1、目目 录录图说感控图说感控1医疗质量与院感关系医疗质量与院感关系2医院感染的定义及如何防控医院感染的定义及如何防控3标准预防与职业暴露标准预防与职业暴露 4常见标本细菌培养结果的判读常见标本细菌培养结果的判读5医疗质量医疗质量医疗卫生工作的永恒主题医疗安全医疗安全是衡量医是衡量医疗质量的疗质量的重要指标重要指标之一之一院感管理院感管理是医疗安是医疗安全的重要全的重要组成部分组成部分*4如何评价医疗质量?通俗地讲就是病人达到预期的治疗效果、无感染等并发症，医院也因此名利双收。*5v医院感染管理做得好，患者生存质量就会得到提高，医疗资源得到合理应用；医院感染管理做得不好，首先威胁到患者的身心健康，
2、从而延长住院时间，这不仅加重患者的经济负担，也会增加医务人员的工作量，降低床位的周转率，从而减少医院收入。*6医院感染管理医院感染管理 距离距离 医疗纠纷医疗纠纷有几步？有几步？永远不超过一步之遥！*9医院感染管理与医疗纠纷永远不超过一步之遥！如果医院的感染管理工作浮在面上，如果医院的感染管理工作浮在面上，落实不够落实不够，基础缺失，那么医院感染的，基础缺失，那么医院感染的纠纷永远与你零距离，永远不超过一步纠纷永远与你零距离，永远不超过一步之遥，只要患者提出疑问，提出诉求，之遥，只要患者提出疑问，提出诉求，医疗机构因违反医院感染管理法规及制医疗机构因违反医院感染管理法规及制度，违反医院感染常规
3、而无证可举，也度，违反医院感染常规而无证可举，也只能束手就擒，于被动中赔款损誉只能束手就擒，于被动中赔款损誉 。*10胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放事件回放】20102010年年8 8月月2929日，北京平谷中医院一王姓日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染胆囊炎，因肺部感染在医院在医院死亡死亡。法院判法院判医院败诉。医院败诉。【双方观点双方观点】1.1.家属：家属：隔离措施不到位；消毒不规范隔离措施不到位；消毒不规范。2.2.医院：医院：承认承认院内感染。王氏死亡原因确实是肺部感院内感染。王氏死亡原因确实是肺部感染（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、染
4、（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在交叉感染发生率在10%10%以内。以内。【法院判决法院判决】：1.1.死亡与诊疗行为存在因果关系死亡与诊疗行为存在因果关系。2.2.“准许院内感染准许院内感染有一定有一定发生发生率率”的说法，不予的说法，不予采纳采纳。3.3.判决医院赔偿损失判决医院赔偿损失2020万余元。万余元。此类现象比比皆是此类现象比比皆是*11 在院感上投资，投进去不见影！在院感上投资，投进去不见影！给临床投资，投一个赚三个！给临床投资，投一个赚三个！*12医院感染问题无处在，医院感染问题无处在，轻视感控，代价可能是轻视感控，代价可能是巨大的！巨大的！什么是
5、医院感染？什么是医院感染？*14*15广义上说，在医院内发生的一切感染被称为广义上说，在医院内发生的一切感染被称为医院感染。医院感染。对象：对象：住院病人住院病人、门诊门诊及急诊病人、陪护和及急诊病人、陪护和探视者、医务人员探视者、医务人员20012001年中华医院感染管理学会年中华医院感染管理学会医院感染诊断标准医院感染诊断标准医院感染的定义*16窄义：病人在住院过程中获得的感染。窄义：病人在住院过程中获得的感染。医医 院院ABC潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期1234 呼呼吸吸系系统统感感染染泌泌尿尿系系统统感感染染手手术术部部位位感感染染血血流流感感染染院感最常见类型涂片涂片培养培养痰培养？痰培
6、养？血培养血培养*18外科手术部位感染的分类 SkinHypodermisDeep soft tissues(fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space*19切口浅部组织感染 手术后手术后3030天天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：感染，并符合下列条件之一：1.1.切口浅部组织有化脓性液体切口浅部组织有化脓性液体 2.2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体从切口浅部组织的液体或者组
7、织中培养出病原体 3.3.具有感染的症状或者体征：具有感染的症状或者体征：局部红、肿、热、痛和触痛，局部红、肿、热、痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。外科医师开放的切口浅层组织。*20下列情形不属于切口浅部组织感染：1.1.针眼处脓点针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微（仅限于缝线通过处的轻微 炎症和少许分泌物）。炎症和少许分泌物）。2.2.外阴切开术或包皮环切术部位外阴切开术或包皮环切术部位 或肛门周围手术部位感染。或肛门周围手术部位感染。3.3.感染的烧伤创面，及溶痂的感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面度烧伤创面*21切口深部组织感染 v无植入物者手术后无植入物者手术后3030天天以内
8、、有植入物者手术后以内、有植入物者手术后1 1年年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：的感染，并符合下列条件之一：v1.1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来 自器官自器官/腔隙部分。腔隙部分。v2.2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的 切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。包括局部发热，肿胀及疼痛。v3.3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像经直接检查、再
9、次手术探查、病理学或者影像 学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。据。*22v同时累及切口浅部组织和深部组织的感染同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为归为深部组织感染深部组织感染v经切口引流所致器官经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次腔隙感染，无须再次手术归为手术归为深部组织感染深部组织感染*23器官/腔隙感染 无无植入物者手术后植入物者手术后3030天天以内、以内、有有植入物者手术植入物者手术后后1 1年年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一者腔隙）的感染，并符合下列
10、条件之一v1.1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液脓液v2.2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌致病菌v3.3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的隙感染的证据证据。*24医院感染是做什么的？v消毒？v采样？v病案室看病历？v统计报表？v挑刺？v。如何预防与控制医院感染？*26发生医院感染的三个重要环节*27监 测v医院感染监测医院感染监测 全面综合性监测全面综合性监测 现患率调
11、查现患率调查 目标性监测目标性监测（重点部位、重点人群、高危因（重点部位、重点人群、高危因素）素）v消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测 灭菌效果监测灭菌效果监测 消毒效果监测消毒效果监测 环境微生物监测环境微生物监测*28耐药菌监测v耐药分类耐药分类 天然耐药天然耐药 获得性耐药获得性耐药v MRSAv VREv ESBLsv MDR/XDR/PDR-ABv MDR/XDR/PDR-PAv CRE（KPC）v CDv MDR/XDR-TBv PRSP目标性监测范围目标性监测范围*29*30颜色标记*32预防和控制多重耐药菌的传播患者的隔离预防患者的隔离预防：v开出接触隔离医嘱，开出接触隔离医嘱，
12、首选首选单间隔离单间隔离，也可以将同类也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。v隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。抑制患者安置在同一房间。v当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识接触隔离标识，防止无关，防止无关人员进入。人员进入。v进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以
13、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，诊疗护理其他病人，MDROMDRO感染病人安排在感染病人安排在最后最后 。*33v 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。v 在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。向接收方说明对该病人应
14、使用接触传播预防措施。v 接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。*34医务人员防护v严格执行手卫生规范。v在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。v预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣（如何放置）。v离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。*35环境物品（消毒措施）非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等应非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等应专专用用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次。其他不能专人专用的物品（如
15、轮椅、担架），在每次使用后必须用使用后必须用1000mg/l1000mg/l有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器，必须在检进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器，必须在检查完成后用查完成后用75%75%酒精进行擦拭消毒。酒精进行擦拭消毒。病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用用1000mg/l1000mg
16、/l有效氯溶液浸泡消毒处理。有效氯溶液浸泡消毒处理。*36环境物品（消毒措施）v感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底进行彻底终末终末消毒。消毒。*37我国医院感染管理模式正在调整我国医院感染管理模式正在调整 多做干预多做干预 感控目的：控制危险因素，减少发病感控目的：控制危险因素，减少发病 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控科学的干预方法：循证感控 少做监测少做监测 已经了
17、解本底发病率和危险因素已经了解本底发病率和危险因素“完美完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测测 转向目标性监测转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要强调过程监测比结果监测更重要*38干 预v医院内肺炎（HCAP、HAP、VAP）v泌尿道感染（UTI）v导管相关性血流感染（BSI）v手术部位感染（SSI）v多重耐药菌(MDRO)v。*39呼吸机相关性肺炎v床头抬高至少床头抬高至少3030度度 v每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机v尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物v口腔护理：用洗必泰冲洗
18、每口腔护理：用洗必泰冲洗每2 26 6小时小时 v深静脉血栓预防深静脉血栓预防*40v限制导管持续时间限制导管持续时间v采用无菌技术插管采用无菌技术插管v维持无菌密闭引流系统维持无菌密闭引流系统v每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。21泌尿道感染泌尿道感染*41手术部位感染手术部位感染v根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物 术前术前0.510.51小时使用抗生素小时使用抗生素 2424小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种v正确的脱毛方法正确的脱毛方法v手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖v围术期血糖控
19、制正常水平围术期血糖控制正常水平v缩短术前住院时间缩短术前住院时间*42加强加强SSI管理管理择期手术病人术前使用择期手术病人术前使用2%2%洗洗必泰必泰擦浴，防止手术部位感染擦浴，防止手术部位感染*43导管相关血流感染导管相关血流感染 v遵守最大限度的无菌操作要求；遵守最大限度的无菌操作要求；v成人尽可能选择锁骨下静脉；成人尽可能选择锁骨下静脉；v2 2洗必泰制剂消毒穿刺点皮洗必泰制剂消毒穿刺点皮肤；肤；v每天评价留置导管的必要性，每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。尽早拔除导管。置管部位铺大无菌单、置管部位铺大无菌单、置管人员戴帽子、口罩、置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术无菌
20、手套，穿无菌手术衣衣切断传播途径*45标准预防标准预防定义：即将所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤、粘膜都当成具有感染性，预计暴露时需要采取一系列预防措施。强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。措施：手卫生、使用手套、隔离衣、口罩、防护眼镜或面罩和小心处理利器等。还包括处理被感染性体液污染的仪器或物品时采取一定的措施防止感染传播，如直接接触严重污染的设备或物品时戴手套，可重复使用的设备用于其它患者之前规范地清洁、消毒或灭菌。并将接触隔离、飞沫隔离、空气隔离作为额外的措施。*46标准预防标准预防 目前标准预防又添加了目前标准预防
21、又添加了三项新三项新的内容，即的内容，即呼吸卫生呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全注射、以及插入咳嗽礼仪、安全注射、以及插入导管或腰椎穿刺时应戴口罩，重点在于更导管或腰椎穿刺时应戴口罩，重点在于更好地保护患者。好地保护患者。*478847Cover your cough and wash your hands!Cover your mouth and nosewith a tissue when you sneezeORCough or sneeze into your upper sleeve,NOT your handsPut your used tissue in thewaste basket标
22、准预防的主要内容标准预防的主要内容口罩口罩防护眼镜防护眼镜或面罩或面罩安全注射安全注射 清洁、清洁、消毒或灭菌消毒或灭菌手卫生手卫生使用手套使用手套隔离衣隔离衣*49最简单、最有效、最简单、最有效、最方便、最经济最方便、最经济*50手卫生手卫生:为洗手、卫生手消毒（速干）和外科手消毒的总称。为洗手、卫生手消毒（速干）和外科手消毒的总称。*52手手 套套v戴手套戴手套不能替代不能替代洗手。洗手。v当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤时，应戴手套。粘膜和非完整皮肤时，应戴手套。v护理病人后要摘手套，护理不同病人时要更护理病人后要摘手套，护理不
23、同病人时要更换手套。换手套。v戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套。接触污染部位后、清洁部位时要更换手套。接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套。接触清洁部位或周围环境前要更换手套。v避免重复使用手套避免重复使用手套 。*53v N95口罩（医用防护口罩）防护效果最好，用来避免佩戴者被感染，但无法避免病人将病毒传染给他人。v 外科医用口罩 虽然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人将病毒传染给他人。标准的外科口罩分3层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层则有过滤层，可阻隔90%的5m的颗粒；近口鼻的内层用于
24、吸湿。口口 罩罩*54口口 罩罩v无纺布口罩无纺布口罩 经过静电处理的无纺布不仅可以阻挡较大的粉经过静电处理的无纺布不仅可以阻挡较大的粉尘颗粒，而且附着其表面的静电荷引力将细小尘颗粒，而且附着其表面的静电荷引力将细小的粉尘也吸附住，的粉尘也吸附住，具有较高的阻尘效率具有较高的阻尘效率，而滤，而滤料的厚度很薄，大大料的厚度很薄，大大降低了使用者的呼吸阻力降低了使用者的呼吸阻力，舒适感很好。舒适感很好。v棉纱口罩棉纱口罩 口罩口罩防病毒效率防病毒效率低低，并且厚重、闷热、与面部，并且厚重、闷热、与面部密合性差。密合性差。*55隔离衣及使用时应注意隔离衣及使用时应注意 防水，否则应在外面加穿防水围裙
25、。应注意保证能遮盖全部的衣服和外露的皮肤。保持隔离衣里面及领部清洁，穿隔离衣时勿接触面部等。污染时应立即更换。使用后应放置在指定的容器内。不能重复使用一次性隔离衣。医务人员在进行可能发生血液、体液、医务人员在进行可能发生血液、体液、分泌物或其他有潜在传染性物质喷溅到分泌物或其他有潜在传染性物质喷溅到皮肤或衣服上时，应穿隔离衣或围裙。皮肤或衣服上时，应穿隔离衣或围裙。可能接触病人无菌部位时。可能接触病人无菌部位时。*56职业暴露*57*58HIV暴露v人体感染人体感染HIVHIV后，一般需要后，一般需要2 2周的时间才能产生抗周的时间才能产生抗体。体。“窗口期窗口期”是指人体感染是指人体感染HI
26、VHIV后到外周血液中后到外周血液中能够检测出能够检测出HIVHIV抗体的这段时间，一般为抗体的这段时间，一般为2 2周周3 3个个月，少数人可到月，少数人可到4 4个月或个月或5 5个月，很少超过个月，很少超过6 6个月。个月。v桂希恩教授 被针扎后发生几率为0.33%0.33%粘膜表面暴露的感染几率为0.09%0.09%咬伤后感染几率介于这两者之间v若服用阻断艾滋病病毒传播的药物，可将被感染几率降低75%。中南医院对9名服药者(1人因超过服药期限未服药)进行了随访，无一人感染。常见暴露类型及暴露源常见暴露类型及暴露源1针刺伤2粘膜3皮肤（破损）由于污染的针头或锐器伤感染疾由于污染的针头或锐
27、器伤感染疾病的传播几率：病的传播几率：HBV 6.0-30.0%HBV 6.0-30.0%HCV 0.4-6.0%HCV 0.4-6.0%HIV 0.25-0.4%HIV 0.25-0.4%*60*61镇静镇静健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出；液排出；流动水充分冲洗；流动水充分冲洗；0.5%0.5%碘伏消毒，包扎。碘伏消毒，包扎。报告防保科报告防保科锐器伤锐器伤*62医疗废物管理v容量达容量达3/43/4时必须及时扎紧或密封，暂存于专用周时必须及时扎紧或密封，暂存于专用周转箱内；转箱内；v包装袋污染或破损时，必须再加一层包装
28、袋；包装袋污染或破损时，必须再加一层包装袋；v容器容器（不包括利器盒）必须及时清洗消毒；（不包括利器盒）必须及时清洗消毒；v利器盒利器盒 禁止回套禁止回套、禁止手取、禁止损毁、禁止手取、禁止损毁、禁止插入输禁止插入输液瓶橡皮塞液瓶橡皮塞等。等。v做好交接登记做好交接登记以下物品不属于医疗废物，但不能以下物品不属于医疗废物，但不能用于原用途：用于原用途：输液瓶输液瓶密封瓶密封瓶一一次性外包装（撕毁或剪）次性外包装（撕毁或剪）*63医务人员避免意外事故方法使用后，应立即丢使用后，应立即丢入利器盒入利器盒禁止回套禁止回套禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽常见标本细菌培养结果的判读指导合理用药指导合理用
29、药*65病原学诊断主要问题 临床临床 病原学诊断不重视，病原学诊断不重视，标本送检少（特别是血培养）标本送检少（特别是血培养）病原学检验标本病原学检验标本采集不规范或错误采集不规范或错误 病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏 实验室实验室 病原学检验技术力量（设备，人员）不足病原学检验技术力量（设备，人员）不足 病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时 其他其他 政策：收费标准等政策：收费标准等*66早期、准确的病原学诊断是改善预早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！后、降低费用的关键！我国的痰培养是我国的痰培养是送检最多、误
30、解最多的标本！送检最多、误解最多的标本！您会正确采集痰标本吗？v 在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;v 标本采集后标本采集后1 12h2h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；v 取标本前应摘去牙托，取标本前应摘去牙托，清洁口腔清洁口腔如刷牙和漱口如刷牙和漱口;v 深咳深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;v 无痰可用无痰可用3 35 5NaCl 5mlNaCl 5ml雾吸约雾吸约5min5min导痰；导痰；v 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；v 对于细菌性肺炎
31、，对于细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1 1次，连续次，连续2 23 3天天。不建议不建议24h24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；v 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3 3天清晨痰液送检天清晨痰液送检*68如何采集开放伤口的样本？v应尽可能在使用抗菌药物前严格无菌操作采集应尽可能在使用抗菌药物前严格无菌操作采集样本。样本。v为了避免消毒液对细菌生长的影响，在进行开为了避免消毒液对细菌生长的影响，在进行开放伤口采样时，放伤口采样时，不应采用不应采用聚维酮碘（碘伏）进聚维酮碘（碘伏）进行伤口消毒，而应使用无菌生理盐
32、水充分冲洗，行伤口消毒，而应使用无菌生理盐水充分冲洗，以去除表面渗出物和碎屑。采集时应先将脓液以去除表面渗出物和碎屑。采集时应先将脓液去除，去除，因为脓液中含有大量坏死的白细胞，细因为脓液中含有大量坏死的白细胞，细菌量较少菌量较少。而后用拭子深入伤口的基底部或伤。而后用拭子深入伤口的基底部或伤口口-正常组织边缘部采集正常组织边缘部采集2 2个样本，分别做革兰个样本，分别做革兰染色和需氧培养。染色和需氧培养。v对于无渗出物、干燥、结痂的伤口样本一般不对于无渗出物、干燥、结痂的伤口样本一般不做培养。做培养。*69如何采集和运送深部脓肿的样本？v在抗生素应用前采集标本;v严格消毒封闭伤口表面的皮肤；
33、v用注射器穿刺抽取脓液，不能用拭子采集样本，以防样本干燥及样本中可能存在的厌氧菌死亡。若无法抽到脓液，应先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺抽吸脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集样本。脓液的量以1ml为宜。排除注射器内部及针头的气体，用无菌橡皮塞封闭针头送检；一般不建议直接打入血培养瓶中。v因为小儿感染常出现皮疹如水疱等，所以应在这些地方仔细采集样本培养，以发现病原体。*70未能区分定植或感染导致临床的过度处理临床医生正确判断的重要性！临床医生正确判断的重要性！定植菌定植菌致病菌致病菌未能区分未能区分耐药菌耐药菌过度过度治疗治疗血培养标本 血液为无菌体液标本，一般报告的阳性培
34、养结果血液为无菌体液标本，一般报告的阳性培养结果可以认为是感染病原体，仅少数情况例外：一是可以认为是感染病原体，仅少数情况例外：一是检出凝固酶阴性葡萄球菌，如同时送检几瓶血培检出凝固酶阴性葡萄球菌，如同时送检几瓶血培养中仅养中仅1 1瓶阳性，则污染可能性大；如瓶阳性，则污染可能性大；如2 2瓶以上同瓶以上同时阳性且菌种及药敏结果一致则认为是感染病原时阳性且菌种及药敏结果一致则认为是感染病原体；二是检出革兰阳性体；二是检出革兰阳性杆杆菌，一般认为是污染。菌，一般认为是污染。如为血流感染，则血培养如为血流感染，则血培养90%90%以上报阳时间短于以上报阳时间短于2424小时，如果报阳时间超过小时，
35、如果报阳时间超过3 3日则须结合临床来综合日则须结合临床来综合判读判读。血管导管标本v怀疑导管相关血流感染时，其中一种诊断方法是怀疑导管相关血流感染时，其中一种诊断方法是在送检外周血培养标本的同时送检前段在送检外周血培养标本的同时送检前段5cm5cm的血管的血管导管进行培养。如果报告的细菌在导管进行培养。如果报告的细菌在3 3种以上，则认种以上，则认为是污染；如果报告的细菌在为是污染；如果报告的细菌在2 2种以下，且每种菌种以下，且每种菌落落15cfu/15cfu/皿，则认为仅为细菌定植；如果报告的皿，则认为仅为细菌定植；如果报告的细菌在细菌在2 2种以下，且每种菌落数大于等于种以下，且每种菌
36、落数大于等于15cfu/15cfu/皿，皿，则认为是导管有细菌定植，是否为导管相关血流则认为是导管有细菌定植，是否为导管相关血流感染应结合血培养结果判断，如果两者同时阳性感染应结合血培养结果判断，如果两者同时阳性且菌种一致，则认为是导管相关血流感染，相反且菌种一致，则认为是导管相关血流感染，相反则不能认为是导管相关血流感染。则不能认为是导管相关血流感染。咳痰标本（一）痰标本筛选（一）痰标本筛选v咳痰标本的判读非常困难，因为咳痰标本很容易咳痰标本的判读非常困难，因为咳痰标本很容易受上呼吸道的污染。口腔中存在很多正常细菌及受上呼吸道的污染。口腔中存在很多正常细菌及条件致病菌，例如草绿色链球菌、奈瑟
37、菌属、念条件致病菌，例如草绿色链球菌、奈瑟菌属、念珠菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、革兰珠菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、革兰阴性杆菌等，因此咳痰标本应首先判断是否为气阴性杆菌等，因此咳痰标本应首先判断是否为气道深部的痰标本，外观是否脓性。道深部的痰标本，外观是否脓性。涂片低倍镜下涂片低倍镜下白细胞数白细胞数/鳞状上皮细胞数大于等于鳞状上皮细胞数大于等于2.52.5，则认为，则认为标本合格标本合格。如标本不合格，则培养结果一般不可。如标本不合格，则培养结果一般不可信。咳痰培养一般建议半定量培养。信。咳痰培养一般建议半定量培养。（二）培养结果有意义的情况（二）培养结果有意义的情况v1.1
38、.如果咳痰标本合格，连续分离到同一种原体，如果咳痰标本合格，连续分离到同一种原体，且半定量为且半定量为3+3+以上，则认为是感染病原体。以上，则认为是感染病原体。v2.2.合格痰标本有少量细菌生长，但与涂片结果相合格痰标本有少量细菌生长，但与涂片结果相一致。一致。（三）培养结果无意义的情况（三）培养结果无意义的情况v1.1.痰培养均为正常细菌生长痰培养均为正常细菌生长v2.2.多种细菌少量生长，均少于多种细菌少量生长，均少于2+2+v3.3.培养阳性但涂片阴性（排除操作因培养阳性但涂片阴性（排除操作因素）素）人工气道吸痰 人工气道吸痰标本半定量培养结果为人工气道吸痰标本半定量培养结果为3+3+
39、以上才被认为是感染病原菌，否则以上才被认为是感染病原菌，否则是污染菌。由于不同人群受其口腔或是污染菌。由于不同人群受其口腔或鼻腔污染的情况不同，病原学诊断分鼻腔污染的情况不同，病原学诊断分析时应注意。析时应注意。灌洗液标本v半定量灌洗液培养的敏感性和特异性半定量灌洗液培养的敏感性和特异性高，其判读与痰标本相近，仅在划界高，其判读与痰标本相近，仅在划界标准上灌洗液的要求更低。只要连续标准上灌洗液的要求更低。只要连续多次培养阳性或者一次培养结果细菌多次培养阳性或者一次培养结果细菌在在3+3+以上，均可认为是感染病原体。以上，均可认为是感染病原体。*77定植vs感染抗感染 两者极易混淆，两者极易混淆
40、，如何区分？如何区分？Chest 2011;139;909-919根据细菌定量培根据细菌定量培养结果：养结果：抗感染抗感染区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果及患者临床症状判断及患者临床症状判断 仍很困难仍很困难根据根据Clinical Clinical Pulmonary Pulmonary Infection ScoreInfection Score（CPISCPIS）CPIS CPIS 7 7 抗感染，抗感染，用药用药3 3天后重新评天后重新评估估研究一研究一侵入性侵入性研究二研究二非侵入性非侵入性研究结果根据病死率判断
41、研究结果根据病死率判断防污染气管镜毛刷防污染气管镜毛刷 10 3 cfu/mL气管内吸引物气管内吸引物肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺部感染的诊断肺部感染的诊断临床临床CPISCPIS评分超过评分超过6 6分分有意义，考虑感染菌。有意义，考虑感染菌。临床临床CPISCPIS评分评分项目项目 0 0分分 1 1分分 2 2分分 体温体温(12(12小时平均值，小时平均值，)3638 3638 38393839 3939或或36 36 白细胞计数白细胞计数(109/L)109/L)411 411 11171117 4 4或或17 17 分泌物分泌物 无痰或少许无痰或少许 中中 大量，非脓性大量，非脓性 中中
42、 大量，脓性大量，脓性 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2,)(PaO2/FiO2,)240 240 240 240 X X线胸片侵润影线胸片侵润影 无无 斑片状斑片状 融合片状融合片状 痰培养结果阳性，不一定就是医院感染，具体原因具体分析。痰培养结果阳性，不一定就是医院感染，具体原因具体分析。咽拭子v咽拭子主要采集的是口腔的标本，口腔中咽拭子主要采集的是口腔的标本，口腔中存在很多正常细菌及条件致病菌，例如存在很多正常细菌及条件致病菌，例如草草绿色链球菌、奈瑟菌属、念珠菌属、凝固绿色链球菌、奈瑟菌属、念珠菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、革兰阴性杆酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、革兰阴性杆菌等菌
43、等，而实际能够导致上呼吸道感染的病，而实际能够导致上呼吸道感染的病原体只有化脓性链球菌及念珠菌。故仅在原体只有化脓性链球菌及念珠菌。故仅在报告化脓性链球菌及念珠菌才具有临床意报告化脓性链球菌及念珠菌才具有临床意义，但这两者也须结合临床判断。义，但这两者也须结合临床判断。鼻拭子v鼻拭子标本常规不建议培养，仅在重鼻拭子标本常规不建议培养，仅在重症患者进行多重耐药菌主动筛选时作症患者进行多重耐药菌主动筛选时作为为MRSAMRSA的筛检，故仅报告是检出的筛检，故仅报告是检出MRSAMRSA。如检出，就认为该患者鼻腔有如检出，就认为该患者鼻腔有MRSAMRSA定定植，而不是感染。植，而不是感染。中段尿标
44、本v中段尿标本如果采样合格，应是无菌体液标本，中段尿标本如果采样合格，应是无菌体液标本，因此尿路感染的致病菌因此尿路感染的致病菌不可能超过不可能超过2 2种种。如果培养。如果培养中发现有中发现有3 3种以上的病原体，则认为标本采集不合种以上的病原体，则认为标本采集不合格；如培养发现格；如培养发现2 2种以下病原体，阳性球菌大于等种以下病原体，阳性球菌大于等10104 4cfu/mlcfu/ml或阴性杆菌大于等于或阴性杆菌大于等于10105 5cfu/mlcfu/ml，才认，才认为是感染病原体。为是感染病原体。v导尿管尿液标本导尿管尿液标本判断标准同中段尿标本。判断标准同中段尿标本。粪便标本v肠
45、道中有很多细菌存在，引起腹泻的肠道中有很多细菌存在，引起腹泻的常见病原体有沙门菌属、志贺菌属、常见病原体有沙门菌属、志贺菌属、弧菌属、弯曲菌属、小肠结肠耶尔森弧菌属、弯曲菌属、小肠结肠耶尔森菌、致病性大肠埃希菌、念珠菌、轮菌、致病性大肠埃希菌、念珠菌、轮状病毒、霍乱弧菌等。粪便中分离培状病毒、霍乱弧菌等。粪便中分离培养出致病性病原体可明确诊断。养出致病性病原体可明确诊断。伤口浓液标本v皮肤上有很多的正常细菌，例如凝固酶阴皮肤上有很多的正常细菌，例如凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌、棒状杆菌属、丙酸性葡萄球菌、微球菌、棒状杆菌属、丙酸杆菌属等，故伤口脓液培养的结果最好结杆菌属等，故伤口脓液培养的结果最
46、好结合涂片进行判读。如果涂片中可以看到白合涂片进行判读。如果涂片中可以看到白细胞吞噬的细菌，且与培养结果一致，才细胞吞噬的细菌，且与培养结果一致，才认为是感染病原体。认为是感染病原体。活检标本、引流液、穿刺液v活检标本活检标本为侵入性操作，采集的标本为无为侵入性操作，采集的标本为无菌标本，故培养出病原体均为感染病原体，菌标本，故培养出病原体均为感染病原体，具有临床意义。具有临床意义。v引流液标本引流液标本可能受外界污染可能受外界污染，如果培养出，如果培养出病原体病原体3 3种，则认为是污染；如果种，则认为是污染；如果2 2种。种。则认为是感染的病原体。则认为是感染的病原体。v穿刺液穿刺液为侵入
47、性操作，采集的标本为无菌为侵入性操作，采集的标本为无菌标本，故培养出病原体均为感染病原体，标本，故培养出病原体均为感染病原体，具有临床意义。具有临床意义。胸腔积液和腹水、脑脊液标本、生殖道分泌物标本v胸腔积液和腹水胸腔积液和腹水为侵入性操作，采集的标本为无为侵入性操作，采集的标本为无菌标本，故培养出病原体均为感染病原体，具有菌标本，故培养出病原体均为感染病原体，具有临床意义。临床意义。v脑脊液标本脑脊液标本为侵入性操作，采集的标本为无菌标为侵入性操作，采集的标本为无菌标本，故培养出的病原体均为感染病原体，具有临本，故培养出的病原体均为感染病原体，具有临床意义。床意义。v生殖道分泌物标本生殖道分泌物标本也有很多细菌定植，尤其是凝也有很多细菌定植，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌和阴道加特纳菌等。该部位的固酶阴性葡萄球菌和阴道加特纳菌等。该部位的标本仅报告支原体、衣原体和淋球菌，一旦检出标本仅报告支原体、衣原体和淋球菌，一旦检出即有临床意义。即有临床意义。*85所有部门 所有流程所有器械 所有物品所有人员 所有操作把控制医院感染融入在把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中每一个人的日常工作中预防永远是预防永远是LOGO
