1、1首都医科大学康复医学院首都医科大学康复医学院中国康复研究中心北京博爱医院肾内科中国康复研究中心北京博爱医院肾内科马迎春CKD患者功能障碍的评估及临床应用慢性肾脏病心理功能障碍生理功能下降日常生活活动能力下降心肺耐力下降肌肉力量和肌肉耐力下降运动能力下降抑郁焦虑认知功能障碍健康相关生活质量下降慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的工作、生活、学习关注CKD患者的功能障碍，对CKD患者定期进行生理和心理功能状态评估，早期干预从而为患者制定个体化的康复处方，使CKD患者实现生理康复、心理康复，提高CKD患者的生活质量，保障CKD患者更好的回归家庭，回归社会。目录日
2、常生活活动能力评估运动功能评估心理、认知功能评估生活质量评估虚弱证的评估12345日常生活活动能力评估日常生活活动（activity of daily living，ADL）的概念由Sidney Katz于1963年提出，是指普通个体在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列基本活动。是普通个体为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL是在童年期逐步形成获得，并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康个体来说是简单易行的，但对于病、伤、残个体来说，则可能变得相当困难和复杂。残疾个体若久而久之无力去完成日
3、常生活活动，则会导致自尊心和自信心的丧失，进而又会加重ADL的下降。ADL能力是反映了个体在家庭（或医疗机构内）和社区中的最基本能力，改善ADL水平是康复治疗中最为基础的内容之一。因此，对于残疾个体进行ADL的评定尤为重要。日常生活活动能力评估ADL基础性日常生活活动工具性日常生活活动自理活动功能性活动进食梳妆洗漱洗澡如厕穿衣邮寄做饭采购骑车或驾车处理财务翻身从床上坐起转移行走驱动轮椅上下楼梯分析功能残疾患者日常生活活动的独立程度对功能残疾患者身体功能、家庭状况、社会环境等进行评估确定哪些日常生活活动需要帮助，需要何种帮助以及帮助的程度为制定康复目标和治疗方案提供依据观察疗效，评估康复治疗质量
4、为制定环境改造方案提供依据评估目的日常生活活动能力评估的目的观察法通过直接观察患者ADL实际的完成情况来进行评估。观察的场所可以是实际环境，也可以是实验室。采用观察法能够使治疗师在现场仔细地观察患者活动的每一个细节，看到患者的实际表现，这一点是无法从提问中获得的。观察法能够克服或弥补提问法中存在的主观性强、可能与实际表现不符的缺陷量表评定采用经过标准化设计，具有统一内容、统一评定标准的检查表评定ADL。检查表中设计了检查项目并进行系统分类，每一项活动的完成状况被量化并以分数表示。量表经过信度、效度及灵敏度检验，其统一和标准化的检查与评分方法使得评定结果可以对不同患者、不同疗法以及不同的医疗机构
5、之间进行比较。量表检查法是临床及科研中观察治疗前后的康复进展、研究新疗法、判断疗效等常用的手段日常生活活动能力评估的方法提问法通过提问的方式来收集患者资料和进行评估。提问有口头提问和问卷提问两种。口头问答可以在电话中进行，答卷则可以采取邮寄的方式。应尽量让患者本人回答问题。当患者因体力过于虚弱、情绪低落或有认知功能障碍而不能回答问题时，可以请患者的家属或陪护者回答问题。提问法是经常选择的方法。它不仅节约时间，节约人力，亦节约空间项目评分得分1.进食0：依赖5：需部分帮助（夹菜、盛饭等）10：全面自理2.转移0：完全依赖，不能坐5：需大量帮助，需2人或1个强壮/熟练的人帮助10：需少量帮助（1人
6、）或指导15：自理（从床到椅子，然后回来）3.梳妆0：需要帮助5：可独立完成洗脸、刷牙、剃须及梳头4.如厕0：依赖别人5：需部分帮助10：自理，能自己到厕所及离开5.洗澡0：需別人帮忙5：可独立完成6.行走（平地45m）0：不能动5：在轮椅上独立活动10：需1人帮助步行（体力或语言指导）15：独自步行（可用辅助工具）7.上下楼梯0：不能5：需帮助（体力或语言指导）10：可自行上下楼梯（可用辅助工具）8.穿脱衣服0：依赖5：需部分帮助10：自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）0：失禁或昏迷5：偶尔失禁（1次/周）10：能控制基础性日常生活活动评估工具Barthel指数100分：提示患者不需要照顾，日常
7、生活能自理；60分：提示轻度ADL功能缺陷，日常生活基本自理；4060分：提示中度ADL功能缺陷,日常生活需要一定的帮助；2040分：提示重度ADL功能缺陷，日常生活明显需要依赖他人；020分：提示ADL极严重功能缺陷，日常生活完全依赖他人。优点：操作简单缺点：高分可存在于残疾患者中引自中国康复医学诊疗规范，北京，华夏出版社，1998：64-65项目正常或从未做过，但能做（0分）困难，但可单独完成或从未做过（1分）需要帮助（2分）完全依赖他人（3分）1每月平衡收支的能力，算帐的能力？2患者的工作能力？3能否到商店买衣服、杂货和家庭用品？4有无爱好？会不会下棋和打扑克？5会不会做简单的事情，如点
8、炉子、泡茶等？6会不会准备饭菜？7能否了解最近发生的事件（时事）？8能否参加讨论和了解电视、书和杂志的内容？工具性日常生活活动评估工具功能活动问卷（FAQ）5分为正常。5分表示该患者在家庭和社区中不可能独立。J Gerontol,1982,37(3):323-329目录日常生活活动能力评估运动功能评估心理、认知功能评估生活质量评估虚弱证的评估123452015年美国运动医学院（American College of SportsMedicine，ACSM）建议患者运动前应进行一下情况的评估：1）患者最近的活动能力水平；2）患者有无心血管疾病、代谢性疾病或肾脏病的病史或症状；3）预期的运动强度。
9、CKD患者进行运动康复前，需要进行运动功能的评估，包括生理功能评估、移动及执行能力评估、平衡能力评估。Med Sci Sports Exerc,2015,47(11):2473-2479.运动功能评估运动能力测试生理功能评估心肺耐力评估肌肉力量和耐力柔韧性金标准：最大摄氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）：指人体在运动时所能摄取的最大氧量。测定方法：让受试者带上专门的仪器在跑台上跑步，通过调节跑台的跑速级别使得受试者运动至精疲力竭，然后用专门仪器收集到的受试者呼出的气体纳入气体分析仪进行分析，分析出的结果便能确定出其最大摄氧量。缺点：操作复杂，需要专门的技
10、术人员、设备心肺耐力评估代谢当量（metabolic equivalent，MET）：是能量代谢的一种表示方式，健康成年人坐位安静状态下消耗3.5ml O2/kg/min等于1MET，不同人在从事相同的活动时其METs值基本相等。MET是一种有效、便捷、标准的描述多种体力活动强度的方法。低强度体力活动3METs，中等强度体力活动为36METs，高强度以上体力活动6METs。Nutr Rev,2009,67(2):114-120心肺耐力评估无氧阈（anaerobic threshold，AT）：指体内无氧代谢率突然增高（拐点）的临界状态，或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值在运动达到拐点时的峰值吸氧量。达
11、到AT时机体产生一系列相应的生理反应，包括血乳酸含量、通气量、二氧化碳排出量和通气当量均急剧升高。在测定时可依据指标分为通气无氧阈和乳酸无氧阈。一般认为心血管病患者的运动训练可以控制在AT水平或AT水平以下，以避免发生心血管病意外。AT的高低对判断受试者的运动耐力有重要价值。AT较高者具有较强的运动耐力。心肺耐力评估肌肉力量是指通过肌肉收缩克服和对抗阻力完成运动的能力。肌肉耐力是指肌群能够持续收缩的能力或重复收缩的次数二者与骨骼重量、糖耐量、肌腱的完整性、去脂体重和基础代谢率有关，也影响到人体是否能够完成日常活动。肌肉力量和肌肉耐力肌肉力量通常用抗阻能力/MET值这一术语表示。根据肌肉的工作方
12、式可分为静态力量和动态力量，前者主要在肌肉等长收缩状态（肌张力增加，肌长度不变，不产生关节运动）下进行，后者则在等张收缩状态（肌张力基本不变，肌长度发生变化，引起关节运动）下进行。静态力量可以通过多种设备进行测量，包括电子拉力计和握力计，简单易行，被广泛用于临床工作及研究中。动态力量则一般使用1次最大重复次数（One-repetition maximum，1-RM）作为评价标准，即在正确姿势和一定规则下全关节活动范围内所能完成的最大阻力值。肌肉力量和肌肉耐力肌肉耐力的测试通过简单的场地测试进行，例如仰卧起坐测试通过完成一定数量的仰卧起坐动作所花费的时间来评价腹部肌群的耐力，俯卧撑测试则通过不间
13、歇连续完成的俯卧撑次数来评价上半身肌群的耐力。肌肉力量和肌肉耐力握力是个体在抓握物体时产生的力量，主要是测试上肢肌肉群的发达程度，测试受试者前臂和手部肌肉力量，反映人体上肢力量的发达水平的一种指标。握力指数=健手握力（kg）/体重（kg）100%。正常握力指数应大于50。在临床上主要利用最大握力值（maximal voluntary contract，MVC）判断患者力量下降的程度。有研究表明，最大握力值为9 kg是满足日常生活活动最低值。最大握力测试握力测量体位：1992年ASHT（美国手功能师治疗协会）提出标准化的握力测量指南：受试者采取坐位，双足自然置于地面，屈膝屈髋90，肩内收中立位，
14、屈肘90，前臂中立位，屈腕030间，并保持015尺偏。这也是目前应用最广泛的测试体位最大握力测试握力测量时间间隔：大量的研究结果表明,两次握力测量中间间隔的时间过短，会出现肌肉的疲劳效应，所测握力值结果会有所下降。Mathiow etz 在 2 次握力测试中间，间隔 15 s 所得的结果没有显著的变化。所以 ASHT 推荐进行握力测试时，2次测试之间应间隔一定时间，至少 15s以上 。J Hand T her,1990,3:195-198.最大握力测试测量的次数 对于测量几次的数据作为结果更为可靠，目前仍存在争议。ASHT推荐采取测量3次，取3次测量的平均值。最大握力测试柔韧性是指人体关节活动
15、幅度以及关节韧带、肌腱、肌肉、皮肤和其他组织的弹性和伸展能力，即关节和关节系统的活动范围。柔韧性的测试一般通过关节活动度来进行量化，以度数表示。常用的测量仪器包括多种量角器、电动量角器、Leighton曲率计、倾角计即测量尺。准确的测量要求测试者拥有完善的骨骼、肌肉及关节解剖学知识。柔韧性6分钟步行试验（6 minute walking test，6MWT）方法：在平坦的地面划出一段长达 30.5 米 （100 英尺 ）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每 2 分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支
16、可暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果。6分钟步行试验绝对禁忌:（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。相对禁忌:（1）静息状态心率大于120次/分；（2）高血压大于180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。6MWT所需设备计时器(或秒表)圈数计数器两个小锥体用以标志转身返回点一把可以沿步行路线灵活移动的椅子放在剪贴板上的工作表氧气血压计电话除颤器(ATS2002)6MWT患者的准备穿着舒适.穿适于步行的鞋子.患者试验过程中应使用平时步行时使用的辅助物（拐杖、助步器等）.患者平时的治疗方案要继续。试验前饮食应清淡。试验前2个小时内患者应避免过度运动。(
17、ATS2002)6MWT0正常0.5 非常非常轻微 (刚刚能察觉到)12345678910非常轻微轻微 (轻度)中度有些严重严重（重度）非常严重非常非常严重 (最大)注：6MWT开始前让患者阅读量表并询问患者：“请对照这个量表说出您的呼吸困难级别。”然后问：“请对照这个量表说出您疲劳的级别”。运动后重新评价呼吸困难和疲劳的级别，要提醒患者运动前所选的级别。BORG量表6MWT需要立即停止6MWT的情况包括：（1）胸痛；（2）不能耐受的呼吸困难；（3）下肢痉挛；（4）走路摇晃；（5）大汗淋漓；（6）面色苍白或灰白。结果：目前尚没有健康人群使用标准6MWT方法的数据结果。在一项研究中，6MWT的中
18、位数117名健康男性约为580米，173名健康女性约为500米。6MWT正常预计值：男性：757身高（m）-5.02年龄（yr）-1.76体重（Kg）-309，女性：211身高（m）-5.78年龄（yr）-2.29体重（Kg）+667。Am J Respir Crit Care Med,1998,158(5 Pt 1):1384-1387.Hemodial Int,2005,9(3):218-235.6MWT可以评估下肢肌肉功能，主要评估下肢肌力。躯体综合能力评估工具，主要用于老年人身体虚弱程度、日常生活能力、运动能力、预测跌倒风险等综合能力的评估。测定方法：评定时患者穿舒适鞋子，坐在有扶手的
19、靠背椅上（椅子座高约45cm，扶手高约20cm），身体靠在椅背上，双手放在扶手上。如果使用助行具，则将助行具握在手中。计时起走试验（timed up and go test，TUG）TUG评分标准：（1）10秒可自由活动；（2）20秒大部分可独立活动；（3）2029秒活动不稳定；（4）30秒存在活动障碍；结果10秒提示有高跌倒风险。简易生理功能评估（short physical performance battery，SPPB）包括3项内容，即平衡测试（串联站立测试）、步态速度测试（2.44米行走测试）、坐立测试（5次坐立测试）。串联站立测试SPPB2.44米行走测试：嘱受试者以最快步速行走2
20、.44米，共两次，记录两次时间中的最短时间，如果仅完成1次行走则记录该时间。5次坐立测试：结果解读：SPPB 06分生理功能差；SPPB 79分生理功能中等；SPPB 1012分生理功能好。目录日常生活活动能力评估运动功能评估心理、认知功能评估生活质量评估虚弱证的评估12345抑郁的评估方法量表法1、汉密尔顿抑郁量表：专业的心理医生进行评估2、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）：自评量表，主要适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院患者。此评定量表不仅可以帮助评估CKD患者是否有抑郁症状，还可以判定抑郁程度的轻重。因此，一方面可以用来作为辅助诊断
21、的工具，另一方面也可以用来观察在治疗过程中抑郁的病情变化，用来作为疗效的判定指标。结果解读：粗分：各题分数总和标准分：粗分*1.25抑郁严重程度指数=各条目累计分/800.5以下者为无抑郁；0.500.59为轻微至轻度抑郁；0.600.69为中至重度抑郁；0.70以上为重度抑郁焦虑的评估方法量表法1、汉密尔顿焦虑量表：包括14个项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类，专业的心理医生进行评估。2、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）：是一种分析患者主观症状的相当简便的临床工具。SAS能够较好地反映有焦虑倾向的精神病求助者的主观感受。结果解读：粗分：各题分
22、数总和标准分：粗分*1.255059分 轻度焦虑6069分 中度焦虑69分以上 重度焦虑简易认知状态检查（Mini-mentalState Examination，MMSE）量表：重点是评估记忆和注意力，对轻度认知功能损害的敏感性较低，荟萃分析发现其区别正常老人和轻度认知功能损害的敏感度和特异度分别为 63.4%和65.4%。27-30分：正常27分：认知功能障碍21-26分：轻度10-20分：中度0-9分：重度认知功能的评估方法蒙特利尔认知评估（montreal cognitive assessment，MoCA）：MoCA涵盖的认知评估域较 MMSE 广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语
23、言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。有研究发现，对血液透析患者来说，与MMSE比较，MoCA更适合做认知功能的筛查工具。韦氏成人智力测验:适用于16岁以上的受测者，分农村和城市两种。目录日常生活活动能力评估运动功能评估心理、认知功能评估生活质量评估虚弱证的评估12345生活质量评价量表（SF-36）内容：生活质量是指以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己身体状态、心理功能、社会能力以及个人综合状况的感觉体验。反映了个人期望与实际的生活状况之间的差距，差距越大，生活质量就越差。生理状态心理状态社会功能状态主观判断与满意度：主观认可程度反映疾病或健康水平生活质量评价量表（SF-3
24、6）生活质量评价量表（SF-36）目录日常生活活动能力评估运动功能评估心理、认知功能评估生活质量评估虚弱证的评估12345虚弱症的评估 Fried等认为，虚弱是一种由于多个生理系统病变累积功能下降而导致的生物学症状，表现为储备能力和抵御能力下降，最终对不良结局的易感性增加。有研究以Fried标准评估1576例CKD患者，虚弱发生率可高达73%。虚弱症的评估方法：（1）Fried等提出的虚弱症表型：包括5个指标，体重下降、握力减弱、疲劳、活动减少和行走缓慢。每符合项标准评1分，01分为无虚弱，23分为轻度虚弱，45分为虚弱。（2）Johansen等确立的标准：通过SF-36评估虚弱的四个方面：肌
25、无力（评分75分）、疲劳（评分55分）、躯体活动（患者关于体育活动的回答是否是“没有”或“几乎没有”）、每年非自主体重减轻超过5Kg。总分3分的患者归类为虚弱，02分的患者为非虚弱。体重下降：“在过去的一年里，您是否有非目的性的体重下降超过10磅（如不是通过节食或运动）？”如果是，则虚弱症的本条诊断成立。在今后的随访中，体重下降按如下标准计算：（前一年体重-目前体重）/前一年体重=K。如果K0.05并且该受试者未报告他/她试图减肥，则虚弱症的本条诊断成立。疲倦：应用抑郁自评量表（center for epidemiologic studies-depression，CES-D）量表，阅读如下两
26、个问题：（a）我认为我做任何事情都需要付出努力，（b）我一点都动不了了。询问“在过去的一周里有几次上述感觉？0=几乎没有或没有（1天），1=小部分或较少（1-2天），2=约一半的时间（3-4天），3=大部分时间。如对上述任意一个问题受试者回答“2”或“3”则虚弱症的本条诊断成立。运动能力：应用简版明尼苏达休闲活动问卷，询问有关散步、家务劳动（中等强度）、除草作业、园艺劳动、远足、慢跑、骑自行车，健身单车，跳舞，保龄球，高尔夫，单打网球，双打网球，壁球，游泳等项目，使用标准化算法计算每周消耗的卡路里，该量表须按性别进行分层，如男性383千卡/周，女性2817BMI 23.1-2618BMI 29男性身高173cm身高173cm女性身高159cm身高159cm握力：按性别及BMI指数四分位数进行分层男性BMI2430BMI 26.1-2832女性BMI2317.3BMI 26.1-2921小结CKD患者功能障碍高发，对CKD患者定期进行生理和心理、认知功能状态评估，可以尽早了解患者功能残疾情况。对功能残疾的CKD患者早期干预，为患者制定个体化的康复处方，使CKD患者实现生理康复、心理、认知功能康复，从而提高CKD患者的生活质量，保障CKD患者更好的回归家庭，回归社会。
