1、颅脑肿瘤的影像诊断颅脑肿瘤的影像诊断南京总医院医学影像科南京总医院医学影像科 卢光明卢光明 季学满季学满 CTCT和和MRMR对颅内肿瘤诊断的突出优点是对颅内肿瘤诊断的突出优点是病变与颅脑的正常解剖结构均可清晰显病变与颅脑的正常解剖结构均可清晰显示。通过对病变及其周围结构变化的周示。通过对病变及其周围结构变化的周密观察，并结合颅脑肿瘤的临床病理特密观察，并结合颅脑肿瘤的临床病理特点进行科学分析，可使肿瘤的诊断明确。点进行科学分析，可使肿瘤的诊断明确。一、神经系统肿瘤的概况一、神经系统肿瘤的概况 1 1、颅脑肿瘤的起源、颅脑肿瘤的起源熟悉神经系统肿瘤的整体情况，如颅脑熟悉神经系统肿瘤的整体情况，
2、如颅脑肿瘤的起源、各种肿瘤的临床病理特点，肿瘤的起源、各种肿瘤的临床病理特点，包括发病率、发病年龄、发病部位等，包括发病率、发病年龄、发病部位等，为准确诊断奠定基础。为准确诊断奠定基础。神经元神经元1 1、成熟神经元不再分裂，故不发生颅、成熟神经元不再分裂，故不发生颅脑肿瘤；脑肿瘤；2 2、嗅粘膜例外，可发生嗅神经母、嗅粘膜例外，可发生嗅神经母 细胞细胞瘤。瘤。胶质细胞胶质细胞颅脑大部分由胶质细胞组成，重要的胶质颅脑大部分由胶质细胞组成，重要的胶质细胞有：细胞有：原浆型星形细胞；原浆型星形细胞；纤维型星形细胞；纤维型星形细胞；毛细胞型星形细胞；毛细胞型星形细胞；少突胶质细胞；少突胶质细胞；室管
3、膜细胞；室管膜细胞；脉络丛脉络丛(变体室管膜变体室管膜)神经鞘神经鞘雪旺细胞；雪旺细胞；纤维母细胞纤维母细胞脑膜；脑膜；血管；血管；骨。骨。间质组织间质组织淋巴细胞和白细胞淋巴细胞和白细胞胚细胞胚细胞垂体腺垂体腺松果体腺松果体腺2 2、颅脑肿瘤的发病率与年龄、颅脑肿瘤的发病率与年龄常见颅脑原发性肿瘤的发病率常见颅脑原发性肿瘤的发病率颅脑肿瘤分为原发性肿瘤和转移瘤。颅脑肿瘤分为原发性肿瘤和转移瘤。原发性肿瘤原发性肿瘤:70%:70%98%98%；转移瘤及侵入瘤转移瘤及侵入瘤:2%:2%30%30%。胶胶 质质 瘤瘤:40%40%45%45%1 1、星形细胞瘤、星形细胞瘤70%70%星形细胞瘤星形
4、细胞瘤 25%25%；星形细胞瘤星形细胞瘤(间变型星形细胞间变型星形细胞)25%)25%；星形细胞瘤星形细胞瘤(胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤)50%)50%；2 2、少突胶质瘤、少突胶质瘤 5 510%10%；3 3、室管膜瘤、室管膜瘤 16%16%18%18%；4 4、脉络丛乳头状瘤、脉络丛乳头状瘤2%2%3%3%；脑脑 膜膜 瘤瘤 15%15%20%20%垂垂 体体 瘤瘤 8%8%12%12%神经鞘瘤神经鞘瘤 2%2%8%8%颅咽管瘤颅咽管瘤 5%5%6%6%髓母细胞瘤髓母细胞瘤 4%4%血管母细胞瘤血管母细胞瘤 1%1%2%2%胆胆 脂脂 瘤瘤 1%1%3%3%儿童脑肿瘤发病率儿童脑肿瘤发病
5、率脑肿瘤在儿童肿瘤中，其发病率仅次于白脑肿瘤在儿童肿瘤中，其发病率仅次于白血病。儿童脑肿瘤发生在幕上占血病。儿童脑肿瘤发生在幕上占52%52%，幕，幕下占下占48%48%。幕上幕上 52%52%星形细胞瘤星形细胞瘤 30%30%颅咽管瘤颅咽管瘤 15%15%视交叉下丘脑胶质瘤视交叉下丘脑胶质瘤 12%12%15%15%巨细胞星形细胞瘤巨细胞星形细胞瘤 5%5%15%15%神经节胶质瘤和神经节纤维瘤神经节胶质瘤和神经节纤维瘤 6%6%原始神经外胚叶肿瘤原始神经外胚叶肿瘤(PNET)5%(PNET)5%脉络丛肿瘤脉络丛肿瘤 5%5%生殖细胞瘤生殖细胞瘤 1%1%幕下幕下 48%48%小脑星形细胞瘤
6、小脑星形细胞瘤 30%30%35%35%脑干胶质瘤脑干胶质瘤 20%20%35%35%髓母细胞瘤髓母细胞瘤 20%20%25%25%室管膜瘤室管膜瘤 10%10%15%15%其它其它(如皮样囊肿、表皮样囊肿如皮样囊肿、表皮样囊肿)5%5%3 3、肿瘤的好发部位与病变的数目、肿瘤的好发部位与病变的数目 明确肿瘤的好发部位有助于正确诊断。将明确肿瘤的好发部位有助于正确诊断。将肿瘤好发部位与发病年龄相结合，半数以肿瘤好发部位与发病年龄相结合，半数以上的肿瘤可做出初步诊断。上的肿瘤可做出初步诊断。脑实质肿瘤中，胶质瘤最常见；脑实质肿瘤中，胶质瘤最常见；轴外病变脑膜瘤最常见；轴外病变脑膜瘤最常见；鞍内常
7、见肿瘤为垂体瘤；鞍内常见肿瘤为垂体瘤；小脑桥脑角区常见肿瘤为听神经瘤。小脑桥脑角区常见肿瘤为听神经瘤。4 4、临床病史特点、临床病史特点 首发症状一般与肿瘤的大小、部位、有无水首发症状一般与肿瘤的大小、部位、有无水肿、出血等有关。继发症状与颅内压增高肿、出血等有关。继发症状与颅内压增高有关：有关：局部神经功能障碍局部神经功能障碍(最多见最多见)；癫痫癫痫(常见常见)；头痛头痛(1/3(1/3病人病人)。5 5、病理特点、病理特点大体病理：大体病理：CTCT、MRIMRI表现反映的主要是大表现反映的主要是大体病理改变；体病理改变；镜下改变：镜下改变亦影响镜下改变：镜下改变亦影响CTCT、MRIM
8、RI的表的表现，如细胞结构、血供、出血及钙质沉现，如细胞结构、血供、出血及钙质沉着着(矿物质沉着矿物质沉着)等。等。二、分辨正常、变异、二、分辨正常、变异、伪影与异常影像伪影与异常影像1 1、正常：要全面观察，确定有无病变。、正常：要全面观察，确定有无病变。2 2、骨、脑实质、脑室及脑膜的正常差异、骨、脑实质、脑室及脑膜的正常差异及变异：及变异：颅骨不对称，小儿多见；颅骨不对称，小儿多见；右右力者：左顶、枕叶及右额叶体积大力者：左顶、枕叶及右额叶体积大 大大脑后部向右偏移；左力者：右顶、枕叶及脑后部向右偏移；左力者：右顶、枕叶及左额叶体积大左额叶体积大 大脑后部向左偏移。大脑后部向左偏移。新生
9、儿：新生儿：侧裂、纵裂、鞍上池、四叠体池宽侧裂、纵裂、鞍上池、四叠体池宽;小小 儿：儿：侧脑室及第三脑室相对小，可不对称侧脑室及第三脑室相对小，可不对称;老老 年年：脑脊液腔大，脑室、脑池、脑沟大；：脑脊液腔大，脑室、脑池、脑沟大；皮髓质分界不清。皮髓质分界不清。脑室周围密度脑室周围密度/信号变化：信号变化：CTCT：新生儿：前角周围可见低密度。：新生儿：前角周围可见低密度。老年人：侧脑室周围低密度。老年人：侧脑室周围低密度。MRIMRI：小儿：侧脑室三角区背侧及上部白质，在小儿：侧脑室三角区背侧及上部白质，在T T2 2WIWI上呈持续高信号上呈持续高信号(髓鞘尚未形成髓鞘尚未形成)。侧。侧
10、脑室额角周围，在脑室额角周围，在T T2 2WIWI呈呈“帽状帽状”高信号。高信号。系白质纤维区相对较少所致。系白质纤维区相对较少所致。老人：白质区老人：白质区T T2 2WIWI见点状高信号可属正常。见点状高信号可属正常。侧脑室侧脑室(额角和枕角额角和枕角)边缘部高信号可属正边缘部高信号可属正常常,系神经胶质增生所致。系神经胶质增生所致。3 3、异常的观察、异常的观察密度密度/信号：呈等密度信号：呈等密度/信号时，主要应通信号时，主要应通过其它征象判断。如过其它征象判断。如a.a.间接征象：即脑室、间接征象：即脑室、脑池的变形和移位及病灶周围水肿；脑池的变形和移位及病灶周围水肿；b.b.改变
11、改变其密度其密度/信号与周围组织的对比：注入造影信号与周围组织的对比：注入造影剂；剂；c.c.动态观察：即随访复查。动态观察：即随访复查。脑室与脑池，显示病变及并发症脑室与脑池，显示病变及并发症(脑疝脑疝)。正常结构移位：大脑正常结构移位：大脑 、松果体、灰白质、松果体、灰白质 移位等。移位等。增强扫描：有助于显示病变，明确性质增强扫描：有助于显示病变，明确性质。三、在影像上进行准确的定位分析三、在影像上进行准确的定位分析 准确定位有助于定性诊断：准确定位有助于定性诊断：1 1、确定肿瘤是位幕上或幕下，、确定肿瘤是位幕上或幕下，MRIMRI及及CTCT 均较易区分幕上、幕下病变。均较易区分幕上
12、、幕下病变。2 2、确定肿瘤位于脑外、脑内或脑室内，、确定肿瘤位于脑外、脑内或脑室内，脑实质内、外肿瘤的鉴别脑实质内、外肿瘤的鉴别脑内病变脑内病变 脑外病变脑外病变肿瘤边缘肿瘤边缘内板骨改变内板骨改变蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑皮质位置脑皮质位置瘤骨板交角瘤骨板交角欠清或不清欠清或不清 清楚、锐利清楚、锐利罕罕 见见 常常 见见受压、窄闭受压、窄闭 扩扩 大大正正 常常 受压内移受压内移 锐锐 角角 钝钝 角角脑膜瘤脑膜瘤听神经瘤听神经瘤脑室内、外肿瘤的鉴别脑室内、外肿瘤的鉴别脑室内病变脑室内病变脑室外病变脑室外病变四室四室/小脑蚓部小脑蚓部脑室移位不明显，脑室移位不明显，肿瘤周边可见残存肿瘤周边可
13、见残存之脑室之脑室四脑室多呈四脑室多呈“”形形前移前移 三脑室前部三脑室前部/鞍上鞍上 三脑室前部扩张，三脑室前部扩张，无移位。无移位。三脑室前部及中线结三脑室前部及中线结构位移、闭塞构位移、闭塞 三脑室后部三脑室后部/松果松果体区体区 三脑室扩张，多无三脑室扩张，多无移位移位 脑室虽无移位，但三脑室虽无移位，但三脑室后部多呈脑室后部多呈“杯口杯口”状扩张状扩张侧脑室侧脑室/脑实质脑实质 局部脑室可见扩张局部脑室可见扩张 受压变形、闭塞受压变形、闭塞 室管膜下转移瘤室管膜下转移瘤脉络丛乳头状瘤脉络丛乳头状瘤 3 3、了解神经放射学上解剖部位划分的意义：、了解神经放射学上解剖部位划分的意义：神经
14、放射学上可进行如下分区：神经放射学上可进行如下分区：l枕大孔区枕大孔区 小脑桥脑角区小脑桥脑角区l第四脑室第四脑室/小脑小脑/脑干脑干 鞍内鞍内/鞍旁鞍旁/鞍上鞍上l基底节基底节/第三脑室第三脑室 侧脑室侧脑室/松果体松果体l半球深部半球深部/脑室周围脑室周围 皮质皮质/皮质下皮质下l大脑凸面大脑凸面不同的解剖部位有各自特定的或好发的肿瘤不同的解剖部位有各自特定的或好发的肿瘤 如桥小脑区肿瘤：如桥小脑区肿瘤：神经鞘瘤神经鞘瘤 60%60%75%75%脑膜瘤脑膜瘤 10%10%表皮样囊肿表皮样囊肿 5%5%副神经节瘤副神经节瘤 2%2%10%10%动脉瘤及动脉瘤及AVM 3%AVM 3%5%5%
15、蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿 1%90g/L90g/L时，时，T T1 1WIWI呈呈高信号；高信号；血管母细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤呈等血管母细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤呈等T T1 1WIWI或信号稍高于脑脊液；或信号稍高于脑脊液；肿瘤坏死、软化，常见于胶母细胞瘤、转肿瘤坏死、软化，常见于胶母细胞瘤、转移瘤及神经鞘瘤，移瘤及神经鞘瘤，CTCT上呈低、等密度。上呈低、等密度。间变性星形细胞瘤囊变坏死间变性星形细胞瘤囊变坏死星形细胞星形细胞瘤瘤血管母细胞血管母细胞瘤瘤颅咽管瘤颅咽管瘤脂类物质脂类物质CTCT：低密度，：低密度，CTCT值值 2020HUHUMRIMRI：短：短T T1 1、长或等、长或等T
16、T2 2或稍短或稍短T T2 2信号并可有信号并可有化学位移伪影化学位移伪影(高场强高场强)；采用脂肪抑制序；采用脂肪抑制序列能明确性质。脂类物质常见于脂肪瘤、列能明确性质。脂类物质常见于脂肪瘤、畸胎瘤、皮样囊肿畸胎瘤、皮样囊肿。四叠体池脂肪瘤四叠体池脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤异常血管异常血管颅内肿瘤异常血管见于：颅内肿瘤异常血管见于：a.a.肿瘤富含血窦：增强扫描明显强化；见于脑肿瘤富含血窦：增强扫描明显强化；见于脑膜瘤、血管外皮细胞瘤、鞍旁海绵状血管瘤。膜瘤、血管外皮细胞瘤、鞍旁海绵状血管瘤。b.b.肿瘤内散在血管流空，肿瘤内散在血管流空，MRIMRI上呈蚯蚓状；常上呈蚯蚓状；常见于血管母细胞瘤、
17、脑膜瘤、髓母细胞瘤及室见于血管母细胞瘤、脑膜瘤、髓母细胞瘤及室管膜瘤等。管膜瘤等。c.c.肿瘤包绕大血管，使血管经变小、僵直；见肿瘤包绕大血管，使血管经变小、僵直；见于垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤，脑干胶质于垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤，脑干胶质瘤。瘤。血管母细胞血管母细胞瘤瘤肿瘤的细胞结构：亦影响肿瘤的密肿瘤的细胞结构：亦影响肿瘤的密度或度或MRIMRI信号。信号。部位部位病变所在的位置反映肿瘤的组织起源。病变所在的位置反映肿瘤的组织起源。不同的组织结构可发生特定类型的肿不同的组织结构可发生特定类型的肿瘤。详情已如前述。瘤。详情已如前述。数目数目一般为单发病灶。一般为单发病灶。多发病灶见于：多发病灶
18、见于：1 1、转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经纤维、转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤、多发胶质瘤；瘤、脑膜瘤、多发胶质瘤；2 2、沿脑脊液种植播散的肿瘤：髓母细胞瘤、沿脑脊液种植播散的肿瘤：髓母细胞瘤、室管膜瘤、松果体母细胞瘤、胶母细胞瘤、室管膜瘤、松果体母细胞瘤、胶母细胞瘤、少突胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、生殖细胞瘤；少突胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、生殖细胞瘤；3 3、病灶呈游走性：如淋巴瘤。值得注意的、病灶呈游走性：如淋巴瘤。值得注意的是非肿瘤性病如脑囊虫病、脑脓肿等亦可呈是非肿瘤性病如脑囊虫病、脑脓肿等亦可呈多发性。多发性。形态、大小、边缘与质地形态、大小、边缘与质地脑膜瘤：呈球形
19、、脑膜瘤：呈球形、D D形，广基贴附于脑膜。形，广基贴附于脑膜。胶质瘤：呈圆形或不规则形，边缘不清。胶质瘤：呈圆形或不规则形，边缘不清。表皮样囊肿：呈匍形生长，见缝就钻。表皮样囊肿：呈匍形生长，见缝就钻。强化类型与幅度强化类型与幅度级星形细胞瘤，不强化。级星形细胞瘤，不强化。胶母细胞瘤，呈花环状强化。胶母细胞瘤，呈花环状强化。转移瘤，呈环状，厚薄不等。转移瘤，呈环状，厚薄不等。脑膜瘤，呈均一明显强化。脑膜瘤，呈均一明显强化。垂体柄强化：可为下丘脑胶质瘤、生殖细胞垂体柄强化：可为下丘脑胶质瘤、生殖细胞瘤、转移瘤、淋巴瘤、组织细胞病瘤、转移瘤、淋巴瘤、组织细胞病X X等所致。等所致。增强扫描方易显
20、示的病变：增强扫描方易显示的病变：管内型神经鞘瘤管内型神经鞘瘤 垂体微腺瘤垂体微腺瘤 粟粒状转移瘤粟粒状转移瘤 累及室管膜及脑膜的各种小病变累及室管膜及脑膜的各种小病变（二）、间接征象（二）、间接征象占位征象：占位征象：肿瘤、脑水肿、出血均有此征。肿瘤、脑水肿、出血均有此征。肿瘤脑水肿：肿瘤脑水肿：压迫静脉窦：如脑膜瘤；压迫静脉窦：如脑膜瘤；血脑屏障血脑屏障(BBB)(BBB)破坏：血管源性水肿，破坏：血管源性水肿，表现为白质上呈低密度表现为白质上呈低密度,T T1 1WIWI上低信号，上低信号，T T2 2WIWI高信号。灰质上不明显，原因是灰高信号。灰质上不明显，原因是灰 质毛细血管丰富，
21、吸收快。质毛细血管丰富，吸收快。骨质改变：骨质改变：骨质增生、骨质破坏及骨质缺损。骨质增生、骨质破坏及骨质缺损。生殖细胞瘤生殖细胞瘤（三）、特殊征象（三）、特殊征象蝴蝶征：蝴蝶征：位于中线两侧，接胼胝体纤维分位于中线两侧，接胼胝体纤维分布，常为胼胝体压部肿瘤的特有征象。布，常为胼胝体压部肿瘤的特有征象。脑膜尾征：脑膜尾征：当肿瘤贴近于脑膜时，与肿瘤当肿瘤贴近于脑膜时，与肿瘤相连处脑膜增厚，呈鼠尾状。多见于脑膜相连处脑膜增厚，呈鼠尾状。多见于脑膜瘤，但任何肿瘤只要累及硬膜，均可见此瘤，但任何肿瘤只要累及硬膜，均可见此征。征。蝴蝴蝶蝶征征脑脑膜膜尾尾征征五、定量诊断五、定量诊断大小、体积、范围、分期大小、体积、范围、分期 六、诊断原则六、诊断原则根据影像表现，疾病诊断的优先顺序如下：根据影像表现，疾病诊断的优先顺序如下：常见病典型征象；常见病典型征象；常见病不典型征象；常见病不典型征象；少见病典型征象；少见病典型征象；少见病不典型征象；少见病不典型征象；诊断不明，提出进一步检查的方法或随访。诊断不明，提出进一步检查的方法或随访。
