1、第二十二章第二十二章 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 性心脏病性心脏病第二节 心肌梗死一、概述一、概述心肌梗死是指在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应部位的心肌发生严重而持久的急性缺血，进一步发生损伤、坏死。二、病因及发病机制二、病因及发病机制1.病因基本病因：冠状动脉粥样硬化2.发病机制不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。诱发的主要因素：（1）晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强,心肌收缩力、心率.血压增高,冠状动脉张力增高。二、病因及发病机制二、病因及发病机制2.发病机制诱发的主要因素：（2）在饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂
2、增高,血黏稠度增高，局部血流缓慢，易于血栓形成。（3）重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时,致左心室负荷明显加重。（4）休克脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降,冠状动脉灌注量锐减。三、病理三、病理1.冠状动脉弥漫性的粥样硬化冠状动脉闭塞与梗死部位冠状动脉闭塞与梗死部位（1）左冠状动脉前降支（最多见）左冠状动脉前降支（最多见）左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。（2）右冠状动脉右冠状动脉左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部和右心室，并可累及窦房结和房室结。（3）左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。
3、（4）左冠状动脉主干左冠状动脉主干左心室广泛梗死。三、病理三、病理2.心脏病变20203030分钟分钟，心肌即可有少数坏死。，心肌即可有少数坏死。1 12 2小时小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。1 12 2周周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，被肉芽组织代后开始溶解吸收，逐渐纤维化，被肉芽组织代替。替。6 68 8周周形成疤痕而愈合形成疤痕而愈合陈旧性心梗。陈旧性心梗。四、临床表现四、临床表现与梗死的部位、大小和侧支循环相关（一）先兆症状发病前数日可有前驱症状（乏力、胸部不适，活动时心悸、
4、气急、烦躁、心绞痛等）。原有心绞痛发作性质改变（频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显）不稳不稳定心绞痛定心绞痛最突出。疼痛伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、血压较大波动。四、临床表现四、临床表现（二）症状1.疼痛2.全身表现3.胃肠道症状4.心律失常5.低血压和休克6.心力衰竭四、临床表现四、临床表现1.1.疼痛疼痛最早最突出最早最突出性质、部位与心绞痛相似，程度较重，持续时间久，性质、部位与心绞痛相似，程度较重，持续时间久，多在半小时以上，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或多在半小时以上，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。有濒死感。休息含服硝酸甘油多无效，常在清晨时发生
5、，诱因不休息含服硝酸甘油多无效，常在清晨时发生，诱因不明显。明显。老年人症状不典型老年人症状不典型四、临床表现四、临床表现2.2.全身表现全身表现发热、心动过速、白细胞增高和血沉快等。一般在梗发热、心动过速、白细胞增高和血沉快等。一般在梗死后死后1 12 2天内出现，主要由于组织坏死吸收所引起，天内出现，主要由于组织坏死吸收所引起，持续约持续约1 1周。周。四、临床表现四、临床表现3.3.胃肠道症状胃肠道症状疼痛剧烈时恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆，与迷走神疼痛剧烈时恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足有经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足有关。
6、关。四、临床表现四、临床表现4.4.心律失常心律失常 75-95%,75-95%,起病起病1-21-2天内，天内，2424小时内最多见小时内最多见以以室性心律失常室性心律失常最多最多室颤室颤是是AMIAMI早期，特别是入院前主要死因早期，特别是入院前主要死因先兆先兆频发、多源室早、室速、频发、多源室早、室速、R on TR on T型室早型室早四、临床表现四、临床表现5.5.低血压和休克低血压和休克 见于约见于约20%20%病人病人表现：表现：疼痛缓解而收缩压仍低于疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，烦躁不安、面色苍，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、意识模白
7、、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、意识模糊甚至晕厥。糊甚至晕厥。主要原因：主要原因：心肌遭受严重损害心肌遭受严重损害40%40%，左心室排出量急剧降低（心，左心室排出量急剧降低（心源性休克）源性休克）剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足四、临床表现四、临床表现6.6.心力衰竭心力衰竭 绝大多数为急性左心衰绝大多数为急性左心衰梗死后心脏舒缩力显著减弱且不协调所致，发生率为梗死后心脏舒缩力显著减弱且不协调所致，发生率为32%-48%32%-48%。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者
8、可表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心衰表现。四、临床表现四、临床表现（三）体征1.心脏体征心率多增快，第一心音减弱，第四心音奔马律（房性奔马律/舒张晚期奔马律），第三心音奔马律（室性奔马律/舒张早期奔马律）。可有心包摩擦音、各种心律失常。四、临床表现四、临床表现（三）体征2.血压血压降低3.其他可出现休克和心衰的相关体征五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查1.血液检查（1）血象：WBC升高，核左移，E减少（2）血沉：起病45天ESR增快，持续13周（3）心肌酶：CK-MB
9、：4h升高，1624h高峰，心肌特有，有助诊断 TnT、TnI：34h后升高，敏感性特异性最强。肌红蛋白：2h内升高，12h达高峰，24h恢复。出现最早，特异性差。五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查2.心电图检查（1 1）特征性改变：）特征性改变：病理性病理性Q Q波波 面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。T T波倒置波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查2.心电图检查（2 2）动态改变：）动态改变：数小时内，无异常或出现高大数小时内，无异常或出现高大T T
10、波波 数小时数小时2 2日内，日内，STST段明显升高，弓背向上，与段明显升高，弓背向上，与T T波波连接，形成单相曲线，出现病理性连接，形成单相曲线，出现病理性Q Q波波数日数日2 2周左右，周左右，STST段逐渐回到基线，段逐渐回到基线，T T波平坦或倒波平坦或倒置。置。数周数月，冠状数周数月，冠状T T（V V形倒置，两肢对称，波谷尖形倒置，两肢对称，波谷尖锐）锐）五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查2.心电图检查（3 3）心电图定位：）心电图定位：前间壁梗死，V1V3 导联出现梗死图形前侧壁梗死，V4V6、I、aVL导联出现梗死图形 前壁梗死，V3V5 导联出现梗死图形下壁梗死，I
11、I、aVF导联出现梗死图形 后壁（正后壁)梗死，V7V9 导联出现梗死图形高侧壁梗死，l、aVL导联出现梗死图形右心室梗死，V3RV5R 导联出现梗死图形五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查3.超声心动图可检出梗死部位、室壁厚度和运动异常，室壁瘤六、并发症六、并发症1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂2.2.心脏破裂心脏破裂3.3.栓塞栓塞4.4.心室壁瘤心室壁瘤5.5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征六、并发症六、并发症1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂发生率发生率50%50%，可，可引起二尖瓣脱垂及关闭不全引起二尖瓣脱垂及关闭不全心尖区出现吹风样收缩期杂音和收
12、缩中晚期喀喇音。心尖区出现吹风样收缩期杂音和收缩中晚期喀喇音。产生心力衰竭、肺水肿。产生心力衰竭、肺水肿。可迅速发生可迅速发生肺水肿肺水肿，约，约1/31/3数日内迅速死亡。数日内迅速死亡。六、并发症六、并发症2.2.心脏破裂心脏破裂少见，多为少见，多为心室游离壁破裂心室游离壁破裂，形成心包积血等导致，形成心包积血等导致急急性心包填塞性心包填塞而猝死而猝死六、并发症六、并发症3.3.栓塞栓塞发生率为发生率为1 16 6，常在起病后，常在起病后1 12 2周发生周发生 多为左心室附壁血栓脱落，出现脑、肾、脾、四肢栓多为左心室附壁血栓脱落，出现脑、肾、脾、四肢栓塞。塞。六、并发症六、并发症4.4.
13、心室壁瘤心室壁瘤主要见于左心室主要见于左心室,发生率为发生率为5%5%20%,20%,心电图表现为心电图表现为STST段持续抬高段持续抬高,超声心动图、左心室造影、放射性核素超声心动图、左心室造影、放射性核素心脏血池显像可见局部心缘突出、搏动减弱或有反常心脏血池显像可见局部心缘突出、搏动减弱或有反常搏动。搏动。六、并发症六、并发症5.5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征发生率约发生率约1%1%5%5%急性心肌梗死后数周至数月内出现急性心肌梗死后数周至数月内出现表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。可能为机体
14、对坏死物质的过敏反应。七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断1.诊断 典型的临床表现、心电图的特征性改变、血清心肌酶的变化三项至少具备两项即可诊断。2.鉴别诊断 心绞痛、急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎、急性胸膜炎八、治疗八、治疗1.一般治疗休息 卧床、环境安静、减少探视、解除焦虑吸氧 鼻导管或面罩吸氧监护 监测心电图、血压、呼吸、意识、心率、心律及尿量等建立静脉通道 保持给药途径畅通八、治疗八、治疗2.镇静止痛硝酸酯类药物吗啡或哌替啶3.抗血小板治疗机制：制血小板聚集制血小板聚集阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷4.4.抗凝治疗普通肝素低分子肝素八、治疗八、治疗5.再灌注治疗（1）溶
15、栓疗法 适应症：适应症：两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联STST段抬高段抬高年龄小于年龄小于7070岁岁起病时间起病时间12122424小时小时禁忌症：禁忌症：所有出血或有出血倾向者所有出血或有出血倾向者严重高血压严重高血压近期脑血管意外史近期脑血管意外史活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡严重肝肾功能不全等严重肝肾功能不全等常用药物：尿激酶、链激酶、常用药物：尿激酶、链激酶、rt-PArt-PA八、治疗八、治疗5.再灌注治疗（2）经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（3 3）紧急冠状动脉旁路移植术紧急冠状动脉旁路移植术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取介入治疗失败或溶栓治疗无
16、效有手术指征者，宜争取6-86-8小时内行小时内行CABGCABG手术手术八、治疗八、治疗6.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 ACEIACEI有助于改善恢复期心肌的重构有助于改善恢复期心肌的重构,减少减少AMIAMI的病死的病死率和充血性心力衰竭的发生。率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证除非有禁忌证,应全部选用。应全部选用。一般从小剂量口服开始一般从小剂量口服开始,防止首次应用时发生低血压防止首次应用时发生低血压,在在24244848小时逐渐增加到目标剂量。小时逐渐增加到目标剂量。如病人不能耐受如病人不能耐受ACEIACEI，可考虑
17、给予，可考虑给予ARBARB。八、治疗八、治疗6.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 ACEIACEI有助于改善恢复期心肌的重构有助于改善恢复期心肌的重构,减少减少AMIAMI的病死的病死率和充血性心力衰竭的发生。率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证除非有禁忌证,应全部选用。应全部选用。一般从小剂量口服开始一般从小剂量口服开始,防止首次应用时发生低血压防止首次应用时发生低血压,在在24244848小时逐渐增加到目标剂量。小时逐渐增加到目标剂量。如病人不能耐受如病人不能耐受ACEIACEI，可考虑给予，可考虑给予ARBARB。八、治疗八、治
18、疗6.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 ACEIACEI有助于改善恢复期心肌的重构有助于改善恢复期心肌的重构,减少减少AMIAMI的病死的病死率和充血性心力衰竭的发生。率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证除非有禁忌证,应全部选用。应全部选用。一般从小剂量口服开始一般从小剂量口服开始,防止首次应用时发生低血压防止首次应用时发生低血压,在在24244848小时逐渐增加到目标剂量。小时逐渐增加到目标剂量。如病人不能耐受如病人不能耐受ACEIACEI，可考虑给予，可考虑给予ARBARB。八、治疗八、治疗7.7.调脂治疗调脂治疗 他汀类药物能降低
19、冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发他汀类药物能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。生率。8.8.心律失常的治疗心律失常的治疗室早或室速：利多卡因室早或室速：利多卡因室颤：电除颤室颤：电除颤缓慢性、传导阻滞：阿托品、人工心脏起搏缓慢性、传导阻滞：阿托品、人工心脏起搏室上速：维拉帕米、胺碘酮控制心室率室上速：维拉帕米、胺碘酮控制心室率八、治疗八、治疗9.9.控制休克控制休克补充血容量补充血容量血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用嵌压降低者，用5 51010葡萄糖静脉滴注。葡萄糖静脉滴注。应用升压药应用升压药多巴胺加入多巴胺加入5 5葡萄糖液静滴。葡萄糖
20、液静滴。应用血管扩张剂应用血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油其他其他 纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能10.10.治疗心力衰竭治疗心力衰竭主要是急性左心衰主要是急性左心衰吗啡和利尿剂为主吗啡和利尿剂为主洋地黄制剂：洋地黄制剂：AMIAMI发生后发生后2424小时内一般不用，可能引小时内一般不用，可能引起室性心律失常起室性心律失常八、治疗八、治疗11.11.控制休克控制休克补充血容量补充血容量血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用嵌压降低者，用5 51010葡萄糖静脉滴注。葡萄糖静脉滴注。应用升压药应用升压药
21、多巴胺加入多巴胺加入5 5葡萄糖液静滴。葡萄糖液静滴。应用血管扩张剂应用血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油其他其他 纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能12.12.其他治疗其他治疗受体阻滞剂和钙通道阻滞剂受体阻滞剂和钙通道阻滞剂极化液疗法极化液疗法九、预后九、预后预后与梗死范围的大小、侧支循环产生情况及治疗是预后与梗死范围的大小、侧支循环产生情况及治疗是否及时有关，死亡多发生在第一周，尤其在数小时内，否及时有关，死亡多发生在第一周，尤其在数小时内，发生严重的心律失常、休克或心力衰竭者，病死率极发生严重的心律失常、休克或心力衰竭者，病死率极高。高。十、预防十、预防一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病二级预防：预防再次梗死和其他心血管事件二级预防：预防再次梗死和其他心血管事件高等教育出版社Higher Education Press谢谢
