1、医院评审暂行办法医院评审暂行办法 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解解 读读 卫生部卫生部医院评审标准医院评审标准起草小组成员起草小组成员 杨杨 有有 业业(2012.4.28)内内 容容 提提 纲纲一、恢复医院等级评审的背景二、医院等级评审标准的框架结构与起草思路三、医院等级评审评价的目的和意义四、改进后的评审评价方法五、医院暂行办法和评审标准解读六、目前国内医院等级评审简况七、工作建议一、恢复医院等级评审的背景一、恢复医院等级评审的背景1989.11关于实施医院分
2、级管理的通知综合医院分级管理标准（试行草案）1994.02医疗机构管理条例1994.08医疗机构基本标准（试行）1995.07医疗机构评审办法1996.11关于进一步搞好医院分级管理和医院评 审工作的通知1997.09乡（镇）卫生院评审标准综合医院评审标准1998.08 关于医院评审工作的通知暂停医院评审与分级管理的政策依据医院评审与分级管理的政策依据1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准试行草案，同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工
3、作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。国际研究现状国际研究现状JCI 认证认证 美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式获取信息。EQuIP 评审 澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其
4、核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了患者服务程序和产出信息趋势的资料库。医院功能评价 日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医疗机构的功能进行评价 主要经验有：通过实地调查和分析，客观把握医疗机构运营状况，并提出具体、现实的改进目标；为社区居民、患者提供医疗需求信息，为医疗机构或医院工作提供人才信息、功能期望信息；激发医院内部职工自觉改进医院存在问题的意愿，提高工作效率；增强医
5、疗机构的质量和安全保障，提高民众对医疗服务的信赖程度。国际研究现状上世纪50 年代初,美国医院协会、医学会、医师学会等团体发起建立医院评价制度，并成立医院评审联合委员会(JCAH)，1987年更名为美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)，1998年，在JCAHO 的基础上又成立了美国联合委员会国际部(JCI)，负责对外联络与交流，目前已给60多个国家提供了医疗机构评审标准 医院国际认证标准（JCIA)；1974 年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员会ACHS并开展医院评审；1980 年后扩展到欧洲、亚洲(韩国、中国、日本)。各国医院开展评审情况 目前，国际上已有30多个国家建立了医疗机构评审
6、制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国的台湾地区。医院评审通常的做法（1）规则：建立一个完善的评审制度 （2）标准：适合实情的评审（评价，等级）标准 （3）内容：考查结构质量；过程质量；结果 质量 （4）任务：政府有关部门或社会评价机构承 担 （5）方式：由同行进行评议、评价、评审 （6）特点：医院评审是动态和循证过程JCI医院评审标准（第3版）于2007年7月公布，2008年1月实施。JCI标准内容：国际患者安全目标两大部分 第一部分以病人为中心的标准 第二部分医疗机构管理标准13章1193衡量要素关于JCI理念与观念安 全质 量 持续质量关进关
7、于安全关于安全什么是安全？严重后果，危及生命。什么是质量？符合规定，满足要求在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。关于安全(1)安全意识安全意识关注医院、关注全体火灾院内感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系统（供氧、气水、电等）所有员工的安全意识四（全）会四（全）会：防火、呼救、心肺复苏、洗手关于安全（关于安全（2 2）不良事件意识不良事件意识JCI标准的核心标准的核心安安 全全质质 量量2966例事件的比例警讯事件的根本原因（19952004）安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案对存在问题的认识有没有“问题意识”能不能发现问题能
8、不能意识到问题的后果和严重性医疗事故、医疗纠纷负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全关于安全 不良事件意识不良事件意识不良事件范围不良事件范围不良事件报告不良事件报告关于安全关于安全（3）安全和质量有什么不同？两者是什么关系？质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。医疗质量中的缺陷标准？差错率 医院感染率 无菌手术感染率关于质量关于质量医院大质量效率、合理费用、患者满意度狭义医疗质量诊断
9、是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。工作质量 关于质量（关于质量（1 1）质量常态质量常态任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样形成规律惯性运转形成制度人人遵守评审不是评优，而是评质量保障程度！关于质量（2）系统问题根本原因分析（RCA）系统问题资源 人力、物资、设备投入流程、制度、职责、规范组织或者领导关于持续质量改进1 学习ISO9000标准核心标准其它标准技术报告小册子ISO9000质量管理 体系基础和术语ISOTR10006项 目管理指南质量管理原理ISO9001质量管理 体系要求
10、ISOTR10007技 术状态管理指南选择使用指南ISO9004质量管理 体系业绩改进指南ISOTR10013质 量管理体系文件指南小型企业实施指南ISO19011质量和(或)环境管理体系审核指南ISOTR10014质 量经济性指南ISOTR10015教 育和培训指南ISOTR10017统 计技术在ISO9001中的应用指南ISO10012 测量设 备的 质量保障要求ISO9000族标准的结构核心标准其它标准技术报告小册子ISO9000质量管理体系基础和术语ISOTR10006项目管理指南质量管理原理ISO9001质量管理体系要求ISOTR10007技术状态管理指南选择使用指南ISO9004质
11、量管理体系业绩改进指南ISOTR10013质量管理体系文件指南小型企业实施指南ISO19011质量和(或)环境管理体系审核指南ISOTR10014质量经济性指南ISOTR10015教育和培训指南ISOTR10017统计技术在ISO9001中的应用指南ISO10012 测量设备的质量保障要求（二）（二）ISO9000族标准的结构族标准的结构质量管理的八项质量管理的八项原则原则1212条质量管理体系基础条质量管理体系基础十个方面十个方面8080个术语个术语标准作业之重要q是权威性的声明q说明执业者所应担负的责任q反应专业之价值与优先性q指导与评值专业的工具 我国医院评审工作已经走过了我国医院评审工
12、作已经走过了2222年的历史，从其制度变迁的过程观之，年的历史，从其制度变迁的过程观之，大体可划分为三个阶段。大体可划分为三个阶段。着眼制度创新着眼制度创新转向多维度评价转向多维度评价以医院分级管理为纲以医院分级管理为纲第三阶段第二阶段第一阶段 前期的准备为建立和完善我国医疗质量保证和持续改进体系，促进医院管理的科学化、规范化、标准化进程，卫生部医政司2005年7月委托卫生部医院管理研究所组织研究中国医院医疗质量管理及评价系统（卫医疗便函200586号）。1.重新认识医疗质量评价的意义从评优奖惩到改进工作2.建立既与国际接轨又符合我国具体国情的医疗质量评价指标体系基准比较平台3.开发与该指标体
13、系相匹配的指标使用方案质量监测平台1.规范性研究和实证研究相结合。2.利用文献法构建医疗质量评价指标体系的雏形。3.利用名义群体法从专业角度进一步对指标的重要性和可操作性进行筛选和评价。初步建立“中国医疗质量指标体系（CHQIS）”。4.用北京市五家三甲医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行医院应用实证研究5.用中山市27家各类医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行地区应用实证研究中国医院开展评审情况1989年11月医院等级评审和分级管理工作正式启动。但后期出现很多负面影响和呼声1998年8月暂停医院等级评审工作至1998年8月卫生部发出有关医院评审工作的通知，医院评审工作全面暂停，第
14、一周期医院评审工作结束。中国医院开展评审情况2002年至2004年 三级综合医院评审标准送审稿完成。2005年3月17日正式颁布医院管理评价指南（试行）。中国医院开展评审情况 中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）至1998年8月关于医院评审工作的通知暂停，进行总结经验，共历时十年。19891998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。国际上名列第一。全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4%其中：三级医院558所 二级医院3
15、100所 一级医院14050所三级医院二级医院一级医院中国医院开展评审情况 中国医院评审的历程 2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准(征求意见稿)及三级综合医院评价标准实施细则(征求意见稿）。第一轮评审对医院的影响促进了医院的基本建设，改善了就医环境提高了医院标准化管理和科学管理水平促进了医疗质量和服务水平的提高增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性促进了医院精神文明
16、建设和医德医风改善2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作未获批准。2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。第二轮医院等级评审工作的良机来之不易！序号序号文件名称文件名称状态状态1三级综合医院评审标准（2011年版）已发布已发布2三级心血管医院评审标准3三级妇产医院评审标准4三级肿瘤医院评审标准5三级儿童医院评审标准6三级眼科医院评审标准7三级口腔医院评审标准8三级传染病医院评审标准已起草完毕已起草完毕9三级精神病医院评审标准已起草完毕已起草完毕10二级综合医院评审标准11急救中心、站评审标准急救中心、站评审标准已完成初稿已完成初稿40已发布已发布已发布已发布已已
17、发发 布布已已 发发 布布已已 发发 布布已已 发发 布布已已 发发 布布二、医院等级评审标准的框架二、医院等级评审标准的框架 结构与起草思路结构与起草思路医院评价标准医院评价标准基本框架基本框架(初稿初稿)第一章 医院功能与任务第二章 患者安全目标第三章 病人的服务第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理管理第六章 医院管理第七章 医疗质量评价标准 三级综合医院评审标准（2011年版）第一章第一章 医院公益性医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改
18、进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪。新医院评审标准含盖的新医院评审标准含盖的政策规范政策规范 医院管理年活动各项要求20052009年医院管理年活动方
19、案医院管理评价指南2008版医疗质量万里行、大型医院巡查方案2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案 各种制度规范常用临床护理技术服务规范医院消毒技术规范病历书写基本规范手术安全核对制度临床输血技术规范抗菌药物临床应用指导原则医疗质量安全事件报告暂行规定 各 种 办 法 标 准处方管理办法；医疗机构抗菌药物管理办法；医院感染管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗机构临床实验室管理办法大型医用设备配置许可证;临床核医学卫生防护标准三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）国家各种法律法规中华人民共和国传染病防治法国家基本药物临床应用指南；中华人民
20、共和国鲜血法；护士条例；会计法；国家突发公共卫生事件应急预案中华人民共和国侵权责任法新医院评审标准的创新要点评审的理念创新 体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；评审的内容创新 强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。评审的体制创新 政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价评审的机制创新 长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；评审的方法创新 以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯
21、性与医院服务的整体水平，医院管理的科学性。评审的实践创新是医院全面贯彻落实各种法律规范和科学发展观的实践与探索三级综合医院评审的配套文件三级综合医院评审标准（2012年版）三级综合医院评审标准条款评价要素与方 法说明三级综合医院评审标准操作指南三级综合医院评审管理办法三级综合医院评审配套文件三级综合医院评审配套文件 序 言第一章 总论 第一部分三级综合医院评审标准操作指南第一章 医院检查流程概述第二章 现场检查第三章 检查准备参考清单第四章 社会评价第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表三级综合医院评审标准操作指南第二章 现场检查第一节 首次工作会议第二节 评审组制定检查计划阶段第三节
22、 文档检查第四节 医院设施巡查第五节 院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改 进第六节 院长访谈B-管理与绩效第七节 个案追踪-A住院患者第八节 个案追踪-B特定病种第九节 管理系统追踪A-医院感染管理第十节 管理系统追踪B-药事和药物临床应用第十一节 管理系统追踪C-急危重症管理第十二节 管理系统追踪D-病理管理第十三节 人力资源管理第十四节 病历检查第十五节 评审员工作会议第十六节 医院领导层简报会议 a ab bc cd d优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%完全达到完全达到一般水平之上一般
23、水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监管有结果有监管有结果能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程评审结果表达的方式由于标准条款的性质不同，结果表达如下：医院评审的结果 应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明结构质量过程质量结果质量过程质量（环节质量）追踪检查法临床路径单病种质量管理医院科室管理追踪检查Tracer Methodology追踪者方法学69What is Tracer Methodology?追踪者方法学是什么?An evaluation method that
24、is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the services provided as viewed or as viewed or experienced by the patient.experienced by the patient.一个评估方法,通过观察病人的看病经历,去评估健保组织的照料表现与提供的服务,是一个有效的方法。70Tracer Methodology追踪者方法学Tracers provide the methodology to assess an
25、 organizations systems and processes by;追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序Following the treatment path an individual patient has taken in the hospital,or Following a process in the hospital from a beginning to an endpoint 在病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的治疗路径从开始到 结束 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪医院评审标准起草思路评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息 病案首页病案首页
26、 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展 卫生行政部门日常监管信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系公立医院公立医院改革改革3、加快推进多元化、加快推进多元化办医格局办医格局4、5、改革法人、改革法人治理机制治理机制6、改革补偿机制、改革补偿机制7、改革运行机制、改革运行机制8、改革监管机制、改革监管机制9、加强内部管理、加强内部管理1、完善服务体系、完善服务体系2、建立住院医师、建立住院医师规范化培训制度
27、规范化培训制度公立医院改革的九项任务改革管理体制改革管理体制医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等保持与医院管理评价指南（2008版）与2005-2009年医院管理年活动方案重点工作的政策连续性。与卫生部新发布的法规保持一致。标准以三级医院为重点，兼顾其它等级医院。医院管理与评价新思路新 内 涵新内容新指标新方法新工具新理念新目标CHQIS“基准比较”的追踪
28、的追踪检查检查医疗质量监测分析系统V2.1系统潜在非故意的质量缺陷持续改进 在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中发现问题+查找原因+解决问题+有成效+提出新目标=持续改进持续改进关于持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：持续改进的简化公式CHQIS指标基准比较纵向与横向系统质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因改进空间干预评价设计临床路径节点要素管理指标领导数据数据源与数据路径路径授权与路径学习路径依赖干预控制和谐社会与GDP健康医疗质量持续改进体系案例（1）问题指标：剖宫产出院后2-15天再入院共同原因：手术切口感染或裂开、出血根本原因：手术水平高低不齐干预措施：建立标准
29、手术操作流程，实行上 岗准入。案例（2）问题指标：乳腺肿瘤切除术术后感染共同原因：50%的感染集中出现在一个资深医生根本原因：年龄淘汰（手眼老化）干预措施：停止该医生的该手术资格案例（3）问题指标：某医院心衰病人死亡率很低共同原因：心衰抢救成功率高根本原因：医院成立心衰中心，资源集中使用产生优势。干预措施：具有推广价值案例（4）问题指标：急性心肌梗塞死亡率突变（持续低，有一个月份异常高）共同原因：治疗不规范根本原因：核心专家团队集体出国干预措施：建立标准诊疗流程，实行专家外出管理持 续 改 进纵向自我比较，发现好转、恶化、系统失控的质量变化趋势；横向与他人比较，显示目标对象在同行中处于上游、中
30、游、下游的位置，确认最好和最差的情况，客观建立医疗质量从不可接受到卓越的基准。学习领先者：第一是要认识领先者，第二是要学习和研究领先者，第三是要超越领先者。实现医疗质量的持续改进。医院评审标准起草过程2009年1月卫生部医管司组织中国医院协会正式启动评审标准起草工作2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）意见的函】2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知（卫医管发201133号）】2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）实施
31、细则2008年修订医院管理评价指南（试行）。2009年1月总结、调研。2009年4月卫生部召开医院评审评价研讨会。2009年4月医院评审评价综合医院评审标准起草小组正式组建与运作。2009年11月完成三级综合医院评审标准送审稿。2011年7月份三级综合医院评审标准颁布与实施。2011年7月出版患者、员工满意度工具使用2012年1月出版三、医院评审工作的目的贯彻落实医改文件精神履行行业监管职责，对医院依法实施监管探索建立符合我国国情并与国际接轨的医疗质量评价体系促进医院加强自身管理和内涵建设，引导医院健康发展 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准的制定的制定符合医改政策与医改的总体目标；涵盖
32、了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；经过北京与各省初步实践与尝试；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。科学处理硬件建设与软件建设、评价过程与评价结果、内涵建设与外延发展的关系，科学合理地确立医院的发展规模和发展速度，引导医院健康发展。兼顾多方利益：兼顾多方利益：政府医药费用支付者医保医疗消费者患者医院相对集中评价与日常执业评价相结合相对集中评价与日常执业评价相结合医院在日常执业评价活动中的表现将纳入周期性医院等级评价的考核范畴。避免集中评价过后容易出现的医疗质量、服务水平滑坡现象。设立质控评价中心进行专项评价。建立一支高
33、效、精干、廉洁的评价队伍是建立一支高效、精干、廉洁的评价队伍是评价工作的基础和保证评价工作的基础和保证建立严格的医院评价专家管理制度，实行准入退出机制，定期培训，严格考核，执证上岗，综合评估。四、改进后的评审评价四、改进后的评审评价方法方法1、追踪检查法“围评价期”医院评价理论2、逐项检查法3、文档审查法4、数据分析法5、人员访谈法6、明察暗访法追踪访查要点内容追踪方法学介绍追踪访查内容与案例院长及相关人员访谈（我国访谈项目始于年医管年活动的督导）卫卫生部生部医医管司管司追踪方法学介绍Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI评审过程以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了
34、解医院的服务品质 评估医疗机构对评审标准的遵从性卫卫生部生部医医管司管司什么是追踪方法学医院评价？追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后。评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状-撗断面-起浮式）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状-纵断面-钟摆式）旧版
35、：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）关于追踪方法的应用访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录
36、（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门 医院管理医院管理1
37、24/52 评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人
38、员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准 备，麻 醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医 护 人 员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作
39、流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：访
40、谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统
41、追踪评价）病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形確確认提供哪些重要的照护或服务认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题从哪里开始追踪？第一占-病区病人进入医院的第一占-ER、OPD目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药局、追踪哪些重点环节？住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、
42、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。需要的文档和材料每种经医院领导签署的临床和管理评估报告：如图和表（包括所有IQPS.3测量评估，指标选择，数据收集，分析和过去起作用的改进措施）对任何监测事
43、件和近似差错的根本原因分析：包括在进行根本原因分析时，对监测事件和近似差错的的定义、方法处理过程。如果可能，应包括真实事例。潜在风险评估：例如失效模式分析(FMEA)，易损分析（HVA）和感染控制风险评估，包括每年至少进行一项潜在风险分析和设计。在这个环节，医院应该展示至少一项分析和重新设计流程，以预防可能发生的问题。临床工作指南和临床路径：解释正在应用的指南和路径，在过去12个月中所制定的指南，指南和路径是如何监测的，数据是如何应用的，总结有效的和有用的特定指南和路径以及在工作中产生哪些改变。委员会手册：包括委员会记录（如质量改进和患者安全，感染防控，数据应用，风险管理和投拆管理委员会的记录
44、）。这个环节主要是确认评估决策是如何做出的，数据是如何收集的，成果是如何应用的，以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的。具体过程：这一环节主要是为了更好地理解与质量监控和改进相关的流程。部分活动是讨论问题和审阅文档，如将会审查临床和管理测量改进相关工作。其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院整体质量计划实施的效果，质量标准，患者安全行动计划，过程和程序。系统追踪：设施管理和安全系统 4、系统追踪：设备管理和安全系统 这一环节评估医院设施管理和安全（Facility Management and Safety System）以及风险管理绩效 调查者和医院共同完成以下工作：明
45、确医院FMS流程中的优势与劣势明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施评估或确定医院对相关标准的符合度。追踪方法学的目标评估整体组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作与科学管理深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境和病人的就医感受卫卫生部生部医医管司管司追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格
46、卫卫生部生部医医管司管司追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表卫卫生部生部医医管司管司追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组卫卫生部生部医医管司管司医院质量数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标卫卫生部生部医医管司管司质 量 改 进质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈卫卫生部生部医医管司管司 追踪实例（四）感控追踪重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生
47、儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心卫卫生部生部医医管司管司感控追踪感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动 卫卫生部生部医医管司管司追踪焦点 手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行 感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训卫卫生部生部医医管司管司感控追踪入院前：病人免疫系统和感染状态评估入院时：分诊、隔离、信息通报员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣术前评估：生命体征、体检手术室：无菌环境、设
48、备、操作出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访卫卫生部生部医医管司管司感控追踪出院后：相关随访质量监控指标的应用和持续改进追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、泌尿道）药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关注和处理电话报告结果的复述流程卫卫生部生部医医管司管司感控追踪检验科：细菌培养、结果报告病人和家属：感控相关教育院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员会人员现场访查相关问题讨论感控计划卫卫生部生部医医管司管司系统的持续改进系统的持续改进追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：以患者为中心，约定的服务标准依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体过去的部分功能焦点：l部门焦点是以行事
49、每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系卫卫生部生部医医管司管司追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：面谈焦点在系统及过程质量改进过去的部分功能焦点：以问题及回答方式而谈质量控制卫卫生部生部医医管司管司指标指标意义意义总权重数总权重数表示该医院的表示该医院的“总产量总产量”DRGDRG数量数量表示该医院的技术范围表示该医院的技术范围病例组合指数（病例组合指数（CMICMI）表示该医院收治病例的平均技术难度表示该医院收治病例的平均技术难度时间效率指数时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费
50、用高低表示该医院治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率亡概率中低风险组死亡率中低风险组死亡率追踪评价方法学追踪评价方法学就是对患者在就是对患者在整个整个医疗过程中医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历经历进行追踪。进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角该方法可以让评价者从患者视角“看看”医疗服医疗服务，并进行务，并进行分析分析，提出工作中存在的，提出工作中存在的问题问题及及改进改进方法。方法。追踪的重点在于追踪的重点在于质量质量和和安全安全，核心核心是是“以病人以病人为中心
