1、锐普心梗心衰诊断仪心脏POCT诊断专家2009.4AMI与cTnI急性心肌梗死（AMI）?AMI 是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致?原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞?ST段抬高的AMI 形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致AMI引发心源性猝死-国内?2007年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为41.84/10 万，全国每年约为54.4 万，男性高于女性。?心脏病突发猝死名人：马季、高秀敏、古月
2、、王小波、侯耀文AMI引发心源性猝死-国外?在美国，每年大约有30万到40万的人死于心源性猝死（70年代，约60万/年）；?在欧洲英、德、北欧等国也较多，心脏性猝死占猝死4566%?在日本心脏性猝死每年超过3万人，约为交通事故死亡的3倍?1998年9月21日美国“超级女飞人”格里菲斯-乔依娜因心脏病发作在家中猝死；2004年4月19日凌晨麦当劳全球总裁吉姆坎塔卢波(Jim Cantalupo)家中猝死。?两周前，美国佛罗里达州北朗德戴尔举行了拉塞尔肖的葬礼。他是一位60岁的科技博客作者，因心脏病死亡。去年12月，另一位科技博客作者、50岁的马克奥钦特死于心脏病。同月，41岁的奥姆马里克心脏病发
3、作但存活下来。（南方日报 2008年4月8日）AMI发病特点?高危人群：男性，40岁以后，每增加10岁患病增加2倍?男女发病比：50岁以前7:1，60岁以后1:1?发病地域：北方最高；?发病时间：11月3、4月份；以凌晨多发AMI死亡率?北京地区MONICA研究发现：急性冠心病事件病死率为63.7%，医院内病死率为39.3%（P0.001）发病后1 h 内猝死者占死亡人数的1/3。发病后发病后24 h24 h 内内死亡占总死亡的75.2%。?2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2?美国患AMI 90万/年，其中22.5 万人死亡。至少50死于症状发作后1h
4、内和到达急诊科之前。WHO的定义 1970s?三选二：?1、典型症状：硝酸甘油不可缓解的胸痛；?2、持续的心电图变化：ST段改变或者出现病理性Q 波；?3、心肌标志物：心肌酶持续升高或升高后降低AMI诊断难点?仅70-80%的 AMI 病人早期有典型的临床症状1?仅50%的 AMI 病人心电图ST段抬高段抬高2?另外占 3/4 胸痛急诊的病人非 AMI其他心脏性原因：心包炎、主动脉夹层胃食管原因胸部骨骼肌肉损伤肺的原因（胸膜炎、肺栓塞、气胸、肺炎）其他1.Kannel W.Prevalence and clinical aspects of unrecognized myocardial in
5、farction and sudden unexpected death.Circulation.1987;75(suppl II):II-4-II-52.Goldberg R,Gore J,Alpert J,te al.Incidence and case fatality rates of acute myocardial infarction(1975-1984):the Worcester Heart Attack Study.Am Heart J.1988;115:761-767 ESC&ACC 的定义 2000满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或满足下列标准中的一项，即可诊
6、断急性、进展性或新近心肌梗死新近心肌梗死?新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（cTn），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q 波心电图提示缺血（ST抬高或压低）或冠状动脉介入治疗?AMI 的病理学证据欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC）和美国心脏病学会（ACC）1999-7联席会议心肌梗死全球统一定义 2007?2007年10月ESC、ACC、AHA、WHF 专家联合发表“心肌梗死全球统一定义”?2008年10月中华心血管病杂志专题推荐心肌梗死全球统一定义?急性梗死的定义心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少又一次数值超过
7、参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血的证据?（1）缺血症状。（2）指示新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞。（3）心电图出现病理性Q波。（4）影像学证据显示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。突发心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有心肌缺血症状、提示PCI+标志物CABG+标志物病理学发现THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASEAdapted from Katus,H.and Kbler,W.in Unstable Angina(W.Bleifeld,C.W.Hamm,and E.Braunwald,Eds.)Spri
8、nger-Verlag(Berlin,Heidelberg,1990)p.92-100.MYOCARDIAL ISCHEMIAStable AnginaUnstable AnginaNon Q-Wave AMI Q-Wave AMICurrently Undetected non Q-wave AMI?Up to 1/3 of UAP patients may actually have smallnon Q-wave MIs(micro-infarcts)?Current diagnostic tools are unable to detect minormyocardial damage
9、ISCHEMIC CELL DAMAGEReversiblesmall areaIrreversiblelarge area胸痛患者的危险度vs.ECG和肌钙蛋白状态肌钙蛋白水平升高能够提供更加有效的危险性预后的信息。7580859095100051015202530n=870 ptPatients without Events(%)Days after inclusionST depressionTnI pos.TnI neg.Adapted from Circulation 2000;102:118心肌肌钙蛋白I（cTnI）?只存在于心肌中，其他组织中未发现。?特点：诊断窗口长、特异性高?
10、特异性：98%；敏感性：97%。?1999年心肌损伤标志物标准化会议上，一致认为cTnI比cTnT更具特异性(98%vs.96%)；?cTnI单抗在90年代后取代CK-MB 成为新的“金标准”。?血中峰值：4-8 小时开始上升；12-24（16）小时高峰；5-10天回到正常?检测范围：0.16 ng/ml-32ng/ml?参考值：0.16 ng/ml?心肌缺血性损伤?心肌非缺血性损伤?鉴别诊断骨骼肌损伤?心脏介入及围手术期监测?心梗溶栓治疗及面积的评估?化疗、放疗、创伤合并心脏损伤cTnI反映心肌不可逆损伤cTnI的临床意义?诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标
11、志物。?敏感检出局灶性可逆性心肌损伤存在病人?病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。?溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。抽血检测时间心肌损伤标志物的应用准则中华检验医学杂志2002年5月cTnI/cTnT?在胎儿发育期、骨骼肌损伤再生时、长期透析的肾功能不全及某些肌病病人，血中cTnT升高，而此时cTnI正常，cTnI比cTnT具有更优越的心肌特异性1。?1.Mac Geoch C,Barton PJ,Vallins WJ,et al.The human cardiac troponin I locus assignment to chromoso
12、me lop 13.2 19q 13.2.Hum Genet,1991,88：101.ACS急性冠状动脉综合征(ACS)?一 般 认 为，急 性 冠 状 动 脉 综 合 征（acutecoronarysyndrome,ACS）是包括不稳定性心绞痛（UAP）、非Q 波心肌梗死（NQMI）和Q 波心肌梗死（QwMI）的一组病症。?近来，许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST 段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction,STEMI），而将非Q 波心肌梗死称为 ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segmentelevation
13、 myocardialinfarction,NSTEMI）。cTnI诊断NSTEMI的金标准?肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗?鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症）或紧急血运重建术；非 ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗Troponin 和 MI 诊断“非ST段抬高的胸痛患者，如果CK-MB水平正常，会被诊断为不稳定心绞痛；而如果使用心肌特异性的肌钙蛋白进行检测，有大约30%的患者实际上是NSTEM
14、I。From:JACC and Circulation 2002缺血性不适非ST抬高不稳定心绞痛心肌损伤急性冠脉综合征心肌标志物临床运用NSTEMINSTEMI诊断预後STEMI预後再灌注NSTEMISTEMIST抬高STEMI危险度预测/预後非ST段抬高缺血性不适Accu TnI(胸痛发生后 6-12小时)肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阳性NSTEMI-高危险低危险其他疾病?肌钙蛋白可以有效地将患者 高风险组和低风险组高风险组和低风险组，从而选择相应的治疗方式。Adapted from:ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients wi
15、th UA and NSTEMI.2002非ST段抬高ACS患者不同随访阶段的临床结果03.92.213.93.917.24.616.502468101214161820Clinical Events(Death/MI)%48 hrs14 days43 days1 yearcTnI Neg.cTnI Pos.肌钙蛋白水平抬高：48小时内就可以提供预后信息预测能力持续时间达到1年以上From:JACC 2000;36:1812 and Am J Cardiol 2002;89:1035其他心肌标志物AMI蛋白标志物的动力学曲线肌红蛋白（Myo）-AMI早期指标?存在于心肌和骨骼肌组织中，是早期的
16、敏感性指标?特异性相对差，敏感性 100%，特异性 80%?血中峰值：1-2 小时开始升高、4-8 小时达到高峰、20-36 小时回到正常水平?检查范围：2.4-400 ng/ml?参考值：99.3ng/ml肌酸激酶同工酶（CK-MB）?CK-MB 存在于心肌中，只有少量存在于骨骼肌肉（横纹肌）?在以前CK-MB 质量法(mass)被认为诊断AMI 的金标准?敏感性100%；特异性约90%。?血中峰值时间：3-8 小时开始升高；8-24 小时高峰；72小时回到正常?检出范围：0.32 ng/ml-80ng/ml?参考值：8.4 ng/ml心肌标志物的应用原则-1?发病2-6 小时?Myo?此时
17、测其他指标无意义?发病6小时后?cTnI?cTn取代CK-MB 成为检出心肌损伤的首选标准?对发病6小时后的就诊患者，不需要检测早期标志物如Myo临床生物化学和生物化学检验 第3版?不能检测cTnI、监测心梗进展?CK-MB心肌标志物应用原则-2?样本周转时间（TAT）应小于1小时。?TAT 指从血样本抽取时间到临床得到检测结果报告的时间?一些医院检验科室没有自动免疫分析仪或人员不足，难以在1小时内报告结果，此时应考虑采用POCT 仪器。?对于MI的急诊患者，检验部门若不能及时发出报告，使用POCT 势所难免。检验部门应积极参与应用POCT 的管理工作。?中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的
18、应用准则中华检验医学杂志2002年5月NT-proBNP心衰诊断“当红”指标NT-proBNP的由来?NT-proBNP，氨基末端前B型钠尿肽?心室肌受张力后分泌的多肽，反映心脏功能?心衰诊断的首对（与 BNP）生化指标?在NT-proBNP/BNP之前无心衰生化指标?2002年国际医学十大新闻之一；值得关注的十大临床医学成就之一?2004年列入美国临床生化科学院（NACB）制定的心肌标志物应用指南?2006年Response 商用NT-proBNP 加拿大上市?2007-12 康思润业获SFDA NT-proBNP 注册证NT-proBNP的形成NT-proBNP的形成COOHHPLGSPG
19、SASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108proBNP 心室血液Pre-Pro-BNP(1-134)77108COOHCleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPT1/2=60-120 minT1/2=18 min心力衰竭的定义?充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）泛指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心输出量，以致组织血流减少，肺循环和（
20、或）体循环淤血的一种病理状态。?心力衰竭见于各种心血管疾病，可分为急性或慢性心力衰竭，左心、右心或全心衰竭。?症状：心脏扩大；呼吸困难；紫绀；颈静脉怒张；肝大；水肿（下肢水肿、腹水）；静脉压增高心力衰竭的预后?心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，5年存活率与恶性肿瘤相仿。?据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40?2000年国内医学统计：心力衰竭一旦确诊，轻中度病人5年生存率是50%，严重心力衰竭病人1年死亡率高达50%?美国Framingham研究显示：只有25%的男性和38%的女性心衰患者存活时间达到 5年心力衰竭的诊断Definition of h
21、eart failure:1 和 2必须满足1 心力衰竭症状(休息或运动)呼吸困难,踝部水肿或乏力+2 心功能不全客观证据(休息状态)+(诊断有疑问时需要 3)3 针对心力衰竭治疗有效Guidelines from European Society of Cardiology Task ForceW.J.Remme and K.Swedberg,European Heart Journal 2001;22:1528,table 1?症状呼吸困难乏力液体储留?临床发现ECG 胸片肺功能6 min步行试验实验室检测:HDL/LDL,TG,platelet count,thyroid?影像检查心脏超
22、声EF心力衰竭的诊断-缺乏方法标准化-结果主观解释局限性无特异性-不同中心方法和可比性需统一-缺乏:临床表现和预后的关联性客观简便的检测疾病预后和治疗的工具?在BNP/NT-proBNP前无心力衰竭的生化指标Suspected LV dysfunction because of signs HF or LV dysfunction unlikelynormalAssess presence of cardiac disease by ECG,X-rayor BNP/NT-proBNP abnormalImaginig by echocardiography(nuclear angiograph
23、y or MRI)continueabnormalnormalEuropean Heart Journal 2005;26:1115Suspected heart failure because of symptoms and signCHF诊断指南NT-proBNP?NT-proBNP 的应用?心衰诊断?心衰分级?心衰预后?呼吸困难鉴别及ACS 判断?NT-proBNP 相对BNP 的特点NT-proBNP提高临床诊断的准确性Januzzi et.al.,Am J Cardiol 2005;95:948 954呼吸困难患者中排除急性心衰的节点（ICON研究：NT-proBNP检测对急性不稳定
24、心力衰竭患者的诊断和短期预后的估测：1256例患者的国际荟萃分析）最佳节点最佳节点（%）敏感度敏感度（%）特异度特异度（%）阳性预报准确率（%）阴性预报准确率（%）准确率（%）肯定诊断节肯定诊断节点点75岁岁（n=535）1800pg/ml 8573925583总计总计9084886685排除节点所有患者300pg/ml9960779883NT-proBNP浓度对应NYHA心衰分级分级描述1年生存率NYHA I对体力活动无限制95%NYHA 轻度限制80-90%NYHA 对体力活动有明显限制55-65%NYHA 任何的体力活动都会造成身体不适5-15%美国纽约心脏病协会(NYHA)心衰分级方案
25、住院治疗期间NT-proBNP变化与临床预后心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢温暖）颈静脉充盈常怒张无周围动脉搏动弱有力，洪大爆裂音有（湿性）常无（如有为干性）心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部X线沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压18mmHg18mmHg水肿液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别呼吸困难原因鉴别 心源性/肺源性图1：伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP 水平*与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P0.001The European Jou
26、rnal Heart Failure 2004 63-70 N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea呼吸困难原因鉴别 心源性原因?图：伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP 水平*与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P0.001The European Journal Heart Failure 2004 63-70 N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discrim
27、inating between cardiac and non-cardiac dyspnoea呼吸困难 鉴别 心源性/非心源性方明等，血浆心脏标志物对急性呼吸困难的鉴别诊断价值研究，J Clin Cardiol(China),Nov 2007,Vol 23,No 11ACS后NT-proBNP的预示作用Galvani,et al.Natriuretic Peptide in Acute Coronary Syndromes.Circulation.2004;110:128-134.NT-proBNP相对BNP的特点?相对BNP，NT-proBNPNT-proBNP 具有更长的血浆半衰期（60
28、-120 分钟），BNP 的血浆半衰期只有 20分钟。?NT-proBNP 在血液中的分泌和存在具有累积作用，实际存在比BNP 的浓度更高，更容易被检测到，即检测的敏感性提高，NT-proBNP 更容易反映早期或者轻微心脏功能的变化。?NT-proBNP 具有更低的个体内变异，不受个体生理性节律的影响；不受标本采集条件(卧、坐、运动后）限制；?体外存放稳定性好，室温下可达 3天，对标本运送、保存等非常重要。?另外，NT-proBNPNT-proBNP 与外源性BNP（Natrecor&新活素）不存在交叉活性，使用 BNP 治疗时仍可用NT-proBNPNT-proBNP 监测治疗的效果。采样时
29、体位对NP的影响160.0140.0120.0100.080.060.040.020.00.030 supine position10 sedentary position5 standing positionafter 6 walk testSample collection conditionsRecovery%15 CHF patients NYHA II-IIINT-proBNPBNPANPFrom RocheBNP 和 NT-proBNP的稳定性分析BNPNT-proBNP室温 4 h48 h28 4 h6 d-20 48 h10 d*数据引自:Yeo,et al.Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the Biosite Triage BNP Assay.Clin Chem Acta2003;338:107-115.EDTA血浆标本中的稳定性实验比较*NT-proBNP稳定性好
