1、 l改革历程改革历程l主要政策及现状主要政策及现状l问题及改革方向问题及改革方向9494年之前年之前19941994年年1996年19981998年年“两江两江”试点试点扩大试点扩大试点自发改革自发改革 出台出台 决定决定 公费医疗公费医疗 劳保医疗劳保医疗新型农村合作医疗新型农村合作医疗20032003年开始试点年开始试点20082008年全国推开年全国推开城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险20072007年开始试点年开始试点20092009年全国推开年全国推开医疗救助医疗救助20032003年建立农村年建立农村医疗救助制度医疗救助制度20052005年建立城市年建立城市 医疗救助制度
2、医疗救助制度职工基本医疗保险职工基本医疗保险公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系补充补充 主体主体 托底托底 新医改方案出炉记新医改方案出炉记l2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”l2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信l2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组l2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健
3、制度，强化政府责任l2008年2月29日：国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报l2009年1月21日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，原则通过新医改方案l2009年4月6日：新医改方案正式公布1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划1994年：正式成立起草领导小组1995-2001年：两度上报草案2003年：启动新一轮起草工作2007年：国务院常务会原则通过草案2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过 赞成票144票、反对票5票、弃权票9票社会保险法出台记社会保险法出台记早产论早产论VSVS难产论难产论国际惯例：先立法后实施我国：先试点后立法终稿：终稿：二十多
4、处二十多处二审稿：二审稿：十几处十几处三审稿：三审稿：五处五处博弈的结果：多处授权博弈的结果：多处授权覆盖范围覆盖范围l城镇所有用人单位职工及退休人员城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位 事业单位 民办非企业单位l灵活就业人员、农民工灵活就业人员、农民工l社会保险法规定社会保险法规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人l 用人单位和个人共同缴纳保费用人单位和个人共同缴纳保费个人:在职职工工资的2，退休人员不缴费用人单位:在职职工工资总额的6左右具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整l 财政专项补助财政专项补助 帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗
5、保障问题l 五缓四减三补贴五缓四减三补贴缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工 资金筹集资金筹集统筹层次统筹层次l除京、津、沪外，原则上除京、津、沪外，原则上“亦市亦县亦市亦县”l逐步实现省级统筹逐步实现省级统筹 待遇支付待遇支付l统筹基金统筹基金支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右 6倍左右 政策范围内住院医疗费用报销比例约75%l个人账户个人账户支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用（二）城镇居民基本医疗保险二）城镇居民基本医疗保险
6、覆盖范围覆盖范围l职工医保覆盖范围外的城镇人员职工医保覆盖范围外的城镇人员学生（包括大学生）少年儿童其他非从业城镇居民l自愿参加自愿参加l筹资标准筹资标准区分成年人和未成年人l筹资方式筹资方式政府补助+个人缴费资金筹集资金筹集 待遇支付待遇支付l不建个人账户不建个人账户l统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用l门诊统筹门诊统筹（三）新型农村合作医疗三）新型农村合作医疗覆盖范围覆盖范围l农村居民农村居民l多数以家庭为单位参加多数以家庭为单位参加l自愿参加自愿参加l一般以县（市）为单位进行统筹一般以县（市）为单位进行统筹l以政府资助为主以政府资助为主2010年
7、人均财政补助标准120元2011年人均财政补助标准提高到200元l个人缴费为辅个人缴费为辅2011年人均个人缴费20元 人均缴费54元 资金筹集资金筹集（四）城镇基本医疗保险现状（四）城镇基本医疗保险现状 参保人数参保人数4.734.73亿亿职工医保2.52亿居民医保2.21亿统筹层次统筹层次l省级统筹省级统筹 京津沪和西藏l市级统筹市级统筹81%地区的职工医保84%地区的居民医保筹资水平筹资水平l职工医保：定比筹资职工医保：定比筹资缴费基数：24478元费率：统账结合（单位缴费率7.16%+个人缴费率2.21%）单建统筹（3.96%l居民医保：定额筹资居民医保：定额筹资区分成年人和未成年人人
8、均筹资164元财政投入财政投入l职工医保职工医保专项补助：509亿元l居民医保居民医保2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67%2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，地方363亿元 待遇水平待遇水平l受益范围受益范围职工医保享受待遇人次9.4亿人次享受居民医保待遇1.35亿人次l政策范围内住院费用支付比例政策范围内住院费用支付比例职工医保：75%09年72%（实际住院费用支付比例约67%）居民医保：65%09年55%（二级以下医疗机构住院70%）待遇水平（续）待遇水平（续）l统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额职工医保：当地职工平均工
9、资6倍以上居民医保：当地居民可支配收入6倍以上l门诊大病门诊大病绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策l门诊统筹门诊统筹90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹医疗保险服务医疗保险服务l推行即时结算推行即时结算 230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿 95%以上的统筹地区实现了直接结算l扩大定点范围扩大定点范围 定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77%定点零售药店11.5万家l异地就医异地就医 27个省省内异地就医直接结算 25个省、市级经办机构探索跨省直接结算l启动医疗保险关系转移接续工作启动医疗保险关系转移接续工作 办理跨统筹地区转续
10、医保关系50万人次医疗保险付费医疗保险付费l开展多种方式付费试点开展多种方式付费试点l引导梯度就医引导梯度就医四、问题及改革思路四、问题及改革思路（一）形势和问题一）形势和问题l宏观形势没有最乱，只有更乱没有最糟，只有更糟没有最难，只有更难l医保理念：免费医疗？l未富先老l三医制肘3737 北京市职工基本医疗保险报销情况类类 别别 门门 诊诊 住住 院院起付标准报销比例最高限额起付标准报销比例最高限额在职职工在职职工180050-7%20000130085%以上170000退休人员退休人员130085%90%20000130095%以上1700002022-10-1138类类 别别 筹筹 资资
11、 标标 准准 保保 障障 待待 遇遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销比例最高限额 一老一老14003001100130060%70000 一小一小100505065070%170000 无业无业700600100130060%70000居民医疗保险筹资和待遇水平居民医疗保险筹资和待遇水平 2022-10-11北京北京医改医改情况情况汇报汇报392022-10-11北京医改情况汇报4040定点医疗机构定点医疗机构17511751家家定点零售药店定点零售药店9797家家合计合计三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院其他基层其他基层医疗机构医疗机构1751751274351114l 养
12、老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续l 跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照北京市基本医疗保险规定参加职工医保；无接收单位的具有本市户籍的灵活就业人员，可按照关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知（京政办发【2008】56号）的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受等待期限制。北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知（京人社医发【2011】127号）l 跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达到法定退休年龄时符
13、合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累计缴费年限符合女满20年，男满25年的，可享受退休人员医保待遇l 跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险的缴费年限，视同本市医保缴费年限l 原行业养老保险统筹移交本市管理的企业和中央在京及本市所属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本通知第三条规定执行（二）（二）20122012年及年及“十二五十二五”期间工作打算
14、期间工作打算l扩面扩面 继续扩大覆盖面 4.75亿人 建立居民医保自动续保机制l提待提待 居民医保提高筹资标准 政府人均补助240元，个人（家庭）人均缴费60元 缩小居民医保和职工医保待遇差 政策范围支付比例70%，支付限额不低于6万元 探索建立重特大疾病保障机制 心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等等l管理体制管理体制 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制 按照管办分开原则，落实经办机构的法人自主权 鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险经办各类医疗保障管理服务l医保管理服务医保管理服务推广一卡通，推进即时结算 统筹区域内和省内 跨省 90%以上的地市发放全国统一的社会保障
15、卡，持卡人数达到8亿人基本实现职工医保制度内跨区域转移接续 l医疗保险管理医疗保险管理总量控制积极推动建立谈判机制和购买服务的价格形成机制l多层次医疗保障多层次医疗保障 在提高基本医疗保障水平的基础上，利用基本医疗保障基金，为重特大疾病购买特殊疾病商业保险或建立补充大病保险！鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会工 作 目 标调控手段调控手段 医医 疗疗医医 保保价价 格格 20152015年底前，市内就诊率达到年底前，市内就诊率达到90%90%左右左右病人为中心病人为中心 资源配置为基础资源配置为基础 医疗集团为纽带医疗集团为纽带 基基 层层 首首 诊诊双双 向向 转转
16、 诊诊分分 级级 诊诊 疗疗工 作 原 则基基 层层 首首 诊诊 原原 则则 1 双双 向向 转转 诊诊 原原 则则3 分分 级级 诊诊 疗疗 原原 则则 2分分 类类 报报 销销 原原 则则4Click to add Title2参保患者需住（转）院时，原则上参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察首次诊察可可就近自主选择所居住地内符合条件的就近自主选择所居住地内符合条件的定点基层定点基层医疗卫生机构医疗卫生机构或或一级定点医疗机构一级定点医疗机构，医疗机构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。疗方式或转诊。基层首诊原则基层首诊
17、原则分级诊疗原则分级诊疗原则根据疾病的根据疾病的患病率患病率以及各级各类医疗机构间以及各级各类医疗机构间服务能力服务能力的差异以及的差异以及手术分级手术分级、技术准入技术准入等等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。围。Click to add Title2根据医疗机构根据医疗机构区域布局区域布局以及以及辐射能力辐射能力，采取方，采取方便、及时、快捷的原则便、及时、快捷的原则向上转诊向上转诊，探索建立向，探索建立向下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特关系、托管关系以及医
18、疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，按约定办理。殊约定转诊关系的，按约定办理。双向转诊原则双向转诊原则 分类报销原则分类报销原则根据患者就诊医疗根据患者就诊医疗机构级别机构级别、疾病是否属于、疾病是否属于转诊科目转诊科目、是否、是否办理转诊办理转诊手续等情况，综合手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。确定基本医疗保险的报销比例。分 级 诊 疗 科 目TextText负责负责常见病常见病、多发病多发病以及具备以及具备条件的条件的一级手术一级手术的诊疗的诊疗 二级医疗机构二级医疗机构TextText市卫生计生委市卫生计生委负责统一组织负责统一组织制定制定各医疗机构疾病诊疗各医疗机构疾病诊疗
19、目录目录，每年修订一次每年修订一次。目前制定有。目前制定有24个专科，共个专科，共362个个疾病目录。疾病目录。Text一级医疗机构一级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构负责负责专科疾病专科疾病及及二、三级手术二、三级手术的的诊疗诊疗 负责负责亚专科亚专科疾病、疾病、疑难杂症疑难杂症及及三、四级手术三、四级手术的诊疗的诊疗 分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的发的医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证、并同时取得、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准的市人力资源和社会保障部门批准的基本医疗基本医疗保险定点医疗机构资格保险定点医疗机
20、构资格的医疗机构，均可作的医疗机构，均可作为分级诊疗和转诊的医疗机构。为分级诊疗和转诊的医疗机构。首首诊诊医医疗疗机机构构鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构作为本单位职工的住院首诊医疗机构各各乡镇卫生院乡镇卫生院、社区卫生服务中心社区卫生服务中心、以及、以及其它其它一级医疗机构均作为首诊住院医疗机一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。构。华容区人民医院华容区人民医院在通过二级医院评审在通过二级医院评审之前作为之前作为首诊医疗机构首诊医疗机构。患者可根患者可根据据自愿就自愿就近近原则自原则自由选择首由选择首诊医疗机诊医疗机构就诊构就诊
21、转 诊 路 径 传染病患者传染病患者一般患者一般患者首诊医疗机构接诊首诊医疗机构接诊患者患者结核病、手结核病、手足口病、甲足口病、甲流、禽流感流、禽流感、霍乱等、霍乱等传传染性疾病染性疾病一般一般重症重症市市三三医医院院市市中中心心医医院院肝肝炎炎疾疾病病重重症症精精神神病病市市中中医医医医院院市市精精神神卫卫生生中中心心二级或三级二级或三级医疗机构医疗机构不不能能诊诊治治者者康康复复期期转 诊 路 径 省省级级定定点点医医疗疗机机构构 市市外外就就诊诊患患者者本市不能诊本市不能诊治的患者治的患者脑病科、肝病科脑病科、肝病科、肾病科患者、肾病科患者经市中心医院确认经市中心医院确认经市中医医院确
22、认经市中医医院确认妇产科妇产科、儿科儿科患者患者经市妇幼保健院确认经市妇幼保健院确认烧伤患者烧伤患者经经鄂钢医院鄂钢医院确认确认精神疾病患者精神疾病患者经经市精神卫生中心市精神卫生中心确认确认 上 转 流 程患者选择患者选择一一级级医疗机构医疗机构首诊首诊疾病在分级诊疾病在分级诊疗疗目录内目录内的，的，进行诊治进行诊治符合分级诊符合分级诊疗目录转诊疗目录转诊条件的条件的填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者持上转患者持上转单到单到二级医二级医疗机构疗机构就诊就诊符合分级诊符合分级诊疗目录转诊疗目录转诊条件的条件的疾病在分级诊疾病在分级诊疗疗目录内目录内的，的，进行诊治
23、进行诊治患者持上转患者持上转单到单到三级医三级医疗机构疗机构就诊就诊填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转二二级或一级医院级或一级医院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院 下 转 流 程三级三级医疗机医疗机构就诊患者构就诊患者填写双向转填写双向转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章患者持下转患者持下转单到单到二级二级医医疗机构就诊疗机构就诊一级一级医疗机医疗机构就诊构就诊填写双向转填写双向转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院经治疗，符合
24、经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转二二级或一级医院级或一级医院患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转一一级医院级医院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院特殊病人转诊程序 急危重症及急危重症及需特殊陪护需特殊陪护就诊的患者就诊的患者需要抢救的需要抢救的急、危、重急、危、重症患者；需要症患者；需要特殊陪护特殊陪护才能就医的才能就医的人群，如人群，如7070岁以上老年人、岁以上老年人、0303岁的婴幼儿、重度残疾人岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政、精神病患者、高危孕产妇等，
25、法定传染病，以及其他政策规定的情形，按照策规定的情形，按照“就近就医就近就医”的原则，可的原则，可自主选择自主选择定定点医疗机构诊治。点医疗机构诊治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同同一种疾病需再次住院一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可折需拆除钢板等），患者可直接直接选择选择原就治的定点医疗原就治的定点医疗机构机构进行治疗。进行治疗。特殊病人转诊程序 离退休暂居离退休暂居市外市外离退休离退休定居外省，省内异地定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医，经所在地区、
26、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的、重症参保患者，参保的异地就读异地就读大学生，参保的大学生，参保的外地务外地务工工农民工，参保职工和居民在农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲出差、旅游、探亲途中突发途中突发急、危、重症患者可以先按急、危、重症患者可以先按“就近、就急就近、就急”的原则进行抢的原则进行抢救和住院治疗。救和住院治疗。患者或其家属应在患者或其家属应在72小时内小时内告知告知当地医保经办机构当地医保经办机构进行进行备案备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或，并在医保报销时凭医生开
27、具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批审批和医和医保保报销报销手续。手续。对于在对于在市内无法救治市内无法救治的疾病，确的疾病，确需转市外需转市外医疗机构治疗医疗机构治疗的，由指定的，由指定定点医疗机构定点医疗机构出具出具双向转诊书双向转诊书，报，报市医市医保局备案保局备案后出市治疗。后出市治疗。确需转市外确需转市外就诊患者就诊患者医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议协议约定约定，进行，进行双向转诊双向转诊。各医疗卫生机构转诊患者时。各医疗卫生机构转诊患者时，填写，填写鄂
28、州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书，并盖章后，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊院之间应建立双向转诊“绿色通道绿色通道”，优先预约门，优先预约门诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构检验检查结检验检查结果、治疗方案应在基层互认，果、治疗方案应在基层互认，实现规范化治疗与管实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。理，降低医疗服务成本。医疗集团医疗集团或联合体或联合体核心单位核心单位双向转诊书双向转诊书“绿色通道绿色通道”，优先，优先预约门诊、转院病人预约门诊、转院病人医疗集
29、团医疗集团或联合体或联合体成员单位成员单位鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书 存存 根根患者姓名 性别 年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：医保类型：医保证号：于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签名：年 月 日-双向转诊上转单双向转诊上转单（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书存存 根根患者姓名患
30、者姓名 性别性别 年龄：年龄：身份证号：身份证号：家庭住址：家庭住址：联系电话：联系电话：医保类型：医保类型：医保证号：医保证号：于于 年年 月月 日因日因 （填写转诊原因），转入（填写转诊原因），转入 单位。单位。转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签患者（家属）同意转诊，签名：名：年年 月月 日日-双向转诊下转单双向转诊下转单（机构名称）：（机构名称）：现有患者现有患者 ，性别，性别 ，年龄年龄 岁，医保证号岁，医保证号 ，需转回贵单位，请予以接诊。需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果诊断结果医保证号医保证号 主要检查结果：主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案治疗经过
31、、下一步治疗方案及康复建议：及康复建议：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：联系电话：联系电话：（机构名称）（机构名称）年年 月月 日日双向转诊书填写说明双向转诊书填写说明 1 1本表供居民双向转诊转出时使用，由本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。转诊医生填写。2 2初步印象：转诊医生根据患者病情做初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。出的初步判断。3 3主要现病史：患者转诊时存在的主要主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。临床问题。4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。病史。5 5治疗经过：经治医生对患者实施的主治疗经过：经治医生对
32、患者实施的主要诊治措施。要诊治措施。下转单下转单说明说明上转单上转单说明说明 1本表供居民双向转诊回本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议疗及康复提出的指导建议市外转患者报销市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策根据分级诊疗相
33、关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高级别越高，其报销的，其报销的比例越低比例越低。对于对于康复期下转康复期下转参保患者参保患者免除接收免除接收医疗机构医疗机构起付标准费用起付标准费用。外转病人政策范围内费用实行首先自付制外转病人政策范围内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊办理了转诊手续的，手续的，转市外转市外省内省内定点定点医疗机构或市外省内医疗机构或市外省内非定点非定点医疗机构时，医疗机构时，结算时患者结算时患者首付比例不同首
34、付比例不同。对于在市内对于在市内定点定点医疗机构就诊的医疗机构就诊的上转上转患者，符合转诊科目患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊未办理转诊手续者，按正常手续者，按正常报销比例的报销比例的50%报销报销；不符合转诊不符合转诊科目规定科目规定自行自行选择选择上级上级医疗机构就诊者，医疗机构就诊者，不享受医保报销不享受医保报销待遇。待遇。市外转患者报销市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医疗机构市定点医疗机构接诊医疗机构转诊机构不符合转诊科目规定患者自付比例按医保政策予以报销不享受医保报销待遇转 诊
35、 条 件有转诊资格的定点医疗机构医疗保险经办机构基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续办理市外转诊手续患者选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续市内定点医疗机构自选上级级医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内非定点或市外省内非定点或省外医疗机构省外医疗机构市外省内非定点市外省内非定点或省外医疗机构或省外医疗机构按正常报销比例的50%报销患者首先自付10%患者首先自付20%患者首先自付30%患者首先自付40%首诊负责制首诊负责制转诊审批责任制转诊审批责任制 实行违规
36、处罚制度实行违规处罚制度 建立分级诊疗建立分级诊疗转诊审查登记制度转诊审查登记制度 建立和完善双向转诊机制建立和完善双向转诊机制 实行医保资金实行医保资金结算联审制度结算联审制度 建立医疗机构建立医疗机构上下联动机制上下联动机制配套政策配套政策 相相 关关 配配 套套 政政 策策健全转诊信息报送制度健全转诊信息报送制度 建立绩效考核制度建立绩效考核制度 Text in hereText in here分级诊疗和分级诊疗和转诊审查登记制度转诊审查登记制度 各各定点定点医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院首首诊治疗诊治疗，明确转诊审批责任，认真，明确转诊审批责任，认
37、真登记登记参保患者转参保患者转诊转院诊转院情况情况、转诊、转诊原因原因、转诊、转诊医生医生和审和审批人批人，对转，对转出的患者要逐一登记以备核查。出的患者要逐一登记以备核查。转诊患者转诊患者名单名单定期定期报医保报医保经办管理机构经办管理机构备案备案。定点定点医疗卫生机构在医疗卫生机构在接收接收参保参保患者患者住院时，有责任住院时，有责任要求要求患者首先患者首先出具出具双向转诊书双向转诊书，在，在符合相关规符合相关规定定后，办理后，办理住院住院手续。对于特殊、急、危、重症参手续。对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。
38、医。各医疗卫生机构各医疗卫生机构严格严格按照按照基层首诊、分级诊疗、基层首诊、分级诊疗、双向转诊双向转诊的原则，根据患者的原则，根据患者病情病情进行及时进行及时转诊转诊，任何医疗机构任何医疗机构不得不得因追求因追求经济利益经济利益为目的，在转为目的，在转诊前进行不必要的各类诊前进行不必要的各类检查检查，避免过度浪费医保，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。基金，增加患者的经济负担。相 关 配 套 政 策首诊负责制和转首诊负责制和转诊审批责任制诊审批责任制 双向转诊机制双向转诊机制 Text in hereText in here医保资金结算医保资金结算联审制度联审制度 市级市级卫生计生部
39、门卫生计生部门会同相关部门会同相关部门制定制定科学的绩效考核科学的绩效考核制度制度，将医疗卫生机构，将医疗卫生机构转诊率转诊率和和平均住院日平均住院日列入绩效列入绩效考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇一一般般卫生院卫生院转诊率转诊率50%50%；乡镇；乡镇中心卫生院中心卫生院转诊率转诊率45%45%；二级二级医疗机构转诊率医疗机构转诊率10%10%；三级三级医院省外转诊率医院省外转诊率55。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在分别控制在1212天天、9 9天和天和6 6天以内天
40、以内，中医医疗机构适当，中医医疗机构适当放宽。放宽。各级医保各级医保定点定点医疗卫生机构在定期医疗卫生机构在定期审核结算审核结算医保医保基金时，要同时将转诊转院病人的基金时，要同时将转诊转院病人的双向转诊书双向转诊书一并一并审查审查。对。对无无双向转诊书双向转诊书的，定点医疗机构的，定点医疗机构不得不得向医保经办机构向医保经办机构申报申报医保拨付医保拨付基金基金；医保经办医保经办机构机构在病历在病历审核审核时发现定点医疗机构时发现定点医疗机构无无双向转诊双向转诊书书申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附双向转诊书双向转诊书），可），可不予支付不予支付定点医
41、疗卫生机构结定点医疗卫生机构结算算报销的医疗费用报销的医疗费用。相 关 配 套 政 策绩效考核制度绩效考核制度 转诊信息报送制度转诊信息报送制度 凡医保凡医保定点定点医疗机构医疗机构不遵守不遵守分级诊疗和转诊转院分级诊疗和转诊转院程序程序、不履行告知不履行告知参保对象转诊参保对象转诊义务义务，致使致使参保对象参保对象未及未及时时办理转诊手续或办理转诊手续或违反违反转诊程序，造成转诊程序，造成参保参保对象对象未未按按规定享受医保规定享受医保报销报销的，予以的，予以通报批评通报批评，情节严重的，情节严重的取取消消其医保定点医疗机构其医保定点医疗机构资格资格。各级各级医疗医疗卫生机构要卫生机构要定期
42、汇总定期汇总转诊病人转诊病人情况情况，每每季度季度就转出病人就转出病人病情病情、流向流向、转诊、转诊原因原因等做好统计等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析工作，并形成转诊情况分析报告分析报告。市。市卫生计生卫生计生行政部门、行政部门、人力人力资源和社会保障部门每季度将转诊资源和社会保障部门每季度将转诊情况情况分别分别报省卫生计生委、人力报省卫生计生委、人力资源和社会保障厅资源和社会保障厅。市、区级。市、区级卫生计生卫生计生行政部门、行政部门、医保医保经办机构经办机构定期定期公布公布各定点医疗机构转诊各定点医疗机构转诊病人流向病人流向，定期对各定点，定期对各定点医疗机构转医疗机构转诊登记汇总诊
43、登记汇总情况进行情况进行检查检查。相 关 配 套 政 策违规处罚制度违规处罚制度 鼓励鼓励城市公立医院与基层医疗机构城市公立医院与基层医疗机构组建医组建医疗集团（联合体）；支持疗集团（联合体）；支持公立医院纵向整合乡公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），组建镇卫生院（社区卫生服务中心），组建紧密型紧密型医疗联合体医疗联合体，推进人、财、物、医疗质量控制，推进人、财、物、医疗质量控制统一管理。统一管理。强化强化医疗集团（联合体）内部人才医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等协作共建机制协作共建机制，开设开设上下转诊上下
44、转诊绿色通道绿色通道。建立建立医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在同级同级或下级医疗机构互认或下级医疗机构互认等协同共享机制，等协同共享机制，鼓励鼓励集集团（联合体）内医生团（联合体）内医生多点执业多点执业、退休医生退休医生到基到基层医疗卫生机构层医疗卫生机构坐诊坐诊等，促进优质资源下沉。等，促进优质资源下沉。相 关 配 套 政 策医疗机构上下医疗机构上下联动机制联动机制 工 作 推 进政政 府府 层层 面面召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，度工作，出台出台市人民政府办公室关于分级诊市人民政府办公室关于分级诊疗试
45、点工作的通知疗试点工作的通知（鄂州政发（鄂州政发201524号）号）部部 门门 层层 面面 1、出台实施方案。认真组织多部门开展调、出台实施方案。认真组织多部门开展调研活动，市卫生计生委、市人社局联合出台研活动，市卫生计生委、市人社局联合出台关关于印发鄂州市分级诊疗制度实施工作方案（试行于印发鄂州市分级诊疗制度实施工作方案（试行）的通知）的通知（鄂州卫生计生发（鄂州卫生计生发2015 49号）。号）。2、出台宣传方案。市卫生计生委出台、出台宣传方案。市卫生计生委出台关关于印发鄂州市分级诊疗制度宣传工作方案的通知于印发鄂州市分级诊疗制度宣传工作方案的通知（鄂州卫生计生办发鄂州卫生计生办发2015
46、50号）。召开全市号）。召开全市各级各类医疗机构动员大会，层层开展培训。统各级各类医疗机构动员大会，层层开展培训。统一思想认识，熟悉相关流程和标准。在鄂州日报一思想认识，熟悉相关流程和标准。在鄂州日报、鄂州电视台和鄂州电台等、鄂州电视台和鄂州电台等主要新闻媒体，网站主要新闻媒体，网站短信短信开展全方位密集开展全方位密集宣传宣传工作。市卫生计生委工作。市卫生计生委统统一印制一印制分级诊疗分级诊疗宣传单。宣传单。工 作 推 进医医 疗疗 机机 构构 层层 面面 各级各类医疗机构须高度重视分级诊疗制度实施工作，各级各类医疗机构须高度重视分级诊疗制度实施工作，应应成立成立工作工作专班专班，制定好本单位
47、的实施、宣传方案，制定好本单位的实施、宣传方案，明确明确人员的人员的责任责任，扎，扎实推进实推进发动、培训、实施、宣传发动、培训、实施、宣传等各项工作，确保人员、责任、工作均到等各项工作，确保人员、责任、工作均到位，营造良好的分级诊疗制度舆论氛围和条件。位，营造良好的分级诊疗制度舆论氛围和条件。20152015年年5 5月月1 1日日起，全面起，全面实实施施分级诊疗工作，所有分级诊疗工作，所有宣传宣传工作须在工作须在实施前实施前全部全部到位到位。加强组织领导加强组织领导 各医疗机构通过宣传栏、橱窗、各医疗机构通过宣传栏、橱窗、LED显示屏、宣传横幅、公显示屏、宣传横幅、公开信等载体，在门诊部、
48、住院部和医保结算处等开信等载体，在门诊部、住院部和医保结算处等显著位置显著位置设立设立宣传宣传栏。在导诊台、出院结算处等地栏。在导诊台、出院结算处等地设置专门设置专门的分级诊疗的分级诊疗政策解读窗口政策解读窗口，通过导诊人员、巡诊人员等向患者，通过导诊人员、巡诊人员等向患者答疑解惑答疑解惑，引导引导患者按分级诊患者按分级诊疗政策进行疗政策进行就医就医。加强阵地宣传加强阵地宣传 工 作 推 进医医 疗疗 机机 构构 层层 面面 认真组织认真组织学习学习分级诊疗实施分级诊疗实施方案方案和分级诊疗和分级诊疗目录目录，全员参与，全员培训，层层培训，培训到边到角，做到全员参与，全员培训，层层培训，培训到
49、边到角，做到人人熟人人熟悉掌握悉掌握相关流程、标准和相关配套政策，相关流程、标准和相关配套政策，保证保证分级诊疗分级诊疗工作工作顺顺利利开展。开展。加加 强强 培培 训训 规规 范范 流流 程程 和服务和服务 按照实施方案要求，按照实施方案要求，结合结合本单位本单位实际实际，制定制定转诊转诊流程流程，一切，一切以病人为中心以病人为中心，以，以方便患者为优先方便患者为优先，指定指定具体具体科室和人员科室和人员做好做好转诊手续转诊手续的协调工作，按样本的协调工作，按样本规范印制规范印制鄂州市医疗机构鄂州市医疗机构双向转诊书双向转诊书，设置设置转诊服务转诊服务窗口窗口引导转诊患者引导转诊患者办理办理
50、入（转）院入（转）院手续手续。要要为转诊为转诊患者提供转诊预约服务，建立患者提供转诊预约服务，建立转诊绿色通道转诊绿色通道，优先为转诊患者快速安，优先为转诊患者快速安排住院床位。排住院床位。危急重症患者危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要上转时，上、下级医疗机构要做好做好“无缝无缝”对接对接工作，上送或下接均需派出工作，上送或下接均需派出专人护送专人护送并认真进行并认真进行登记登记。工 作 推 进医医 疗疗 机机 构构 层层 面面 为了保证分级诊疗制度为了保证分级诊疗制度落实和宣传落实和宣传工作，各医疗工作，各医疗机构要多层次、广角度开展分级诊疗制度宣传活动，要机构要多层次、广角度开展分级诊
