1、医疗核心制度学习医疗核心制度学习潜江市中心医院潜江市中心医院袁海成袁海成首诊负责制首诊负责制1、病人首先就诊的科室,接诊 的医师为首诊医师,须及时 对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认 真书写病历。医师正在写病历医师正在写病历 2、诊断为非本科疾病,需请其它科室会诊,若属危重抢救病人,首诊医师必须及时 抢救病人,同时向上级医师汇报,坚决杜 绝科室间、医师间推诿病人。上图上图:请他科医师会诊请他科医师会诊因纠纷医师带钢盔上班因纠纷医师带钢盔上班 3、被邀会诊科室医师须按 时会诊,执行医院会诊制 度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待上图上图:纠纷现场纠纷现场4、首诊医师请其它科室会诊
2、 必须先经本科上级医师查 看病人并同意,被邀科室须 有主治医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时,须 分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医 师负责处理并上报医务科或总值班协 调解决,不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重 病人抢救,在未明确由哪一 科室主管之前,除首诊科室 负责诊治外,所有的有关科 室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去,各科室分别进 行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先 抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和 和交费等手续,不得因强调挂号、交费 等手续延误抢救时机。8、首诊医师
3、抢救急、危、重症病 人,在病情稳定之前不得转院因 医院病床、设备、技术条件所 限,须由主治医师以上人员亲自 察看病情,决定是否可以转院,对需要转 院而病情允许转院的病人,须由责任医 师（必要时由医务科或总值班）先与接 收医院联系,对病情记录、途中注意事 项、护送等均须作好交待和妥善安排9、首诊医师应对病人去向或转归 进行登记。10、凡在接诊、诊治、抢救病人 或转院过程中未执行上述规定、推诿病人,要追究首诊医师、当 事人和科室的责任。查查 房房 制制 度度1、各临床科室应坚持科主任 （主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度,自上而下逐级严格要求,认真负责。2、各科室根据本科情况选
4、定每周科主任 、主任医师查房时间,查房时应有住院 医师（主治医师作住院医师用）、护 士长和有关人员参加,科主任查房每周 1-2次,主治医师查房每日一 一次,住院医师对自己所管 病员每天至少查房二次。3、对危重病员,住院医师应随时观察病情 变化并及时处理,必要时请上级医师、科主任指导治疗。4、查房前医护人员要做好相关准备工作 ,如病历各项辅检报告及所需检查器材 等,查房时需自上而下逐级严格要求,认 真负责。经治医师报告筒要病历,当前 病情并提出需要解决问题。科主任或主任医师必须根 据病情给予相应的检查和 病情分析并提出下一步检查及治疗的意 见。5、查房的内容查房的内容 （1）住院医师查房:对所管
5、的病人每日 至少查房二次,新毕业来院不足 三年者实行24小时值班制,每天 早、中、晚与病人见面 查房前做好准备工作,如X光 片、B超、CT等特殊检查结 果,遇有上级医师查房时,要筒要报告病 史,目前情况,并提出需要解决问题。要求全面巡视危、重、疑难、新入院 和手术后患者,检查化验报告单,分析检 查结果,提出进一步检查或治疗意见,检 查医嘱执行情况,给予必要的医嘱;检查 病人饮食情况,主动征求病人 对医疗、护理、生活等方面 的意见。及时了解患者及家 嘱的心理状态,并给予指导。（2）主治医师查房主治医师查房:每日查房一次,要求对所管病人进行 系统查房,尤其对新入院、危重、诊断 不明,治疗效果不好的
6、病人进行重点检 查与讨论;听取下级医师的反应,倾听 病人的陈述,检查病历,纠正其中错误 的记录;了解病人的病情 变化并征求对饮食、生活 的意见,检查医嘱执行情况 及治疗效果;决定出转院问 题。主治医师作住院医师使用 时,按前述住院医师部分执 行。（3）科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房:要解决疑难病例,讨论审 查对新入院、重危病员诊 断、治疗计划,决定重大手 术及特殊检查治疗;抽查医嘱,病历,护 士的诊疗意见,进行必要的教学工作。了解病员病情变化,并征求对医疗质量 ,服务态度等方面意见。6、院领导以及各职能科室负责 人,应有计划、有目的地定期 参加各科室的查房,检查了解 病员治疗、生活情
7、况和存在的问题,及时 研究解决。7、业务查房制度业务查房制度 每月两次业务查房,时间 另行通知,实行临床科室 逐科查房。由业务院长 主持,医务科,护理部和被查科室主任、主治医师、住院医师、护 士长参加。被查科室医护人员要做好 准备工作。查住院时间长或危重、疑难 病例、主治医师要报告筒要病史,当前 病情并提出要解决的问题。业务院长可 根据病情做必要的检查和病情分析,并 提出诊治意见。查房者应认真听取科主任、护士长反 科室业务、行政管理方面存在的问题 院长、医务科、护理部应协助解决温总理到病房看望病人温总理到病房看望病人疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度一、对疑难病例应及时组织 讨论,由科主任或副主
8、任医 师以上职称人员主持,有关 人员参加,必要时请医务科参加。二、住院病人一周未能明确诊 断,应组织科内讨论,尽早明确 诊断,提出治疗方案,并做好记 录 三、经科内讨论,仍不能明确诊 断,而且治疗效果也不佳,应组 织全院讨论,由主治医师提出,科主任同意,报医务科批准,并组织有关科室专家参加与讨论四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主 任或副主任医师以上人员,主管医师应 详细记录会诊意见,并将会诊结果及下 一步处理意见向患者家属详细交代,并 取得患者及家属意见五、病人住院二周以上,巳组织 科内及全院性讨论,仍不能 明确诊断者,可以请上级医 院教授会诊或转上级医院 治疗,但必须报医务科备案,并经分管
9、 院长批准医疗纠纷现场医疗纠纷现场会诊管理制度会诊管理制度一、科内会诊一、科内会诊 1、会诊对象:（1）急、危、重病人;（2）诊断不明者 （3）重大、疑难、致残、新开展的手术;（4）特殊 病员（犯人、无家属病员、因各种原因而发生纠纷的 病员,很多人关心的病员等）2、会诊时间:三天以内,必要 时反复会诊 3、会诊方法:（1）由主管医 师提出,科主任组织全科医 师共同讨论,护士长必须参加讨论,以便调整护理方案,协助治疗;（2）病人住院一周以上,科内巳经 组织会诊仍不能确诊者,必须报医 务科组织院内会诊二、科间会诊二、科间会诊 （一）对象:1、凡跨科病员,必须由收治科 按首诊医师负责制处置好以后方可
10、 请相关科室会诊（急、危、重病员 可以同时进行）2、住院期间出现他科情况 3、诊断及治疗须他科协助者 4、重大及特殊手术的术前会诊（麻醉 或内科）（二）时间:急会诊必须随请 随到（最多不能超过10 分钟）平诊会诊必须在 24小内完成 （三）会诊程序:1、请他科会诊时,经治医 师必须认真填写会诊申 请单（时间要求到日、时、分）,由科主任审核后送被邀请科室 ,被邀科室在接到会诊单时,必须 写明收到时间,并签名,如为护如为护 士收到士收到,应及时转交科主任或应及时转交科主任或 值班医师。值班医师。2、会诊原则上由科主任执行,也可由科主 任指定主治医师职称以上的其它医师执 行。3、中午、夜间会诊可由值
11、班医师执行。值班医师在会诊时有困难时必须立即 请示上级医师或科主任。4、禁止无执业医师证的医师 执行会诊 5、会诊一律先填写会诊申请 单送达邀请科室,然后由被邀科室会诊 （紧急情况可一边电话联系,一边填写 会诊申请单）。如果没有填写会诊申 请单致缺项扣邀请科室质量考评分2 分,有申请单没有填写会诊结果扣邀 请科室、被邀科室各1分。6、会诊医师会诊后应认真填 写会诊意见,对会诊的目的 和要求有明确的答复,对一 时不能下断语的则需提出 建议和个人处理意见,会诊 结束后,邀请医师应在病程 录上详细记录会诊结果及 下一步处理意见。（四）对会诊医师的要求对会诊医师的要求:1、医师到他科会诊时必须详 细询
12、问病史,仔细体格检查 ,认真填写会诊记录。（时 间要求到月、日、分）2、在会诊过程中,为了明确 诊断必须做相关检查（如 胸穿、腹穿、后穹窿穿刺 等）时,必须由会诊医师完成,接诊 医师应全程陪同检查。3、凡不按时会诊或违反会诊 规定而延误病情,由此造成 的一切后果由会诊医师承 担 4、中、夜班值班医师正在抢 救危重病人,无法到他科会 诊时,必须立即联系上级医 师和科任会诊三、院内大会诊三、院内大会诊 （一）对象:1、经科内会诊处理后,病 情仍十分危重而家属 不能理解者 2、住院七天诊断不明确者 3、可能发生纠纷者 （二）方法:必须是科内会诊后的病员 ,由科室向医务科提出申请,请示业 务院长后,由
13、医务科组织有关人员 共同讨论,制定出切实可行 的诊疗方案,护士长必须参 加四、门诊会诊:1、对连续二次未确诊的疑难危重病人 应向请上级医师或相关科室医师会 诊 2、在门诊需要本科上级医师会诊的病 人,首诊医师按规定书写门诊病历,做 好各项检查,再请上级医师会诊 3、对在门诊就诊的病人对在门诊就诊的病人,首次就诊科室医师负责 询问病史、查体,完成必 要的检查,按要求书写门诊病历,如需 跨科会诊病人,请将本科初步诊断,会 诊目的写清楚,平诊病人让病人带门 诊病历到会诊科室会诊。急、危、重病人由首诊医师与相关科室联系 或送到会诊科室 4、对急、危、重病人的检 查、诊断、处理和抢救 治疗都必须做好文字
14、记 录,而且要求书写规范,准确,时间记 载具体五、外出会诊外出会诊 参照医师外出会诊暂行规定六、请院外医师会诊请院外医师会诊 1、疑难危重病人经全院会诊不能解决 者 2、新开展业务需请上级医 院教授会诊指导或演示 手术操作过程 3、病人家属自己提出者 4、特殊病人行政会诊（二）方法:1、凡需请院外会诊的病人,必须是在院 内会诊的前提下,由主管医师提出书 面申请,科主任签字同意后报医务科 审批 2、会诊前病人须将会诊所 需费用交住院收费室,由 会诊科室到财务科支取 会诊费,支付会诊教授 3、所请会诊医师必须是上级医院医师 4、会诊费标准:手术会诊原则上不超过 1200元,非手术会诊原则上不超过
15、800元,医保病人会诊按 相关政策执行,特别情况 可协助解决会诊费用会诊费会诊费危重病人抢救制度危重病人抢救制度一、危重病人抢救工作应 由科主任、正（副）主任医师和护士长组织并主持抢 救工作,科主任不在时,由职称最高 的医师负责抢救工作,但必须及时 报告科主任,或主任医师。特殊病 人或跨科抢救的病人应及时报医 务科,护理部或业务院长,以便组织 有关科室共同进行抢救。所有参 加抢救人员要听从指挥,严 肃认真,分工协作 二、对、危、急重病人应先 就地抢救治疗,待病情允许 再由专人护送至病房交接后方可离开,绝 不以任何借口推迟抢救,或因患者未带钱 拒作有关手术,检查,不予及时输血,必要 时报告医务科
16、或总值班 三、抢救工作中遇到诊断,治 疗,技术操作等方面的困 难时,应及时请示上级医 师或医务科,迅速予以解决,一切抢救 工作要做到严肃、认真、细致、准确 ,各种记录要求准确、清晰、及时、完 整并准确记录执行时间 四、参加抢救工作的医护人员必须分工明 确,紧密合作,各司其责,要无条件的服 从主持抢救工作的上级医师的 意见和医嘱。医护人员密切合 作,参加抢救的护理人员要认 真执行主持抢救者的医嘱,并 严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况 和病情变化报告主持抢救者,执行口头医执行口头医 嘱护士须复述一遍嘱护士须复述一遍,并与医师核对药品无并与医师核对药品无 误后方可执行误后方可执行,防止差错事故的
17、发生五、严格执行交接班制度和查对制度,每班 应有专人负责,对病人抢救经 过及各种用药要详细交代和 记录,交接班时,必须进行床 旁交接,详细交接当前诊断,治疗注意事项 等到情况六、各种急救药品的空安瓿、输液、输血 空瓶等用后要集中放在一起,以便查对,各种抢救物品,器械用后应及时清理,消毒,补充,物归远处,以备再用,并保持清洁 七、科室进行危重病人抢救 ,应及时通知医务科或总 值班,并填写病危通知书 一式三份,医务科留存一份,交病人或 家属一份,另一份保存在病历中八、在抢救过程中患者的病情变化,抢救 经过,治疗效果,主持抢救工作医师的 意见以及向患者家属所告知的情况 均应及时记录病历中死亡病例讨论
18、制度死亡病例讨论制度 一、凡死亡病例必须组织科内 讨论 二、死亡病例讨论一般在病人死亡后一 一周内召开,由科主任组织 ,认真讨论死亡原因及应吸 取教训,并做好讨论记录,（附病历中）三、特殊病例或有医疗事故争 议的死亡病例,必须当天组 织科内讨论,由医务科安排 除本科人员外,还可以邀请 有关科室和单位的人员参加四、应认真记录死亡病例讨论 意见,特殊死亡病例讨论记 录一式二份,一份附病历存 档一份送医务科备案 查查 对对 制制 度度 为了加强医疗质量管理,防范 医疗纠纷,结合我院工作实际,特制定查 对制度一、临床科室 1、医生在开医嘱,处方或进行 医疗活动时,必须查对病人 姓名,性别,年龄,床号,
19、住院 号（门诊号）,进一步核实 病人病情 2、执行医嘱要严格要求“三查 七对”:即摆药后查,服药注 注射处置前查,处置后查;对床号,对姓名,对药物名 称,对剂量,对浓度,对时间,对用法 3、清点药品时和使用药品前,要查看药品 质量,标签,失效期和批号,一处不符合 要求,不得使用 4、用药前,注意询问有无过 敏史,使用毒,麻,危险药品 时要反复核对,静脉给药 时要仔细查药物有无变质,瓶口有无 松动,裂缝;多种药物联合应用时,要注 意配伍禁忌 5、输血前,需经二人查对无 误后方可输入,输血时需 注意观察,保证安全医师值班与交接班制度医师值班与交接班制度 1、各科在非办公时间或节 假日,须设有值班医
20、师,可 根椐科室的大小和床位的多少,单独 或联合值班 2、值班医师每日下班前到科室,接受各 级医师交办的医疗工作,交接班时,应 巡视病室,了解危重病员情况,并做好 床边交接 3、各科室医师在下班前应 将危重病员的病情和处 理项目记入交班薄,并做 好交班工作,值班医师对危重病员应 做好病程记录和医疗措施记录,并扼 要记录值班日志 4、值班医师负责各项临时性医疗工作 和病员临时情况的处理,对急诊入院 的病员及时填写病历,给予必要的医 疗处置,对住院病人临时处理须在病 历中予以记录 5、值班医师遇有疑难问题时 ,应请经治医师或上级医师 处理 6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不 得擅自离开,护理人员邀请时应立即 前往视诊,如有事离开时,必须向值班 护士说明去向 7、值班医师一般不脱离日常工作,如因 抢救病员没有休息时,应根据情况给 予以适当补休 8、每日早晨,值班医师应将病 员情况重点向主治医师或 主任医师报告,并向经治医师交清危重 病员情况及尚待处理的工作医医师师 B B超超下下肾肾穿穿取取活活检检
