1、球囊暂时阻断技术术前评价脑球囊暂时阻断技术术前评价脑功能状态及外科治疗颈动脉相功能状态及外科治疗颈动脉相关肿瘤关肿瘤 天津医科大学肿瘤医院头颈肿瘤一科 张文超研究背景n头颈外科晚期及复发性头颈部鳞癌逐渐增多n晚期肿瘤或颈动脉体瘤侵犯颈动脉处理n挽救性手术是最佳的治疗方法n切除肿瘤，修复外形，改善生活质量n实施颈动脉切除有着重要意义n如缺乏有效的术前评估n脑神经并发症17 30n死亡率可达64。n需要术前准确评估切除颈动脉耐受性病例情况n15例患者术中可能切除颈动脉n性别n男性12例n女性3例n年龄33-68岁，中位年龄44岁n住院时间：11-104d，中位时间33天n左侧8例，右侧7例。病例情
2、况颈内动脉暂时阻断(temporary balloon occlusion，TBO)n术前n镇静剂n肝素，可以滴注维持n术中n保持患者清醒n2%利多卡因5ml分别局麻n穿刺双侧股动脉，分别引入导管鞘n导管至主动脉弓造影明确颈总动脉开口位置n超滑导丝引导至患侧颈总动脉造影n显示肿瘤的侵犯、压迫部位n血供情况及可能存在的供血血管颈内动脉暂时阻断(temporary balloon occlusion，TBO)n交换球囊导管至患侧颈内动脉，插入SIM导管用超滑导丝引导至对侧颈内动脉n透视下缓慢充盈球囊阻断患侧颈内动脉血流并行对侧颈内动脉造影n患侧颈内动脉完全阻断后，将造影导管插至健侧颈动脉n可见双侧
3、大脑前、中动脉是否显影，前后交通支（willis环）代偿供血情况n静脉期可见矢状窦、横窦、乙状窦、颈内静脉显影情况n将SIM导管撤至双侧椎动脉造影n可见双侧椎动脉的粗细、走行情况n观察并记录球囊阻断前后的神经系统的变化n患者出现神经体征，立即释放球囊实验评价指标n球囊阻塞过程中的神经系统检查n以下任何一项呈阳性，该评价结果为阳性n患者的运动、感觉、语言及意识状态变化n病理反射n与神经系统损害相关的主诉n若患者能通过颈动脉30min球囊阻塞，该实验为阴性nWillis环前后交通是否通畅n测定阻断前后颈动脉残端动脉压的变化n本组均在术中进行残端动脉压测定，小于65 mmHg为阳性n术中止血带暂时阻
4、断颈总动脉及颈外动脉、甲状腺上动脉，动脉测压套装穿刺远端颈动脉通过换能器测远端平均动脉压 TBO辅助选择术式n尽量采用分离并保留颈动脉术式nTBO评价阴性，不能保留颈动脉者可直接结扎或动脉重建nTBO评价阳性，不能保留颈动脉者应行动脉切除后即刻重建术n手术原则n行颈内-颈总动脉分流及肝素化n6-0无创缝线连续缝合人工血管-颈动脉吻合n必要时应用肌皮瓣结结 果果 n 临床神经系统检查n3例阳性n病例头晕、视物恍惚、一过性黑朦、对侧手臂无力、麻木 n对侧上肢、下肢肌力下降为-级 nBabinski()n即刻排空球囊，患者症状随即缓解n12例阴性病例n30min的阻断过程中未出现神经功能障碍结果n脑
5、血管造影结果nTBO显示12例患者willis环沟通良好n阻断患侧颈内动脉后，对侧颈内动脉造影显示阻断侧大脑前动脉、大脑中动脉显影良好n2例患者表现为阻断颈内动脉后，大脑各动脉分支均无明显代偿血流n1例患者交通支变异、细小n颈动脉残端动脉压n切除颈动脉且无神经功能障碍症状的患者残端动脉平均压为70mmHg以上手术结果n1例TBO试验阳性病例放弃外科治疗n患者高龄n脑血栓形成病史n晚期复发性肿瘤破溃n一般状况极差n2例TBO阳性患者行颈动脉体肿瘤及颈动脉的切除，人造血管重建颈动脉n3例TBO阴性术中切除肿瘤及受累颈动脉，未行颈动脉重建n1例TBO阴性口底癌患者n首次手术去除肿瘤保留颈动脉n术后口
6、腔瘘，感染后发生颈动脉破裂n急症手术结扎颈动脉，未发生脑部并发症n8例TBO阴性患者术中将肿瘤与颈动脉分离，成功保留颈动脉n切除或重建颈动脉的患者手术后均未出现明显的神经功能障碍大脑血管解剖及术前评价颈动脉的必要性n血运通过大脑底动脉环即Willis环以等量血液供应大脑两侧半球nWillis 环完整性的变异nWillis 环完整型44.31%(74/167)n前循环完整后循环不完整型占41.92%(70/167)n前循环不完整后循环完整型占6.59%(11/167)n前、后循环均不完整型占7.19%(12/167)nWillis环代偿功能还取决于侧支的潜在代偿能力，这些变异有可能在颈动脉阻断后
7、产生脑供血不足TBO方法评价n1970年Serbinenko率先利用带球囊的导管进行血管内的动脉阻断n广泛用于血管外科n阻断可靠、明确、安全且有很好的重复性n本组病例中3例直接结扎颈总动脉n提高了阴性评价的标准，以大于65 mmHg为阴性 n均为TBO评价阴性且残端动脉压均大于70mmHgn未出现任何神经功能障碍nTBO试验对手术方案的制定、降低手术风险、预防并发症的发生具有重要的意义TBO方法评价n 注意事项n阻断应在局麻下进行保持患者清醒n 属有创伤性检查:可能损伤内膜n球囊放置n颈内动脉，远离颈动脉窦n如果受试者的动脉已被侵及，则球囊应放置在病灶近端的颈内动脉，以免会捅破颈动脉或损伤内膜
8、形成血栓n实验结束时，可再次评估了解阻断处的颈动脉颈动脉的切除与重建n颈动脉重建原则n分流术-保证大脑持续供血n显微外科技术n对由于皮肤缺损暴露的重建颈动脉采用肌皮瓣给予良好的覆盖与保护，最常用的是胸大肌肌皮瓣n术区避免与开放的消化道、气管切开相通，防止感染 TBO技术完善nTBO可以有效评价颈动脉切除耐受性，辅助进行颈动脉术式选择n文献报道仍有患者出现术后并发症n我们主张即使TBO评价实验阴性，如有条件亦应重建颈动脉n术前TBO评价为阳性，则应有充足准备切除颈动脉后即刻血管重建n以TBO为基础，进行脑血流灌注及脑的代谢性和功能性损伤探测，试验更为准确的颈动脉评价方法n单光子发射断层成像(single photonemission computed tomography，SPECT)n正电子发射断层成像(positron emission tomography，PET)Thank you
