1、1妊娠合并心脏病 heart disease in heart disease in pregnancypregnancy北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科2 一 发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%3 心脏病构成比:风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心 20:1-3:1-1:1-34二
2、妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响(一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,32-34周高峰!52 血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiac output)增加 20-40%；下腔静脉压增加 -仰卧综合征;63 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变 (向左上移位);7(二)分娩期 during labor and deliveryI 程:阵发性回心血量500ml，心排出量20%；程:肺循环，外周阻力，腹压上升；程:充血性心力衰
3、竭，周围循环衰竭；8(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关：3234周;产时;产后24小时-3天。9(四四)心脏病对妊娠的影响：心脏病对妊娠的影响：心衰心衰缺氧缺氧 FGRFGR(10(1020%20%低体重儿）低体重儿）窘迫窘迫 fetal distressfetal distress 早产早产 preterm birthpreterm birth（151525%25%）围产儿死亡围产儿死亡 PerinatalPerinatal mortality mor
4、tality （3 310%10%）10 三 诊断 diagnosis：(一)妊娠期生理性变化 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无 体症：脉搏：10次/分，100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无 11 肺底罗音:深吸气后可消失 杂音:级柔和吹风样 X 线检查:心脏呈横位 心电图:电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动:未见异常12(二)妊娠期病理性变化 症状：心慌气短:孕前、或孕早期出现 咯血发绀:可有 体症：脉搏:100次/分 休息后不恢复 肝脾大:可有 肺底罗音:持续存在13 杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大
5、 心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变14心脏功能的分级：级：一般体力活动不引起不适。级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属级。级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调 15(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时 心率 110次/分，呼吸 20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。16四 心脏病的种类及预后：(一)风心病：1 二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；左房左室血流受阻，心率，左室
6、充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血17 2 二尖瓣关闭不全：可胜任妊娠左心室返流左心房-心房扩张,-左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见。183 二尖瓣狭窄伴关闭不全:易诱发肺水肿,心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡5 主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流，可耐受妊娠。19 (二)先心病：1 左右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率20 2 右左分流：紫绀型 不宜妊娠!孕母死亡率 5-10%，围产儿死亡
7、率 30-40%Fallot 四联症最常见 （室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征21（三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH)妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.221 妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;-低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧-心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉挛-心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附
8、加因素:贫血和低蛋白血症 诱发因素:不恰当的扩容24 3 妊高心脏病症状:1 严重水肿，或隐性水肿；2 轻咳、夜间呛咳；3 心电图ST段、T波改变；4 左心衰症状。25(四)围生期心肌病 PPCMP Perierip partumartum C Cardioardiom myopathyyopathy 1 概述 过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因 引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在 妊28周-产后5-6个月内262 围生期心肌病病因不清可能与 妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多 （50-88%）；27病变在心肌,心肌收缩力下降，左室
9、射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy 28 五 防治 (一)妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。29不宜妊娠指征：1 心功、级；2 严重尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；303 心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。315 已有子女者。6 先心术后不满两年，或心功、级,或
10、有房颤。7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。328 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正，均不宜妊娠。法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！33(二)妊娠期1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;2 加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.34(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;35(三)分娩期 1 分娩方式选
11、择:(1)阴道分娩:心功、级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功、；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；36 2 产程中:程:(1)临产后应用抗菌素 产后一周;(2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧;(3)监测心率 110次/分,给强心药;37程:常规助产;程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或 苯巴比妥钠 0.2g0.3g 肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。38 3 产褥期(1)卧床休息5-7天 （尤其72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周
12、手术；(4）哺乳：心功一级可以。39401、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿
13、病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任
14、著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限
15、性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经
16、络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗
17、。2、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。
