1、重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识 课程目的课程目的 早期识别重症早期识别重症病人病人早期信号早期信号：症状与体征：症状与体征 早期干预的重要性早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断 常用评分方法常用评分方法非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价重症评分系统的评价内容内容 第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人 第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价 第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统病例病例 病史：病史：7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3
2、 3天，主诉天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能功能IIII级。级。查体：查体：患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7，血压，血压120/55mmHg120/55mmHg，脉搏，脉搏105bpm105bpm，呼吸，呼吸33bpm33bpm，吸氧，吸氧2 2 l/minl/min，氧饱和度，氧饱和度92%92%。记录：记录：护理记录显示，护理记录显示，2 2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：化验：血气分析，血气分析，BE-6mmol/LBE-6mmol/L，乳酸，乳酸5mmol/L5mmol/L 治疗：治疗：
3、无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿传统的诊治流程传统的诊治流程时间病史治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！早期识别重症病人早期识别重症病人 致死性因素致死性因素 伴随情况伴随情况 基本疾病基本疾病 干预方法的影响干预方法的影响利于判断利于判断?掩盖病情掩盖病情?不易识别的重症病人不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重早期诊断及治疗早
4、期诊断及治疗 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支持，为下一步检查治疗争取时间内容内容 第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人 第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价 第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生
5、理问题？什么是主要生理问题？主要特点主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现病史采集病史采集 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志查体查体 第二阶段第二阶段随后回顾随
6、后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统AIRWAYAIRWAY气道气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变三凹征，神志改变 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或
7、没有感觉：气流减少或没有BREATHING BREATHING 呼吸呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，肺部疾病：气胸，血胸，COPDCOPD，哮喘，肺水肿，哮喘，肺水肿，ARDSARDS，肺栓塞，肋骨骨折等，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓
8、活动，气管位置，捻发音等感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度 是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标最重要的、独立的，危险指标CIRCULATION CIRCULATION 循环循环 病因：病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等
9、 听：心脏杂音听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等感觉：脉搏节律，奇脉等评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗表格记录表格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度表格记录表格记录 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗化验
10、检查化验检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvO2ScvO2 血糖血糖化验检查化验检查 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查代谢性酸中毒代谢性酸中毒 是反映是反映 危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗治疗治疗 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？与上述
11、步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应治疗治疗 第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？完善治疗，评价反应，回顾病情趋势完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助取得相关专家的建议和协助病例病例 病史：病史：7373岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心
12、病，心功能功能IIII级。级。查体：查体：患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7，血压，血压120/55mmHg120/55mmHg，脉搏，脉搏105bpm105bpm，呼吸，呼吸33bpm33bpm，吸氧，吸氧2 2 l/minl/min，氧饱和度，氧饱和度92%92%。记录：记录：护理记录显示，护理记录显示，2 2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：化验：血气分析，血气分析，BE-6mmol/LBE-6mmol/L，乳酸，乳酸5mmol/L5mmol/L 治疗：治疗：无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿总结总结 早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶
13、化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始诊断之前开始 详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应注重指标对治疗的反应内容内容 第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人 第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价 第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统评分系统的意义评分系统的意义 量化，公平量化，公平 评价疾病严重程度评价疾病严重程度
14、 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配质量控制，资源分配评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价 建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标评价指标AUROCC 0.8AU
15、ROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验ICU ICU 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IIAPACHE IITISSTISSMODSMODSSOFASOFALODSLODS 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay急性生理与慢性健康评分急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）A ACUTE CUTE P PHYSIOLOGY HYSIOLOGY A AND ND C CHRONIC HRONIC H HEALTH EALTH E EVALUATIONVALUATION
16、 KnausKnaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE APACHE IIII，至，至20052005年推出第四代。年推出第四代。APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法 APACHE APACHE 由由A A项、项、B B项及项及C
17、 C项三部分组成。项三部分组成。A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分 共共1212项。项。B B项：年龄评分项：年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加行急诊手术或非手术治疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。APACHEAPACHE评分评分生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）（）41
18、39-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2（F!O2 0.5）500350-499200-349 200b:paO2（F!O2 0.5）7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆
19、钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5APACHEAPACHE评分评分9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT（%）6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3）4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总
20、和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756GlasgowGlasgow昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1APACHEAPACHE的临床应用的临床
21、应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后预测预后LnLn（1/R1/RR R）=-3.517+=-3.517+（APACHEAPACHE得分得分0.1460.146）+病病种风险系数种风险系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评
22、分（多脏器功能障碍评分（Multiple Organ Multiple Organ Dysfunction ScoreDysfunction Score）Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改良年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态功能状态对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑MODSMODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统
23、PaO2/FIO2，mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板，109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR（CVP/MAP）1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐，mol/L500多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Sepsis Related Organ Failure AssessmentRelated Organ Failure Assess
24、ment，SOFASOFA）19941994年欧洲重症医学会提出年欧洲重症医学会提出早期，动态监测早期，动态监测6 6个器官，个器官，0-40-4分分每日记录最差值每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情趋向于使用最高评分和评分差值评价病情SOFASOFA评分评分器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板，109/L1501501005020肝脏胆红素，mg/dL12.0心血管系统平均动脉压，mm Hg70515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day500500200
