1、瘢痕子宫再次妊娠的临床处理郑州大学第三附属医院李根霞1主要内容瘢痕子宫破裂的早期诊断与处理瘢痕子宫中孕引产瘢痕子宫再次妊娠及分娩时机瘢痕子宫再次阴道分娩子宫疤痕妊娠的诊断及处理瘢痕子宫孕前与孕期保健2目前国内剖宫产率普遍 40%。甚至70%80%。WHO要求控制在15%3一、瘢痕子宫破裂的早期诊断与处理剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为4%5%,多发生于妊娠中、晚期4诊断病史：宫腔内操作史及子宫手术史（包括宫角妊娠，肌瘤挖出等）临床表现：腹痛阴道流血消化道症状休克表现腹部检查专科检查：为胎心、胎动正常或胎心异常,甚至胎心消失；子宫收缩辅助检查超声：妊娠中期开始每2周进行1次超声检查（小于2.
2、32.5mm有发生子宫破裂的风险）磁共振成像技术(MRI)：重要验证和补充诊断手段,具有对软组织分辨率高,无放射性,多方位成像等优点。5治疗立即开腹探查术：瘢痕子宫破裂立即开腹探查术：瘢痕子宫破裂期待疗法联合择期剖宫产术期待疗法联合择期剖宫产术妊娠中期胎肺尚未成熟,孕妇基本情况稳定,胎儿发育、胎心、胎动正常,子宫破裂已累及或未累及浆膜层。子宫修补术联合择期剖宫产术子宫修补术联合择期剖宫产术孕周 34周,瘢痕子宫破裂口小,出血量少孕妇基本情况稳定胎儿发育、胎心、胎动正常子宫破裂未累及浆膜层时。剖宫产术联合子宫次全剖宫产术联合子宫次全/全切除术全切除术6二、瘢痕子宫中孕引产7疤痕子宫妊娠可否行中期
3、引产?绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主:2004年曹泽毅主编的中华妇产科学将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证,水囊引产疤痕子宫禁忌2004年中华医学会主编的临床技术操作规范：计划生育分册820世纪70年代后随着各种监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。疤痕子宫妊娠可否行中期引产?9国内文献文献检索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宫中期妊娠引产，有14例失败，7例子宫破裂，0例死亡，引产成功
4、率95.9%。186例米非司酮联合利凡诺引产，66例单用利凡诺引产，79例米非司酮配伍前列腺素类引产，11例水囊引产。医院孕周米利利药流水囊破裂出血失败杂志发表时间四川省人民医院13-2645001032中国计划生育学杂志2002江苏连云港市中医院162268000000现代妇产科进展2004哈尔滨医科大第一临床医学院13-150050555中国实用妇科与产科杂志2004河南省新郑市人民医院122660000000职业与健康2006福建省建瓯市妇幼保健院13-2800320001现代预防医学2006安徽医大一附院20-31015610002中国妇幼保健2007贵州省铜仁市103地质医院2101
5、0111中国计划生育学杂志2007北京妇产医院13-35540360123中华妇产科杂志2010合计3421866679117111410疤痕子宫中期妊娠引产方法探索1.利凡诺单纯利凡诺引产a羊膜腔外注射，仅适用于小于16孕周b羊膜腔内注射利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩过强,而中期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成宫颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段疤痕破裂危及生命11疤痕子宫中期妊娠引产方法探索米非司酮+
6、利凡诺米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为24h.能解除孕激素对子宫的抑制性,增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟;可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱 王婷,吴静.米非司酮对子宫内膜作用的研究进展J .现代妇产科进展,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔,使利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法12疤痕子宫中期妊娠引产方法探索2.米非司酮+前列腺类米非司酮+米索前列醇国内外对孕中
7、期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂的风险。但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大,尤其是妊娠12 周以上者,不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂,被迫切除子宫,甚至危及患者生命何秀萍,安牧尔,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂药物流产致瘢痕子宫破裂5 例临例临床分析床分析.中国实用妇科与产科杂志2004,20(1)13疤痕子宫中期妊娠引产方法探索米非司酮+卡孕栓（阴塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解
8、活性增强，是宫颈松弛软化，随孕周增加敏感性提高。北京妇产医院运用米非司酮50mg bid口服，48h后根据不同孕周给与卡孕栓0.51mg置入阴道前壁中上13，首次孕周20周1 mg20周0.5mg，以后据宫缩q2h0.5mg，用于疤痕子宫中期妊娠引产36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宫破裂，行剖腹探查修补。邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂志2010，45，（1）14疤痕子宫中期妊娠引产注意事项术前准备：常规术前准备外,应强调详尽的超检查和产科检查、签手术同意书、备血和作好随时腹部手术的准备。当受术者出现子宫破裂、先兆子宫破裂或大出血征象时,能立即手术
9、和抢救,适应证子宫下段横行切口剖宫产,无切口裂开或感染。晚期妊娠引产无骨盆狭窄及头盆不称。妊娠期无出血。有2次剖宫产史或第1次剖宫产为古典术式者,小于20孕周。（妊娠疤痕子宫自发破裂时间可在妊娠后期,文献报告最早的为28孕周）有内外科合并症,经治疗痊愈后。禁忌证术中观察术中严密观察病人一般情况和产程进展,特别注意子宫收缩强度、宫口扩张速度及先露下降情况等。注意子宫形状及有无压痛尤其注意子宫下段有无固定压痛,以及时发现先兆子宫破裂和子宫破裂,及时处理孕期阴道出血的疤痕子宫妊娠要注意有无前置胎盘或胎盘早剥,引产须慎重,给药后密切观察。产后阴道出血需注意胎盘残留及胎盘植入、子宫破裂。15瘢痕子宫前置
10、胎盘中孕引产10%KCL胎儿心脏注射MTX化疗HCG降低及超声或MRI血流减少后引产16三、瘢痕子宫再次妊娠及分娩时机17再次妊娠时机子宫切口愈合的3个阶段：瘢痕的成熟在术后36个月完成。纤维瘢痕修复瘢痕成熟瘢痕肌化要求瘢痕子宫再次妊娠应至少术后2年术后23年是子宫切口愈合的最佳时期10年应高度警惕子宫破裂。18终止妊娠时机前次是古典式剖宫产：在妊娠36 37周计划剖宫产前次为子宫下段剖宫产：妊娠36周以后,充分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等瘢痕子宫妊娠至足月分娩是合理的19四、瘢痕子宫再次阴道分娩202008年
11、中华医学会妇产科学分会产科学组制定的妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南将瘢痕子宫列为晚孕引产的禁忌症。普贝生说明书将有子宫大手术史列为禁忌21米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规 用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。每次阴道内放药剂量为25，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50，以免药物吸收过多。如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，
12、应立即进行阴道检查，并取出残留药物。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。-引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南22么么么么方面Sds绝对是假的应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。-引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南24前列腺E2类适应症适应症妊娠足月（孕38周后）宫颈Bishop评分小于或等于6分，单胎
13、头先露有引产指征且无母婴禁忌症。禁忌已开始临产时已破膜时正在给催产素时当病人不能有持续性强而长的宫缩时，如：a 有子宫大手术史b 有宫颈手术史c 严重头盆不称d 胎先露异常e 可疑胎儿宫内窘迫f 难产或创伤性生产史g 三次以上足月产正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能发生对PGE2过敏时多胎妊娠-引自普贝生说明书25Nielsen分别用1538例和1008例有瘢痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计报道,瘢痕子宫妊娠引产、催产成功率较高,阴道分娩率达922%,其潜在的并发症瘢痕子宫破裂的发生率仅为009%。Nielsen MD.Rupture and dehiscence of c
14、esarean section scarduring pregnancy and deliveryJ.ObstetGyneco,l 1989,160(3):569-572.瘢痕子宫再次分娩的安全性26Bruce等121在美国11所医院进行5年多的研究，对1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率为68%，子宫破裂仅1.7%0。并指出，如果允许所有具有试产条件的剖宫产术后再次妊娠妇女阴道试产，则美国每年将减少20万例剖宫产。Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Results of 5-year multicentar collaborativ
15、e study.obstet Gynecol，l990，76:750瘢痕子宫再次分娩的安全性27瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍国内外文献报道,VBAC成功率在341%92.2%之间Goldman研究显示,产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩。Goldman G.Factors influencing the practice ofvaginalbirth aftercesarean section J.Am J Public Health,1993,83:1104-1108.28最近Cochorane 数据库中的一篇系
16、统评价结论表明,对于剖宫产后的孕妇再次妊娠再次妊娠选择选择引产和再次剖宫产各有优缺点,效果的差效果的差异没有统计学意义。异没有统计学意义。Jm Dodd,Ca Crowther.Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth.Cochrane DatabaseSyst Rev,2006,Issue 4,对于剖宫产后的再次分娩的孕妇,自然临产与使用缩宫素或PGE2 引产比较,缩宫素和前列腺素引产均具有较高的剖宫产率,且前列腺素更高 McDon
17、agh MS,Osterweil P,Guise JM.The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery:a systematic review J .BJOG,2005,112(8):1007-1015.自然临产子宫破裂风险在1.8 6,选择性剖宫产子宫破裂的风险小于1;非前列腺素引产子宫破裂的风险在3 9,前列腺素可使风险增加至2.45%左右 Lydon2Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,et al.Risk of uterine ruptur
18、eduring labor among women with a prior cesarean delivery J .N Engl JMed.2001,345(1):54-55.总之：对于剖宫产后有阴道分娩条件的孕妇,不主张积极引产,若由于其他原因需引产,不推荐使用前列腺素类药物引产,以避免增加子宫破裂的风险。谯小勇,张荣，足月妊娠药物引产的循证评价，实用妇产科杂志2009瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究29瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国内研究文献4篇中，瘢痕子宫妊娠后阴道试产266例，阴道分娩205例，成功率77.07%，转剖宫产中有6例手术指证为先兆子宫破裂，无子宫破裂发生。医院试产分娩
19、试产成功率胎儿窘迫先兆破裂产程停滞杂志发表时间新乡医学院第一附属医907886.70%525中国妇幼保健2006郑州大学第一附属医院181161.11%214中国实用妇科与产科杂志2009广东省吴川市妇幼保健院735169.90%6111中国实用妇科与产科杂志2006温州医学院第一附属医院856576.50%？2？中华妇产科杂志1994合计26620577.07%630瘢痕子宫再次分娩的适应症VBAC适应证:(1)前次剖宫产术式为子宫下段橫切口,术中切口无撕裂及术后切口愈合良好,无感染(2)此次妊娠具有阴道分娩条件。(3)无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。(4)无再次子宫
20、损伤史。(5)本次妊娠距前次剖宫产2年以上。(6)产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷。超声提示子宫段前壁完好无损,瘢痕厚度达0204cm以上(7)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。(8)具有较好的医疗监护设备以及随时抢救的条件具备VBAC适应证者,应给予阴道充分试产的机会。张小勤，剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析,中国实用妇科与产科杂志2006(1)柴珂,杨玲竹,剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析,中国实用妇科与产科杂志2009(2)B 超监测指标(1)子宫下段前壁完整无肌层缺损;(2)瘢痕部位均匀、对称,厚度达0.30.4 cm;(3)无过度变薄区（4）排除疤痕妊娠3
21、1禁忌证:(1)前次剖宫产为子宫体部切口,子宫下段纵切口或T形切口。(2)本次妊娠存在明显的剖宫产指征。(3)既往有子宫破裂史。(4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。(5)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。(6)孕妇及家属拒绝阴道试产。(7)不具备抢救急症患者的条件瘢痕子宫再次分娩的禁忌症32降低再次剖宫产率的措施应采取多种渠道、多种形式如利用产前检查、孕妇学校和科普宣传等对孕妇及家属进行有关妊娠、分娩的基本知识、分娩方式、以及产时的服务项目如导乐陪伴分娩、分娩镇痛等的健康教育,使他们了解剖宫产的利弊,尽可能的减少因社会因素而行剖宫产术;要更新服务理念,以孕妇、胎儿和新生儿为中心,实行
22、人性化服务;提高产科整体质量,合理使用产科技术,减少不必要的医疗干预33五、子宫疤痕妊娠34子宫疤痕妊娠定义及病因子宫疤痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口疤痕上。是异位妊娠的一种,剖宫产瘢痕子宫妊娠的发生率为1:2216,在异位妊娠中所占比例为6.1%，其妊娠晚期子宫切除率高达100%。其原因不明,考虑可能与孕卵运行过快,在通过宫腔时未具种植能力或宫内膜发育不良有关。35子宫瘢痕妊娠多存在胎盘植入国外文献报道剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍在经历1次、2次或3次及其以上剖宫产手术者,胎盘植入的发生率分别为24%、47%和67%36辅助检查彩色多普勒阴道超声能较准
23、确、及时地在妊娠早期作出子宫疤痕妊娠的初步诊断。1997年Codin等首次提出子宫疤痕妊娠的诊断标准:宫内无妊娠囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱;国外学者多以此为诊断标准。Codin PA,caesarian section scarFertility and sterility,1997,67:398MRI：组织分辨率高、对血流敏感、清楚地显示出子宫与胎盘的关系病理学检查：是确诊胎盘植入的方法37子宫疤痕妊娠治疗-早孕期早孕的非手术治疗早孕的非手术治疗:口服大剂量米非司酮(200 mg至300 mg/天连用3-4天)联合用甲氨喋呤(50 mg至100
24、mg局部病灶注射或全身用药)宫颈注射MTX治疗：20 30mg/次,每周2次，根据血HCG水平下降情况调整用药间隔，最大用药量为160mg放射介入治疗-子宫动脉栓塞;目前普遍认为最有效、最安全的是放射介入治疗-髂内动脉或子宫动脉栓塞,塞子有多种如:明胶海绵微粒、聚乙烯醇、碘油、弹簧圈等,栓塞之前可先注入甲氨喋苓杀胚,它可以预防出血并且效果明确38子宫疤痕妊娠治疗-早孕期早孕期手术治疗:保守性手术超声或宫腔镜下吸刮术开腹或镜下切除子宫峡部及原疤痕选择性子宫动脉栓塞术（成功率80%100%）根治性手术：子宫全切或次全切除术39子宫疤痕妊娠治疗-中晚孕期应根据阴道出血量、孕周、期待治疗的效果等综合做出决定。如果分娩前已经怀疑瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入,应当评估所在医院是否能够处理,否则应将孕妇及时转院。40期待疗法：期待疗法：妊娠 36周、胎儿体重 2000mL）对于保守治疗失败者合并前置胎盘、宫颈局部出血不止者当穿透性胎盘植入侵及膀胱时可能还需行膀胱切开修补术。后路子宫切除法43六、瘢痕子宫孕期保健妊娠早期应该警惕瘢痕妊娠应该警惕先兆流产症状孕中晚期孕22-24 周 行系统超声检查明确胎盘位置及其与瘢痕的关系对可疑患者，孕28周复查胎盘位置，必要时行MRI检查进一步明确诊断每2周进行1次超声检查子宫下段厚度避免腹部受挤压或撞击,家务劳动要适当，性生活应有节制44
