人 员，患者和家属患者和家属药剂科药剂科访谈人员：访谈人员：医护人员，患者医护人员，患者和家属和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院评价要点：评价要点：患者身份识别患者身份识别,宣教宣教,患者转运患者转
25、运,管道管道,应急管理应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，发送与接收区域，通道，召回，应急管理召回，应急管理评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，药品管理，冰箱，化疗，感染控制化疗，感染控制评价要点：评价要点：废弃物分类与处废弃物分类与处理，针扎处理，理，针扎处理，清洁工具管理清洁工具管理评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，医嘱处理，危急值，抢救车等抢救车等ICU评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置
26、等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，处置应急流程，患者评估，人员急救资质等人员急救资质等手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护感控，术中管理，术后监护访谈人员访谈人员：患者和家属护士访谈人员访谈人员：护士访谈人员访谈人员：护士，清洁工访谈人员访谈人员：护士，医师护士长访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊1/12/202356结语结语评审标准、细则：章章都与护理有关评审标准、细则：章章都与护理有关评审专家组：组组可能找到护理了解情况评审专家组：组组可能找到护理了解情况 全员参与全员参与 重在改进重在改进 就能成功！就能成功！感谢您的聆听！感谢您的聆听！
