1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism林源林源 西安医学院第二附属医院内科学教研室西安医学院第二附属医院内科学教研室教学目标与要求教学目标与要求v 掌握：掌握：v 1.Graves1.Graves病的临床表现、诊断、鉴别诊断、药物治疗病的临床表现、诊断、鉴别诊断、药物治疗 (重点重点)v 2.2.甲亢危象的处理原则。甲亢危象的处理原则。v 熟悉：熟悉：v 1.1.甲亢和甲亢和GravesGraves病的定义，病的定义，GravesGraves病的特殊临床表现。病的特殊临床表现。v 2.2.甲状腺功能常用实验检查甲状腺功能常用实验检查（难点）（难点）。v 3.131I3.
2、131I治疗和手术治疗的适应证及禁忌证；浸润性突眼的治疗。治疗和手术治疗的适应证及禁忌证；浸润性突眼的治疗。v 了解：了解：v Graves Graves 病的病因及发病机制。病的病因及发病机制。Contentv基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗 甲状腺的位置甲状腺的位置甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状旁腺附着在甲状腺的背面Basic knowledge概述概述 Summary 甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）指各种
3、原因造成的血中 FT FT4 4或FTFT3 3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidismhyperthyroidism）是甲状腺毒症的原因之 一，即指甲状腺本身功 能亢进，持续性合成和 分泌THTH增多而引起的甲 状腺毒症。甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进的原因非甲状腺功能亢进原因1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）1.亚急性甲状腺炎2.多结节性毒性甲状腺肿2.无症状甲状腺炎（silent thyroiditis）3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）3.桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）4
4、.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）4.产后甲状腺炎（PPT）5.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）5.外源性甲状腺激素替代6.新生儿甲状腺功能亢进症6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）7.滤泡状甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）9.垂体TSH腺瘤80%80%95%95%内容内容v基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗GravesGraves病病 概概 述述 GravesGraves病也称病也称BasedowBasedow病、病、
5、ParryParry病，简称病，简称GD,GD,是是自身免疫性甲状腺病（自身免疫性甲状腺病（AITD autoimmune thyroid diseaseAITD autoimmune thyroid disease）的一种的一种。临床表现；临床表现；1.1.甲状腺毒症甲状腺毒症 2.2.弥漫性甲状腺肿（弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goitertoxic diffuse goiter）3.Graves3.Graves眼病眼病(Graves ophthalmopathy)(Graves ophthalmopathy)4.4.胫前黏液性水肿（胫前黏液性水肿（localised my
6、xedemalocalised myxedema）和指端粗厚）和指端粗厚(aropachy)(aropachy)Contentv基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗病因与发病机制病因与发病机制 遗传遗传 自身免疫自身免疫 环境因素环境因素cause of disease and pathogenesis（一）自身免疫（一）自身免疫 GDGD患者血清中存在针对甲状腺细胞患者血清中存在针对甲状腺细胞TSHTSH受体的特异受体的特异性自身抗体，即性自身抗体，即
7、TSHTSH受体抗体受体抗体（TRAbTRAb）TRAb TRAb有有3 3种种(classification by biologic effects)(classification by biologic effects)1)1)TSAbTSAb:thyroid-stimulating antibody:thyroid-stimulating antibody 2)TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 2)TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3)TGI:thyroid growth immunoglobul
8、in 3)TGI:thyroid growth immunoglobulin发病机制发病机制GDGD的直接致病的直接致病原因原因Graves眼病眼病(GO)的发病机制的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHRTSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化（二）环境因素（二）环境因素 （1 1）感染）感染：Yersinia enterocolitica （2 2）应急）应急:诱发自身免疫反应诱发自身免疫反应 （3 3
9、）性激素）性激素:女性多见女性多见发病机制发病机制（三）遗传倾向（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与是一种多基因的复杂遗传病，与HLAHLA相关相关 单卵双生子的共显率单卵双生子的共显率30%30%76%76%发病机制发病机制v基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗Content病理病理 Pathology1.1.甲状腺甲状腺:甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2.2.GOGO:淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀眼外肌肉
10、肿胀,脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润,纤维组织增生纤维组织增生,糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿:纤维组织增生纤维组织增生,糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积v基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗Content临床表现临床表现v甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现v弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿v眼征眼征v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿重点重点临床表现临床表现 Clinical manifestation（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激
11、素分泌过多甲状腺激素分泌过多)1.1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速和碳水化合物分解加速2.2.神经精神系统兴奋表现神经精神系统兴奋表现3.3.心血管系统：心动过速，心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，房性心律失常，房颤，脉压增大，甲亢性心脏病脉压增大，甲亢性心脏病 4.4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 甲状腺毒症性周期性瘫痪（甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPPTPP）：）：TPPTPP在在20204040岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳
12、岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症，有低钾血症，TPPTPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、肌无力。愈，少数患者发生甲亢性肌病、肌无力。6.6.造血系统造血系统7.7.生殖系统生殖系统临床表现临床表现临床表现临床表现v甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现v弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿v眼征眼征v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿 弥漫性、质软、弥漫性、质软、无压痛、动脉杂无压痛、动脉杂 音音甲状腺左叶、甲状腺左叶、右
13、叶和峡部右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大临床表现临床表现临床表现临床表现v甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现v弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿v眼征眼征v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿（三）突眼（三）突眼（25%25%50%50%）包括：）包括：1.1.非浸润性（单纯性、良性突眼）非浸润性（单纯性、良性突眼）（1 1）上睑挛缩）上睑挛缩 （2 2）上睑迟滞（）上睑迟滞（von Graefervon Graefer征）征）（3 3）瞬目减少（）瞬目减少（StellwagStellwag征）征）（4 4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 （JoffroyJoffroy征）征）（5
14、5）辐辏不良（）辐辏不良（MobiusMobius征）征）（6 6）一般突眼度）一般突眼度18mm 18mm 临床表现临床表现 眼征 单纯性突眼（1 1）甲亢患者单纯性突眼，同时 可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（单纯性突眼（2 2）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩临床表现临床表现 2.2.浸润性浸润性(恶性突眼恶性突眼):):*是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表病的自身免疫反应在眼眶的表现现 *可单侧突眼可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身也可见于其他自身 免疫性甲状腺疾病免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显
15、*需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 临床表现临床表现 球结膜充血水 肿，角膜溃疡浸润性突眼（浸润性突眼（1 1）眼球突出，球结膜眼球突出，球结膜 充血水肿，眼睑肿胀充血水肿，眼睑肿胀浸润性突眼（浸润性突眼（2 2）临床表现临床表现美国甲状腺协会美国甲状腺协会Graves眼病的分级眼病的分级 (ATA,NOSPECS)分级分级 眼部症状和体征眼部症状和体征 0(N)0(N)无症状和体征无症状和体征(No signs or symptoms)(No signs or symptoms)1(O)1(O)仅有体征仅有体征,无症状无症状(Only signs,no symptoms)(Only sign
16、s,no symptoms)2(S)2(S)软组织受累软组织受累(Soft tissue involvement)(Soft tissue involvement)(既有体征又有症状既有体征又有症状,signs and symptoms,signs and symptoms）3(P)3(P)突眼突眼(Proptosis,(Proptosis,18mm)18mm)4(E)4(E)眼外肌受累眼外肌受累 Extaocular muscle involvement Extaocular muscle involvement 5(C5(C）角膜受累角膜受累(Corneal involvement)(Co
17、rneal involvement)6(S)6(S)视力丧失视力丧失Sight loss(optic nerve involvementSight loss(optic nerve involvement）临床表现临床表现v甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现v弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿v眼征眼征v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿其他表现其他表现胫前黏液性水肿GravesGraves病有指端皮下组织病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生增厚，还可有手指骨膜增生杵杵状状指指其他表现其他表现其他表现其他表现特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型 1 1、甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisi
18、sthyroid crisis）1.1.甲状腺毒症急性加重的综合征甲状腺毒症急性加重的综合征 2.2.机制机制：血液中甲状腺激素血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4)急剧增高急剧增高 3.3.常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者 4.4.有诱因有诱因：感染感染,手术手术,创伤创伤,放射性碘治疗等放射性碘治疗等 5.5.临床表现重，可危及生命。临床表现重，可危及生命。6.6.需积极抢救。需积极抢救。临床表现临床表现（1 1）高热，体温超过）高热，体温超过3939，大汗，大汗（2 2）心动过速，心率超过）心动过速，心率超过140140次次/分
19、，房颤，房扑分，房颤，房扑（3 3）神志障碍，躁动，昏迷）神志障碍，躁动，昏迷（4 4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5 5）循环衰竭休克）循环衰竭休克（6 6）心衰，肺水肿）心衰，肺水肿 2.2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为特点为:（1 1）心律失常：）心律失常：房颤最常见。房颤最常见。10%10%甲亢发生房颤甲亢发生房颤（2 2）心脏扩大：心房和心室均可扩大）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3 3）心力衰竭：右心衰或者全心衰）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4 4）甲亢
20、治疗后心衰可明显好转）甲亢治疗后心衰可明显好转特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型1.年青甲亢患者2.心动过速和心脏排出量 增加3.非心脏泵功能衰竭(高排 出量型心力衰竭)4.甲亢控制，心功能恢复1.1.老年甲亢患者2.2.诱发和加重缺血性心 脏病3.3.心脏泵功能衰竭4.4.心房纤颤甲亢心的心衰分型甲亢心的心衰分型 3.3.淡漠型甲亢淡漠型甲亢 （1 1）多见于老年患者）多见于老年患者（2 2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3 3）消瘦）消瘦,腹泻腹泻（4 4）房颤）房颤,易患甲亢心脏病易患甲亢心脏病（5 5）表情淡漠）表情淡漠特殊的临床表现和类
21、型特殊的临床表现和类型4.T34.T3和和T4T4型甲亢型甲亢 T3 T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。见于缺碘降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为地区和老年患者（病因可为GD,GD,毒性结节和腺瘤）毒性结节和腺瘤）T4T4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3T3正常，正常，TSHTSH降低。见于碘甲降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者亢和伴全身严重疾病患者5.5.亚临床型甲亢亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，多见于疾病的早期和恢复期间，T4T4正常，正常，T3T3正正常常,TSH,TSH降低。每年降低。每年4%-10%4%-10%发展
22、为临床甲亢。发展为临床甲亢。特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型6.6.妊娠期甲亢妊娠期甲亢 病因：病因：（1 1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),),仅发生于妊娠期间（与仅发生于妊娠期间（与HCGHCG相关）相关）（2 2）甲亢合并妊娠（母体）甲亢合并妊娠（母体TRAbTRAb经胎盘刺激胎儿甲状腺）经胎盘刺激胎儿甲状腺）（3 3）产后）产后GDGD（4 4）产后甲状腺炎症（）产后甲状腺炎症（PPTPPT）（甲状腺滤泡炎性破坏）（甲状腺滤泡炎性破坏
23、）因为因为甲状腺激素结合球蛋白甲状腺激素结合球蛋白增加增加,所以妊娠期甲所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据状腺功能异常的诊断主要根据FT4FT4和和FT3FT3以及以及TSHTSH作出作出 特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型（5 5）甲亢未控制，不怀孕）甲亢未控制，不怀孕 正接受药物治疗，正接受药物治疗，TT4TT3TT4TT3达正常范围，停达正常范围，停ATDATD或使用最小剂量，可怀孕或使用最小剂量，可怀孕 妊娠期间发生甲亢，继续妊娠，选择合适剂妊娠期间发生甲亢，继续妊娠，选择合适剂量的量的ATDATD和妊娠中期甲状腺手术治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗7.7.胫前黏液性水肿胫前黏液
24、性水肿(pretibial myxedema)（1 1）为）为GDGD相关自身免疫性病变相关自身免疫性病变 在皮肤部位的表现在皮肤部位的表现（2 2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛）皮肤增厚、粗，结节。汗毛 增生，皮损融合，似橡皮腿增生，皮损融合，似橡皮腿 特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型v8、Graves眼病（GO）v甲状腺相关性眼病v43%与甲亢同时发生v44%甲亢先于突眼发生特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型v基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治
25、疗治疗Content 甲状腺激素测定甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影像学检查甲状腺的影像学检查 难点难点Laboratory examination下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing TRH:thyrotropin releasing hormonehormone 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素促甲状腺素:刺激刺激:抑制抑制下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺甲状腺甲状腺激素甲状腺激素实验室
26、及其他检查实验室及其他检查 v直接反映甲状腺毒症的指标直接反映甲状腺毒症的指标v1.TT41.TT4、FT4 FT4 v2.TT32.TT3、FT3 FT3 v反映甲状腺功能最敏感指标：反映甲状腺功能最敏感指标：TSHTSHv综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标v1.1.131131I I摄取率摄取率v2.2.甲状腺甲状腺SPECTSPECT实验室及其他检查实验室及其他检查 血清总血清总T T4 4（TTTT4 4）和总）和总T T3 3（TTTT3 3）T T4 4 来源：来源：全部由甲状腺全部由甲状腺分泌而来分泌而来 结合：结合：99.96%99
27、.96%的的T4T4以以与蛋白结合的形式存与蛋白结合的形式存在。其中在。其中80%-90%80%-90%与甲与甲状腺激素结合球蛋白状腺激素结合球蛋白（TBGTBG）结合。结合。仅仅0.04%0.04%为游离状态。为游离状态。T T3 3 来源：来源：20%20%由甲状腺分由甲状腺分泌而来泌而来，80%80%是在外周是在外周组织中通过组织中通过T T4 4脱碘而脱碘而成成 结合：结合：血清中血清中99.99.6 6%T%T3 3与与TBGTBG结合结合 仅仅0.4%0.4%左右为游离状左右为游离状态态甲状腺激素测定甲状腺激素测定影响影响TTTT4 4和和TTTT3 3的测定结果的非甲状腺因素的测
28、定结果的非甲状腺因素凡引起凡引起TBGTBG升高升高的因素均可使的因素均可使TTTT4 4和和TTTT3 3升高升高（妊娠、雌激素、妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎）急性病毒性肝炎）凡引起凡引起TBGTBG降低降低的因素均可使的因素均可使TTTT4 4和和TTTT3 3降低降低（雄激素、糖皮雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）质激素、低蛋白血症）全身性疾病或慢性病变常导致全身性疾病或慢性病变常导致TTTT3 3下降下降（反映机体内分泌系反映机体内分泌系统对疾病的反应，统对疾病的反应，55脱碘酶活性受抑制）脱碘酶活性受抑制）血清游离血清游离T T4 4(FT(FT4 4)和游离和游离T T3 3(FT(
29、FT3 3)1.1.血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的1/20001/2000左右左右 2.2.游离的激素才具有生物活性，游离的激素才具有生物活性，且不受且不受TBG TBG 等蛋白含量的影响，因等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态 3.3.目前常用的检测方法有目前常用的检测方法有RIARIA、ICAMICAM等等 ，但尚不精确，但尚不精确反映垂体反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺轴负反馈调节的指标v1.TSH1.TSH测定测定v2.TRH2.TRH兴奋试验兴奋试验v3.T33.T3抑制试验抑制
30、试验 实验室及其他检查实验室及其他检查 促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)(TSH)反映甲状腺功能最敏感指标反映甲状腺功能最敏感指标检测敏感检测敏感TSHTSH的临床意义的临床意义超敏或敏感超敏或敏感TSHTSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标1.1.诊断甲亢和原发甲减患者，只有诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSHTSH异常时才进一步检测异常时才进一步检测T T4 4和和T T3 3 2.2.发现亚临床疾病，亚临床甲亢发现亚临床疾病，亚临床甲亢、亚临床甲减亚临床甲减 3.3.低于低于0.02mU/L0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲
31、亢或其他的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低甲状腺疾病的低TSHTSH血症，但不能绝对区分血症，但不能绝对区分 4.4.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标甲状腺疾病治疗过程中的监测指标 5.5.甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查筛查 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131131I INa Na l74l74185kBq185kBq（2 25uCi5uCi）后）后3 3、2424小时用同位素计数器测小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百定其甲状腺的
32、放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。分比（吸碘率）。甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：率：正常值为正常值为3 3小时小时5%5%25%25%，2424小时为小时为20204545，高峰在，高峰在2424小时出现。小时出现。甲亢时甲亢时131131I I摄取率表现为：摄取率表现为：总摄取量增加，摄取高峰前移总摄取量增加，摄取高峰前移甲状腺毒症病因鉴别甲状腺毒症病因鉴别131131I I摄取率摄取率131131I I摄取率摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢 TRHTRH兴奋实验兴奋实验TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉
33、推注人工合成的静脉推注人工合成的TRH500TRH500g g前、后前、后1515、3030、6060、9090和和120120分钟分别测定分钟分别测定TSHTSH，血中，血中TSHTSH在在30min30min可达高峰，常比可达高峰，常比基础值升高基础值升高2 2倍（较注射前约增加倍（较注射前约增加29.529.512.2mU/L12.2mU/L）。注射）。注射TRHTRH2 24 4小时小时后，血清后，血清TSHTSH水平恢复至基础水平水平恢复至基础水平 血清甲状腺自身抗体血清甲状腺自身抗体GravesGraves病（病（GDGD）和自身免疫甲状腺炎（）和自身免疫甲状腺炎（AITAIT）中
34、存在多种体）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常液免疫和细胞免疫异常甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志就是这种自身免疫异常的标志 作为自身抗原的甲状腺组织成分作为自身抗原的甲状腺组织成分 ：TSHTSH受体（受体（TSHRTSHR）甲状腺过氧化物酶（甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）钠碘协同转运体（钠碘协同转运体（NISNIS）TSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)TRAbTRAb分为三种类型分为三种类型 :1.TSH1.TSH受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（TSAbTSAb）与与TSHTSH受体结合产生类似受体结合产生类似TS
35、HTSH的生物效应，是的生物效应，是GDGD的直接致病原因的直接致病原因2.TSH2.TSH刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（TSBAbTSBAb）与与TSHTSH受体结合则阻断受体结合则阻断TSHTSH或或TSAbTSAb与受体的结合，抑制甲状腺增与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生生和甲状腺激素产生 3.3.甲状腺生长免疫球蛋白（甲状腺生长免疫球蛋白（TGITGI）与与TSHTSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进亢进 TRAbTRAb的临床意义的临床意义1.75%-96%1.75%-96%新诊断新诊断的的GDGD患者
36、患者TRAbTRAb阳性，阳性，并且可能并且可能TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb两种抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化两种抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化2.2.母体的母体的TSAbTSAb可以通过胎盘，可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊娠末期娠末期GDGD母亲应检测母亲应检测TRAbTRAb水平。水平。3.TRAb3.TRAb对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意
37、义。4.4.妊娠剧吐妇女应测定妊娠剧吐妇女应测定TRAbTRAb。5.TRAb5.TRAb对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%50%以上，但抗体阴性以上，但抗体阴性的预测意义不大。的预测意义不大。6.6.产后妇女发生甲亢时测定产后妇女发生甲亢时测定TRAbTRAb作为产后甲状腺炎和产后作为产后甲状腺炎和产后GDGD的鉴别诊断。的鉴别诊断。7.TSBAb7.TSBAb是一部分原发性甲状腺功能减退患者的致病性抗体。是一部分原发性甲状腺功能减退患者的致病性抗体。AITAI
38、T的母亲妊娠末期的母亲妊娠末期TSBAbTSBAb高度阳性，抗体可能通过胎盘引起高度阳性，抗体可能通过胎盘引起新生儿一过性甲减。新生儿一过性甲减。8.8.甲亢患者经一般剂量放射性甲亢患者经一般剂量放射性131131I I治疗后半年内发生甲减者可治疗后半年内发生甲减者可能与能与TSBAbTSBAb有关。有关。甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(TPOAb)和和甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb是是AITAIT的标志性抗体及重要诊断指标的标志性抗体及重要诊断指标TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb的临床意义的临床意
39、义1.1.AITAIT患者：患者：TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb是是AITAIT的标志性抗体，在的标志性抗体，在AITAIT 中阳性率几乎达中阳性率几乎达100%100%2.2.亚临床亚临床型甲减患者：若型甲减患者：若TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性也提示阳性也提示 为自身免疫病因为自身免疫病因 3.3.GDGD患者：约患者：约50-75%50-75%的患者亦伴有滴度不等的的患者亦伴有滴度不等的TgAbTgAb和和 TPOAbTPOAb 4.4.正常人群：阳性率达正常人群：阳性率达5%-10%5%-10%，女性女性显著高于男性，显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在
40、这部分人群中，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性常提示以后发生阳性常提示以后发生甲减甲减的可能性较大的可能性较大 5.5.妊娠妇女：妊娠妇女：TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性的妇女妊娠后抗体阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下，而产后又反跳性升高，妊娠早期的水平可有所下，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体抗体阳性阳性常常预示产后可能发生常常预示产后可能发生产后甲状腺炎产后甲状腺炎 TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb的临床意义的临床意义影像学影像学 Imaging examinationv核素扫描（核素扫描（SPECTSP
41、ECT）v甲状腺超声甲状腺超声v甲状腺甲状腺CTCTv眼部眼部CT/MRICT/MRI甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）甲状腺甲状腺B B超超 二维超声图像二维超声图像显示肿大的甲状腺显示肿大的甲状腺 CDFI CDFI显示甲状腺显示甲状腺内内“火焰样火焰样”血流血流 甲状腺甲状腺CTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺GravesGraves眼病眼外肌增粗眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀眼部眼部CT/MRICT/MRIv基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机
42、制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗Content诊断诊断 Diagnosis 诊断程序诊断程序 甲状腺毒症的诊断甲状腺毒症的诊断 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲亢的原因甲亢的原因 GDGD诊断标准诊断标准 1.1.甲亢诊断成立甲亢诊断成立 2.2.甲状腺呈弥漫性肿大甲状腺呈弥漫性肿大3.TRAb3.TRAb阳性阳性 4.4.其他甲状腺自身抗体如其他甲状腺自身抗体如TPOABTPOAB、TgAbTgAb阳性亦有提示作用阳性亦有提示作用 5.5.浸润性突眼浸润性突眼 6.6.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可
43、成立，具备前两项者诊断即可成立，其他其他4 4项进一步支持诊断确立项进一步支持诊断确立重点重点 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis 1.1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.2.甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断 1)1)甲状腺炎症和甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别的鉴别:病史病史,体检和体检和 I I131131摄取率和甲状腺摄取率和甲状腺SPECTSPECT 2)2)hyperthyroidism病因的鉴别病因的鉴别 GD/GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能
44、腺瘤 重点重点 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点v基础知识基础知识vGravesGraves病的概述病的概述v病因与发病机制病因与发病机制v病理病理v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗Content治治 疗疗 Treatment 治疗的理论基础治疗的理论基础 GravesGraves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解病
45、是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的除非存在严重的有可能威胁到视力的GravesGraves眼病，一般眼病，一般不用免疫抑制剂不用免疫抑制剂 Graves Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和病的治疗主要牵涉到甲亢和GravesGraves眼病两方面的眼病两方面的治疗治疗 （一）（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高 碘食物或药物碘食物或药物（二）（二）甲亢的治疗甲亢的治疗
46、:甲状腺药物治疗甲状腺药物治疗 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 外科手术治疗外科手术治疗 治治 疗疗抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗1.ATD1.ATD治疗是治疗是甲亢的基础治疗甲亢的基础治疗2.2.作用机制作用机制通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成主要药物主要药物:甲巰咪唑甲巰咪唑(methimazole,MMImethimazole,MMI)丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)重点重点3.3.适应症适应症(1)(1)病情轻、中度患者；病情轻、中度患者；(2)(2)甲状腺轻、中度肿大；甲状腺轻、中度肿大；(3)(3)
47、妊娠、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；妊娠、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；(4)(4)手术前或放射碘治疗前的准备；手术前或放射碘治疗前的准备；(5)(5)手术后复发且不宜放射碘治疗者。手术后复发且不宜放射碘治疗者。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗4.4.治疗剂量与疗程治疗剂量与疗程（逐渐减量方式逐渐减量方式)（1 1）初治期初治期：MMIMMI初始用量初始用量10-20mg/10-20mg/日（相当于日（相当于PTU50-150mg/PTU50-150mg/日日，分，分2-32-3次口服），临床症状缓解次口服），临床症状缓解后开始减量；后开始减量；（6-86-8周）周
48、）每月查甲功每月查甲功 减量期：减量期：每每2-42-4周减量一次，每次周减量一次，每次5-10mg/d5-10mg/d；（3-43-4个月）个月）维持期：维持期：MMI 5-10mg/dMMI 5-10mg/d（PTU 50mg 2-3PTU 50mg 2-3次次/d/d）维持治疗维持治疗1-1.51-1.5年。年。每每2 2个月查甲功个月查甲功（2 2）总疗程应在）总疗程应在18-2418-24个月个月抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗5.5.停药指标：停药指标：主要依据主要依据临床症状和体征临床症状和体征 ATDATD维持治疗维持治疗18-2418-24个月可以停药个月
49、可以停药预示可能治愈：预示可能治愈：（1 1）甲状腺肿明显缩小）甲状腺肿明显缩小（2 2）TSAbTSAb或或TRAbTRAb转阴转阴甲亢缓解（甲亢缓解（50%50%）及影响因素）及影响因素抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 6 6、不良反应、不良反应(前前3 3月多见月多见)：一般的（对症处理）一般的（对症处理）白细胞减少白细胞减少 皮疹皮疹 5%5%转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 严重的严重的(必须停药）必须停药）粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症（0.1-0.5%0.1-0.5%）剥脱性皮炎剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸）血管炎血管炎PTUPTU诱发诱发ANCAAN
50、CA阳性小血管炎（最新研究）阳性小血管炎（最新研究）抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗7 7、停药与复发问题停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后停药半年以后再度发再度发生甲亢者。主要在第生甲亢者。主要在第1 1年。年。3 3年后则明显减少年后则明显减少 停药前除临床表现及停药前除临床表现及T3T3、T4T4、rT3rT3和和TSHTSH正常正常外，如外，如T3T3抑制试验和抑制试验和TRHTRH兴奋试验正常，血兴奋试验正常，血TSAbTSAb浓浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小度明显下降或阴转者复发的可能性较小抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（
