1、第二十五章第二十五章 心力衰竭心力衰竭第一节 慢性心力衰竭一、概述一、概述心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍引起全身器官和组织血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。二、病因和诱因二、病因和诱因1.基本病因（1）原发性心肌损害：心肌损害心肌代谢障碍（2）心脏负荷过重容量负荷压力负荷二、病因和诱因二、病因和诱因2.诱因（1）感染（2）心律失常（3）血容量增加（4）过度劳累或情绪激动（5）治疗不当（6）其他三、病理生理三、病理生理（一）代偿机制（一）代偿机制（1）Frank-Starling机制（2）心肌肥厚（3）神经-体液机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛
2、固酮系统激活（二）心脏重构（1）心肌损害和心室重构（2）体液因子四、临床表现四、临床表现（一）左心衰竭主要表现为肺淤血和心排血量降低。1.症状（1）不同程度的呼吸困难劳力性呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）其他症状：心悸、乏力、疲倦、嗜睡、少尿等四、临床表现四、临床表现（一）左心衰竭2.体征（1）心脏体征除原有心脏病体征外，常有心率增快、心尖区舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进。（2）肺部湿性啰音 是左心衰竭重要的体征之一。四、临床表现四、临床表现（二）右心衰竭主要表现体循环淤血。1.症状（1）胃肠道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。（2）上腹及右季肋部
3、疼痛。（3）尿少，夜尿增多。四、临床表现四、临床表现（二）右心衰竭2.体征（1）颈静脉充盈、怒张（2）肝大（3）水肿（4）心脏体征四、临床表现四、临床表现（三）全心衰竭左心衰、右心衰临床表现并存。右心排血量减少，可使左心衰竭症状减轻。五、辅助检查五、辅助检查1.实验室检查利钠肽是心衰诊断、严重程度评估的重要指标。肌钙蛋白严重心衰或心衰失代偿期、败血症病人的肌钙蛋白可有轻微升高。常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲功等，有助于心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗。2.超声心动图检查五、辅助检查五、辅助检查2.超声心动图检查心衰最有价值的检查收缩功能：正常LVEF值50
4、，LVEF值40为收缩性心力衰竭的诊断标准舒张功能：E峰下降，A峰增高，E/A降低五、辅助检查五、辅助检查3.心电图检查4.X线检查左心室增大和肺淤血，间质性肺水肿时肺野可见云雾状阴影，KerleyB线5.漂浮导管检查6.放射性核素检查六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.1.诊断诊断心脏病病史心脏病病史肺淤血的症状和体征肺淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征辅助检查辅助检查2.2.鉴别诊断鉴别诊断需与需与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别鉴别七、治疗七、治疗治疗目的：缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运
5、动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重1.对因治疗去除和限制基本病因，消除诱因2.一般治疗休息 控制钠盐摄入七、治疗七、治疗3.药物治疗（1）利尿剂袢利尿剂 呋塞米噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪保钾利尿剂 螺内酯（2）血管扩张剂降低心脏前、后负荷，减轻肺淤血，增加心排血量扩张小静脉的硝酸甘油扩张小动脉的哌唑嗪。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物增强心肌收缩力，抑制心脏传导，兴奋迷走神经洋地黄类药物：1）适应症NYHA心功能II级的收缩性心力衰竭室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房扑动和心房颤动。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物2）禁忌症肥厚型心肌病第二度或第三度
6、房室传导阻滞而无永久性心脏起搏器保护者预激综合征伴心房颤动或心房扑动。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：3）常用制剂地高辛（digoxin）口服制剂，适用于中度心衰维持治疗，每日一次0.25mg。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：3）常用制剂毛花苷C（西地兰）为静脉注射制剂，每次0.20.4mg，24小时总量0.81.2mg（4-6小时重复）。适用于急性心衰、慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：4）洋地黄中毒表现心律失常 最重要、最常见。最常见者为室性期前收缩，多呈二联律，快
7、速性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现。胃肠道症状最早食欲不振，继之恶心、呕吐。神经系统症状视力模糊、黄视、倦怠、定向力障碍和意识错乱等。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：5）洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄类药物。对快速性心律失常，如血钾低可予静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。对缓慢性心律失常，可应用阿托品皮下或静脉注射。七、治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物非洋地黄类药物：多巴酚丁胺米力农七、治疗七、治疗3.药物治疗（4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1）作用机制：扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性改善心室及血管重构2）常用药物：卡托普利、贝那普利、赖诺普利七、治疗七、治疗3.药物治疗（5）受体阻滞剂1）作用机制：对抗交感神经的兴奋性增强，降低致残率和住院率，提高运动耐量2）常用药物：美托洛尔、卡维地洛从小剂量开始，逐渐增加，适量维持。七、治疗七、治疗4.其他治疗 对于重症心衰，经药物治疗效果欠佳，可以考虑进行心脏在同步化治疗（CRT）。长期应用双心室同步起搏，终末期心衰只能进行心脏移植治疗。其他一些非药物治疗手段目前尚处于临床试验阶段，或将为心衰治疗提供新方法。高等教育出版社Higher Education Press谢谢
