1、抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在老年人中的应用2021/4/272主要内容12 老年人抗菌药物应用原则老年人抗菌药物应用原则3抗菌药在老年患者经常发生的不良反应抗菌药在老年患者经常发生的不良反应 4老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点处方点评处方点评2021/4/273老年人药动学特点胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃液胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃液pH下降下降药物离子化，药物药物离子化，药物溶解度发生改变溶解度发生改变药物滞留时间延长，胃肠道不良反应增加药物滞留时间延长，胃肠道不良反应增加胃肠血流量减少胃肠血流量减少粘膜表面吸收细胞数减少粘膜表面吸收细胞数减少药物吸收减少药物吸收减少肌肉萎缩
2、，体力活动较少，局部血流量减少肌肉萎缩，体力活动较少，局部血流量减少药物吸收减少药物吸收减少对吸收的影响对吸收的影响2021/4/274对分布的影响对分布的影响l 体内组成部分发生改变：全身及细胞内含体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量水量，肌肉组织减少，脂肪，肌肉组织减少，脂肪，使水溶，使水溶性药物性药物Vd,Vd,脂溶性药物脂溶性药物VdVdl 心输出量以每年心输出量以每年1 1递减，局部血流量递减，局部血流量分布分布l 血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度,易易分布至组织体液中分布至组织体液中老年人的药动学特点2021/4/275对代谢的影响对代谢的影响l 老
3、年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，清除减少，6565岁较岁较2525岁者减少岁者减少40404545l 肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性l 老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多l 个体差异大，与年龄之间的关系需进一步个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究研究老年人的药动学特点2021/4/276对排泄的影响对排泄的影响 经肾排泄者多：氨基糖苷类、经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺类等内酰胺类等 正常人肾小球滤过率（正常人肾小球滤过率（GRRGRR）随年龄）随年龄而而，20205050岁间每年降低岁间每年降低0.4ml/m
4、in0.4ml/min，5050岁岁1.0ml/min1.0ml/min，9090岁较岁较2020岁岁5050以上以上 GFRGFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能同时肾小管分泌功能及再吸收功能 肾功能改变应以肾功能改变应以GFRGFR为准，老年人肌肉减少，为准，老年人肌肉减少，CrCr生成生成 CrCr测定可为假象，应测测定可为假象，应测CcrCcr 老年人自肝胆系统排泄功能老年人自肝胆系统排泄功能老年人的药动学特点2021/4/277临床表现临床表现常见感染常见感染常见病原菌常见病原菌下呼吸道感下呼吸道感染、尿路感染、尿路感染、败血症、染、败血症、前列腺炎、前列腺炎、假膜性肠炎、假膜性肠炎、
5、术后各种感术后各种感染染常见病菌以革兰阴常见病菌以革兰阴性杆菌为主，其次性杆菌为主，其次位金黄色葡萄球菌、位金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球肠球菌、肺炎链球菌、真菌及厌氧菌菌、真菌及厌氧菌等等感染后临床感染后临床症状不典型，症状不典型，且可为原发且可为原发病表现掩盖，病表现掩盖，早期诊断困早期诊断困难，致易贻难，致易贻误诊治误诊治老年人感染特点老年人感染特点2021/4/278老年人抗菌药应用原则尽量避免使用毒性大的抗菌药，如确有指征应用尽量避免使用毒性大的抗菌药，如确有指征应用时需进行治疗药物浓度监测时需进行治疗药物浓度监测(TDM)(TDM)，调整给药方案，调整给药方案 AGAG的任何品种
6、，都会引起肾、耳毒性的任何品种，都会引起肾、耳毒性万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 同同AGAG2021/4/279老年人抗菌药应用原则减量应用主要经肾排出为减量应用主要经肾排出为内酰胺类内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、及其他青霉素类、头孢菌素类、及其他内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素等毒性低，老年人感染时可选用等毒性低，老年人感染时可选用主要经肾排出的氟喹诺酮类需减量，不减量有主要经肾排出的氟喹诺酮类需减量，不减量有可能发生中枢神经系统反应可能发生中枢神经系统反应2021/4/2710需减量应用的抗菌药青霉素青霉素(G)头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶帕尼培南帕尼培南头孢唑啉头孢唑啉头
7、孢孟多头孢孟多头孢吡肟头孢吡肟SMZ/TMP头孢噻吩头孢噻吩头孢呋辛头孢呋辛氨曲南氨曲南氧氟沙星氧氟沙星头孢氨苄头孢氨苄头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南左氧氟沙星左氧氟沙星头孢拉定头孢拉定头孢唑肟头孢唑肟美罗培南美罗培南氟康唑氟康唑2021/4/2711可选用原治疗量或略减量者红霉素红霉素氨苄西林氨苄西林头孢哌酮头孢哌酮环丙沙星环丙沙星利福平利福平阿莫西林阿莫西林头孢曲松头孢曲松甲硝唑甲硝唑多西环素多西环素哌拉西林哌拉西林头孢噻肟头孢噻肟两性霉素两性霉素B克林霉素克林霉素苯唑西林苯唑西林氯霉素氯霉素酮康唑酮康唑2021/4/2712老年人抗菌药应用原则由于免疫功能的降低，组织器官功能的退化，由
8、于免疫功能的降低，组织器官功能的退化，病灶内细菌的清除有赖于抗菌药物的杀菌作病灶内细菌的清除有赖于抗菌药物的杀菌作用用青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类（有明确指征下慎用）氨基糖苷类（有明确指征下慎用）糖肽类（有明确指征下慎用）糖肽类（有明确指征下慎用）2021/4/2713老年人抗菌药应用不良反应增多，需严密老年人抗菌药应用不良反应增多，需严密观察，以减少或避免不良反应的发生观察，以减少或避免不良反应的发生老年人应用广谱抗菌药后菌群交替，继而老年人应用广谱抗菌药后菌群交替，继而二重感染发生机会多于年轻人，需注意有二重感染发生机会多于年轻人，需注意有指征选用
9、药物指征选用药物老年人抗菌药应用原则2021/4/27142021/4/2715抗菌药物名称抗菌药物名称/种类种类不良反应不良反应氨基糖苷类氨基糖苷类肾毒性，耳毒性，神经肌肉阻滞肾毒性，耳毒性，神经肌肉阻滞-内酰胺类内酰胺类腹泻，药物热，间质性肾炎，皮疹，血小板减少，腹泻，药物热，间质性肾炎，皮疹，血小板减少，中性白细胞减少，贫血中性白细胞减少，贫血 碳青酶烯类碳青酶烯类癫痫癫痫 克林霉素克林霉素腹泻，艰难梭状芽胞杆菌诱发的结肠炎腹泻，艰难梭状芽胞杆菌诱发的结肠炎 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 恶心、呕吐、中枢神经毒性，诱发癫痫，恶心、呕吐、中枢神经毒性，诱发癫痫，QTQT间期延间期延长，光敏性长，光
10、敏性 大环内酯类大环内酯类 胃肠道反应，胃肠道反应，QTQT间期延长，耳毒性间期延长，耳毒性 伏立康唑伏立康唑光敏性和视觉障碍光敏性和视觉障碍抗菌药在老年患者经常发生的不良反应抗菌药在老年患者经常发生的不良反应 2021/4/2716病例资料1o患者男性，75岁，发热11天伴腹泻，呼吸困难、神志不清2天入院。缘于2012年7月26日出现腹泻，水样便，无呕吐。给予抗感染、抑酸、解痉等治疗。o血肌酐监测为249umol/L，o治疗方案：注射用亚胺培南西司他丁，1g，1/8小时2021/4/2717处方点评1o据肾功能清除公式，其计算后的肌酐清除率为22.8ml/min，依据说明书，亚胺培南西司他丁
11、钠用于肾功能减退患者时，其主张的用法为降低单次剂量，适当增加用药频次的用法，如0.5g，1/8小时，该患者使用1g，3/日明显超出推荐剂量。因亚胺培南西司他丁钠经肾脏代谢清除，对肾功能有较大影响，注射用亚胺培南西司他丁钠时应酌情降低单次剂量。2021/4/2718病例资料2o患者，男，62岁，初步诊断：1、脑外伤康复 2、坠积性肺炎。o血肌酐监测为84.3umol/L o给药方案：注射用头孢他啶，1g，1/日 2021/4/2719病例资料3o患者，男，80岁，已婚，初步诊断：1.膀胱造瘘术后；2.前列腺增生；3.高血压病。o给药方案：注射用头孢他啶，2g，2/日 2021/4/2720处方点
12、评3o 该患者未80岁老年患者，依据说明书，超过65岁老年患者使用该药剂量不得超过3g每日，该患者医嘱为2g，2/日，日剂量达到4g，超出说明书用药规定。2021/4/2721处方点评3o头孢他啶为时间依赖型抗菌药物，其消除半衰期约为1.5h，根据其PK/PD，其杀菌效果取决于血药浓度超过最低有效浓度的时间，若每日给药1次不能满足杀菌效果，应适当增加头孢他啶给药的次数.2021/4/2722病例资料4o患者，男，69岁，初步诊断：1.急性胰腺炎；2.胆囊结石伴胆囊炎。o血肌酐监测浓度为92.7umol/Lo治疗方案：盐酸左氧氟沙星注射液，0.2g，1/日2021/4/2723处方点评4o盐酸左氧氟沙星注射液系浓度依赖型抗菌药物，推荐剂量为0.4g，1/日，该患者69岁患者，肌酐清除率正常，使用0.2g，1/日剂量偏低，难以达到有效的抗菌浓度，增加耐药率的发生。肌酐清除率给药剂量50-80ml/L正常剂量20-49ml/L首剂0.4g，以后每24小时0.2g10-19ml/L首剂0.4g，以后每48小时0.2g2021/4/2724
