1、第五十四章第五十四章甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症第一节第一节概述概述一、概念一、概念 甲状腺功能亢进症简称甲亢，系指由多种病因导致体内甲状腺激素(TH)分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。二、根据病因分类二、根据病因分类1.甲状腺性甲亢2.垂体性甲亢3.异源性TSH综合征 4.其他 药物性甲亢、甲状腺炎伴甲亢。临床上以Graves病最常见约占85%。第二节第二节弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿一、概念一、概念 弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病(GD)，多见于成年女性，男女之比约1:8。典型病例除了有甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼
2、。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病的一种,是以遗传易感为背景。在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫系统功能紊乱，产生异质性自身抗体TSH 受体(TSHR)抗体(TRAb)，其对应的抗原为TSH受体或其他甲状腺抗原物质，自身抗体激活TSH受体，引起甲亢和甲状腺肿。三、病理三、病理 甲状腺对称性、弥漫性增大。浸润性突眼患者,球后组织中常有脂肪浸润、脂肪组织及纤维组织增多、黏多糖沉积、透明质酸增多以及淋巴组织及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿患者,病变皮肤可见黏蛋白样透明质酸沉积,伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和内质网增大的成纤维细胞浸润。四、临床表现四
3、、临床表现 GD起病般较缓慢,多在起病后6个月至1年内就诊。(一)甲状腺激素分泌过多症群1.高代谢症群 促进物质代谢疲乏无力、不耐热、多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热(危象时可有高热)糖耐量减退或使糖尿病加重体重下降、尿肌酸排出增多尿钙、磷、羟脯氨酸等排出增多四、临床表现四、临床表现2.精神神经系统 患者易激动，精神过敏，伸舌或双手平举向前伸出时有细震颤，善言多动，失眠紧张,有注意力不集中、焦虑烦躁，多猜疑等。有时出现幻觉,甚至有躁狂症，但也有寡言、抑郁者。以老年人多见。腱反射活跃,反射恢复时间缩短。四、临床表现四、临床表现3.心血管系统 绝大多数为窦性心动过速，常伴房性期前收缩、阵发性或持
4、续性心房颤动也可见室性或交界性期前收缩,收缩压升高、舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一。甲亢伴明显心律失常、心脏扩大和心力衰竭时称为甲亢性心脏病。四、临床表现四、临床表现4.消化系统 食欲亢进，多食，消瘦。5.血液和造血系统 白细胞总数偏低，淋巴细胞及单核细胞相对增多，血小板寿命缩短。6.生殖系统 女性患者常有月经稀少甚至闭经。男性多阳痿,偶见乳腺发育。四、临床表现四、临床表现(二)甲状腺肿 甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软。在上、下叶外侧可听到血管杂音，可触及震颤。血管杂音和震颤为本病的典型而较特异的体征。(三)眼部表现 非浸润型突眼，又称为良性突眼。浸润型突眼，又称为恶性突眼，由眶内
5、和球后组织增生淋巴细胞浸润和水肿所导致。四、临床表现四、临床表现(四)特殊临床表现1.甲亢危象 系本病的严重表现，可危及生命。2.淡漠型甲亢3.妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 人绒毛膜促性腺激素(HCG)相关性甲亢。4.T3型甲亢5.胫前黏液性水肿五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查(一)血清TH测定(二)TSH测定(三)TSH受体抗体(四)促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验(五)甲状腺摄131I率(六)三碘甲腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)(七)基础代谢率(BMR)(八)病理检查六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断单纯性甲状腺肿神经症围、绝经期综合征。单侧突眼需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴
6、别。老年甲亢者应与抑郁症鉴别。七、治疗七、治疗(一)一般治疗 适当休息,注意补充足够热量和营养。(二)甲亢的治疗1.抗甲状腺药物治疗 常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。优点:疗效较肯定;不引致永久性甲减;方便、经济、较安全。缺点:疗程长;停药后复发率较高;可伴发肝损害或粒细胞减少症。七、治疗七、治疗 2.治疗过程分初治期、减量期及维持期。3.不良反应 中性粒细胞减少,严重时可导致粒细胞缺乏症。4.符合下列条件者可考虑停药 临床症状消失;血T3、T4、TSH恢复正常;甲状腺摄131I正常;T3抑制试验被抑制;TRH兴奋试验恢复;必要时还可在停药前将维持量减半。七、治疗七、治疗2.碘剂用于
7、术前准备和甲亢危象的抢救。3.受体阻断剂用于改善甲亢初治期的症状，与碘剂合用于手术前准备，也可用于131I治疗前后及甲亢危象时。4.放射性131I治疗禁忌证:妊娠、哺乳期妇女;年龄在25岁以下;有严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核。并发症:甲状腺功能减退(甲减);放射性甲状腺炎;可能导致突眼恶化，主要见于吸烟者。七、治疗七、治疗5.手术治疗适应证中、重度甲亢，长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者;甲状腺巨大,有压迫症状者;胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;结节性甲状腺肿伴甲亢者。七、治疗七、治疗(三)甲亢危象的抢救 去除诱因，防治基础疾病是预防危象发生的关键。尤其要注意积极防治感染和做好充分的术前准
8、备。一旦发生甲亢危象则需积极抢救。抢救方法:抑制TH合成抑制TH释放抑制组织T4转化为T3,和(或）抑制T3与细胞受体结合降低周围组织对TH的反应降低血TH浓度支持治疗对症治疗积极治疗各种并发症待危象控制后，应根据病情选择适当的甲亢治疗方案,并防止危象再次发生。七、治疗七、治疗(四)浸润性突眼的防治1.局部治疗与眼睛护理2.早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物选 3.眶部放疗4.眼眶减压治疗 八、预后八、预后 少数GD患者的病情可自行缓解,有时可逐渐发展为甲减。伴有心血管并发症和浸润性突眼者的预后较差。抗甲状腺药物、131I和手术治疗后，多数可治愈或明显缓解,但亦常并发甲减。高等教育出版社Higher Education Press谢 谢
