1、静脉麻醉药静脉麻醉药教学目标教学目标1.掌握：掌握：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯的作用机理、药理作用、体内过程、临床应用、禁忌症。2.熟悉：熟悉：硫喷妥钠、羟丁酸钠的作用机理、药理作用、体内过程、临床应用、禁忌症。3.了解静脉麻醉药的优缺点。概述概述n静脉麻醉药静脉麻醉药（intravenous anaesthetics)凡经静脉途径给予的全身麻醉药。麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药镇静催眠药镇静催眠药其他类：其他类：分类分类n巴比妥类：巴比妥类：硫喷妥钠（硫喷妥钠（thiopental sodiumthiopental sodium）n非巴比妥类：非巴比妥类：丙泊酚丙泊酚 （propofolpropof
2、ol）氯胺酮氯胺酮 （ketamineketamine）依托咪酯依托咪酯 （etomidateetomidate）作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速，毒性低；安全范围大，不良反应少而轻；麻醉深度易调控；镇痛、肌松作用强；有特异性的拮抗药；易溶于水，溶液稳定；无刺激性，无注射痛及皮肤坏死；不引起动脉痉挛和栓塞；无蓄积，可重复使用；不经肝脏代谢，产物无药理活性。但目前尚无如此理想的静脉麻醉药。但目前尚无如此理想的静脉麻醉药。理想的静脉麻醉药的条件：理想的静脉麻醉药的条件：1、使用方便，不需要特殊设备；2、不刺激呼吸道，病人乐于接受；3、无燃烧、爆炸危险；4、不污染手术室空气；5、起效快，可在一次臂
3、脑循环时间臂脑循环时间内起效。静脉麻醉药优点：静脉麻醉药优点：与吸入麻醉药相比：与吸入麻醉药相比：1、麻醉作用不完善，无肌松，除氯胺酮外，无明显镇痛；2、消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积作用；3、全麻深度不易控制，苏醒较慢；4、全麻分期不明显，不易识别。静脉麻醉药缺点：静脉麻醉药缺点：1.1.巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类静脉麻醉药 本类药物主要产生本类药物主要产生CNSCNS抑制作用抑制作用 小剂量小剂量 镇静镇静 中剂量中剂量 催眠催眠 大剂量大剂量 抗惊厥或引起麻醉抗惊厥或引起麻醉 过过 量量 呼吸循环抑制呼吸循环抑制巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类静脉麻醉药 硫喷妥钠（硫喷妥钠（thi
4、opental sodiumthiopental sodium）超速（短）效静脉麻醉药；具有高脂溶性；中枢神经特殊亲和力。静脉注射静脉注射起效起效脑内脑内中枢抑制中枢抑制再分布再分布脑内浓度下降脑内浓度下降96%10s30s5min30min迅速苏醒迅速苏醒硫喷妥钠硫喷妥钠15min再分布再分布脂肪（储存）脂肪（储存）骨骼肌骨骼肌-血浆浓度平衡血浆浓度平衡血浆蛋白结合血浆蛋白结合失活失活72%-86%n注意：低蛋白血症 药效增强 休克病人 脑心抑制增强 肥胖病人 避免剂量过大硫喷妥钠硫喷妥钠 硫喷妥钠pKa为7.6，酸中毒时解离程度减少，麻醉加深，碱中毒时则相反；肝脏解毒，肾脏排泄；易透过胎盘
5、屏障。脐带血血药浓度高，胎儿脐带血血药浓度高，胎儿血药浓度低血药浓度低硫喷妥钠硫喷妥钠【药理作用】1 1、CNSCNS作用迅速、短暂，静注后1530s内意识消失，1520min初醒，可再睡眠约35h。无镇痛作用，对痛觉刺激反应增强。降低颅内压、脑代谢、耗氧量，起到脑保护作用。体感诱发电位体感诱发电位(somatosensory Evoked potentials,SSEP)双频指数在双频指数在55(bispectralindex，BIS)听觉诱发电位听觉诱发电位(aduitory evoked potential，AEP)硫喷妥钠硫喷妥钠抑制抑制抑制抑制体感诱发电位：感受器感受刺激后转化成神经
6、体感诱发电位：感受器感受刺激后转化成神经冲动，经过至少三路神经纤维的传导，两次突冲动，经过至少三路神经纤维的传导，两次突触传递，达到躯体的感觉皮层。触传递，达到躯体的感觉皮层。听觉诱发电位：在各种声音的刺激下，在颅外听觉诱发电位：在各种声音的刺激下，在颅外记录，并经计算机处理的听神经传导通路和听记录，并经计算机处理的听神经传导通路和听皮层感觉区所记录的电位活动。皮层感觉区所记录的电位活动。判断麻醉的深度。判断麻醉的深度。双频谱指数（双频谱指数（BIS）：作为麻醉镇静和深度的检测指标。）：作为麻醉镇静和深度的检测指标。提示：大脑皮层的抑制程度提示：大脑皮层的抑制程度 BIS数值越大，越清醒数值越
7、大，越清醒 数值范围：数值范围：1-100 BIS95病人清醒病人清醒硫喷妥钠硫喷妥钠 2、循环系统 明显抑制，明显抑制，BpBp。抑制延髓血管中枢和中枢交感神经活性；抑制心肌收缩力。BP下降的幅度与剂量和速度有关。不诱发心律失常。不诱发心律失常。硫喷妥钠硫喷妥钠 3、呼吸系统 明显抑制作用；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，呼吸频率减慢，潮气量减小，甚至呼吸暂停。与剂量、速度、术前用药有关。浅麻醉时易引发 喉痉挛和支气管痉挛。硫喷妥钠硫喷妥钠 4、对肝、肾功能的影响对肝、肾功能的影响 肝功差的病人，嗜睡时间可能延长。可使血压降低，肾血流量和肾小球滤过率降低，尿量减少，但恢复较快。5 5、对消化系
8、统的影响、对消化系统的影响 可因贲门括约肌松弛，致胃内容物反流、误吸。6 6、其他作用、其他作用降低眼内压。【临床应用】配成2%-2.5%的溶液，呈强碱性，主要用于全麻诱导、抗惊厥和脑保护。【不良反应】血压骤降、呼吸抑制、喉痉挛等，误入动脉可致剧痛皮肤坏死。禁忌症禁忌症呼吸道梗阻或难以保证气道通畅的病人支气管哮喘 迷走神经兴奋严重心功能不全的病人丙泊酚丙泊酚 propofol(newly introduced)氯胺酮氯胺酮 ketamine(infrequently used)依托咪酯依托咪酯 Etomidate2.2.非巴比妥类静脉麻醉药非巴比妥类静脉麻醉药n1977年国外开始使用；年国外开
9、始使用；n1986年国内开始使用。年国内开始使用。价格较贵。价格较贵。丙泊酚（丙泊酚（propofol）（短效）丙泊酚溶液中含有丙泊酚溶液中含有1%1%丙泊丙泊酚，酚，10%10%大豆油，大豆油，1.2%1.2%纯纯化卵磷脂及化卵磷脂及2.25%2.25%甘油。甘油。丙泊酚（丙泊酚（propofol）（短效）又名异丙酚或二异丙酚，不溶于水。pH为68.5，在水中pKa为11。临床使用前需振荡混均，不可与其他药物混合静注。此制剂应储存在25以下，但不宜冷冻。体内过程体内过程n分布呈三室模型分布呈三室模型-TCIn 95%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合n 肝脏强化，降解肝脏强化，降解n 肾脏排出肾脏
10、排出n 代谢产物无活性代谢产物无活性 连续输注连续输注 丙泊酚是一种真正的作用时间短的静脉丙泊酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药的麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药的“黄金标准黄金标准”：起效快，血浆清除率高，血药浓度降低起效快，血浆清除率高，血药浓度降低快，适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平快，适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。Mechanism of Propofol 作用机制尚未阐明；目前认为主要是通过增强-氨基丁酸的作用，从而产生镇静、催眠与遗忘作用。三种非巴比妥类静脉麻醉药的
11、药代动力学参数三种非巴比妥类静脉麻醉药的药代动力学参数消除半衰期消除半衰期 分布容积分布容积 清除率清除率(h)(Lkg-1)ml/(kgmin)氯胺酮 1-2 2.5-3.5 16-18依托咪酯 2-5 2.2-4.5 10-20丙泊酚 0.5-1.5 3.5-4.5 30-60药理作用药理作用1 1、CNS CNS 短效静脉麻醉药短效静脉麻醉药 90s-100s90s-100s达峰值，持达峰值，持续续10-15min10-15min。麻醉效价效价是硫喷妥钠的麻醉效价效价是硫喷妥钠的1.81.8倍，苏倍，苏醒快而完全，无兴奋现象。醒快而完全，无兴奋现象。【药理作用】药理作用药理作用 BIS
12、BIS与血药浓度相关良好，与血药浓度相关良好，BISBIS值值7777时，时，95%95%患者无记忆，清醒时在患者无记忆，清醒时在90%90%以上；以上；抗惊厥抗惊厥 剂量依赖性；剂量依赖性；降低脑血流量、脑代谢率和颅内压；降低脑血流量、脑代谢率和颅内压；颅内高压者不利颅内高压者不利 脑保护（急性脑出血）脑保护（急性脑出血）药理作用药理作用2.2.呼吸系统呼吸系统 明显抑制作用；明显抑制作用；呼吸频率变慢、潮气量减少，甚至引起呼呼吸频率变慢、潮气量减少，甚至引起呼吸暂停；若持续吸暂停；若持续30s-60s30s-60s，用人工呼吸用具；，用人工呼吸用具；对支气管张力无影响，可用于哮喘病人；对支
13、气管张力无影响，可用于哮喘病人；3.3.循环系统循环系统 外周血管扩张，抑制心脏；外周血管扩张，抑制心脏；动脉压、动脉压、COCO、心脏指数、总外周阻力均降低；、心脏指数、总外周阻力均降低；可以使用对循环影响较小的药物诱导，丙泊酚维持可以使用对循环影响较小的药物诱导，丙泊酚维持4.4.其他影响其他影响 对肝、肾功及肾上腺皮质功能无影响对肝、肾功及肾上腺皮质功能无影响 有药物过敏史患者慎用有药物过敏史患者慎用 三、临床应用 静脉麻醉。无痛人流、无痛胃镜 ICU镇静成人:诱导 1.5-2.5mg/kg 维持 6-12mg/kg/h 镇静 1-4mg/kg/h儿童:（目前3岁）诱导：2.5mg/kg
14、 维持 9-15mg/kg/h麻醉诱导用药麻醉诱导丙泊酚丙泊酚(propofol）丙泊酚丙泊酚(propofol）胃镜检查无痛胃镜检查并发症及其处理并发症及其处理 注射痛：静注，注射痛：静注，50%50%75%75%病人注射局部疼痛；病人注射局部疼痛；处理：在乳化剂中加入处理：在乳化剂中加入0.01%0.01%利多卡因；预先用麻醉性镇利多卡因；预先用麻醉性镇痛药；痛药；尽量通过大静脉给药；尽量通过大静脉给药；2.2.血压下降、心率减慢：能产生心血管抑制，可引起剂量依血压下降、心率减慢：能产生心血管抑制，可引起剂量依赖性血压下降，心输出量降低；赖性血压下降，心输出量降低；处理：少量给药，对症处理
15、；处理：少量给药，对症处理；3.3.引起剂量依赖性呼吸频率和潮气量降低，时间短暂；引起剂量依赖性呼吸频率和潮气量降低，时间短暂；处理：慢速给药，注意氧供。处理：慢速给药，注意氧供。【概念】在大剂量、长时间输注丙泊酚时可能引起代酸、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡。丙泊酚输注综合征（propofol infusion sysdrom，PIS）丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征（PISPIS）【诊断】1.突然的或较为突然的显著心动过缓，对阿托品等药物无效，且迅速进展为心脏停搏；2.高脂血症；3.肝肿大，尸检可见肝脂肪浸润；4.代酸；5.累及肌肉的证据如横纹肌
16、溶解或肌红蛋白尿。阳性诊断标准：1加2、3、4、5中的任一项。丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征（PISPIS）【预防】如丙泊酚持续输注应避免长时间（48h）和大剂量（4mgkg-1h-1），以减少PIS的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应。氯胺酮氯胺酮 KetamineK粉粉 Mechanism of action 阻断阻断NMDANMDA（N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸）受体是氯天冬氨酸）受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。选择性地阻断脊髓网状结构束对痛觉信号的传选择性地阻断脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑和皮质区传
17、导，产生镇痛作用。入，阻断疼痛向丘脑和皮质区传导，产生镇痛作用。兴奋边缘系统及阿片受体，产生镇痛作用。兴奋边缘系统及阿片受体，产生镇痛作用。药理作用药理作用 1 1、CNSCNS 唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药物，唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药物，但对内脏的镇痛效果差；但对内脏的镇痛效果差；静注后静注后30s30s起效，起效，1min1min达峰值；达峰值；苏醒期出现精神运动性反应。苏醒期出现精神运动性反应。无镇痛、肌松作用;价格较贵。选择性地阻断脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑和皮质区传导，产生镇痛作用。肥胖病人 避免剂量过大代谢产物无活性 连续输注4、不污染手术室空气；具
18、有高脂溶性；3、呼吸系统但目前尚无如此理想的静脉麻醉药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。几乎无影响。理想的静脉麻醉药的条件：1986年国内开始使用。明显抑制，Bp。对肝、肾功及肾上腺皮质功能无影响不经肝脏代谢，产物无药理活性。目前认为主要是通过增强-氨基丁酸的作用，从而产生镇静、催眠与遗忘作用。这种麻醉现象曾被称为“分离麻醉”(dissociative anesthesis)。安全范围大，不良反应少而轻；唯一的NMDA受体拮抗剂，在阻断兴奋性氨基酸产生脑损害过程中起到重要作用 氯胺酮单独注射后呈木僵状。意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反
19、射存在。肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。这种麻醉现象曾被称为“分离麻醉”(dissociative anesthesis)。脑血流量脑血流量 脑氧耗脑氧耗 脑颅内压脑颅内压脑缺血脑缺血/缺氧缺氧细胞结构破坏，神经元变形坏死细胞结构破坏，神经元变形坏死NMDANMDA及其他受体活动是重要环节及其他受体活动是重要环节氯胺酮氯胺酮唯一的唯一的NMDA受体拮抗剂，在受体拮抗剂，在阻断兴奋性氨基酸产生脑损害阻断兴奋性氨基酸产生脑损害过程中起到重要作用过程中起到重要作用新观点新观点 2 2、心血管系统、心血管系统交感活性正常的患者交感活性正常的患者危重病人及危重病人及交感活性减弱的患者交
20、感活性减弱的患者兴奋交感神经兴奋交感神经内源性内源性CA增多增多兴奋心血管系统兴奋心血管系统抑制心血管系统抑制心血管系统3 3、呼吸系统、呼吸系统 有轻度呼吸抑制作用。静脉注射过快或剂量过大 呼吸抑制或呼吸抑制或暂停松弛支气管平滑肌肺顺应性 呼吸道阻力 支气管哮喘 呼吸道分泌物 诱发喉痉挛、误吸4 4、其他、其他 升高眼压；升高眼压；有一定肝脏毒性。有一定肝脏毒性。【临床应用】适应症：短小手术、植皮、清创、小儿麻醉、血流动力学不稳定患者的麻醉诱导；小儿基础麻醉：肌注4-6mg/kg 全麻诱导：0.5-2mg/kg 禁忌症禁忌症1、高血压、肺心病、肺动脉高压、高血压、肺心病、肺动脉高压2、颅内高
21、压、心功能不全、甲亢、颅内高压、心功能不全、甲亢3、精神病患者、精神病患者 【不良反应】精神运动反应：苏醒期出现精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、肢体乱动等；成人(50%)儿童(5岁以下5%)心血管系统其他：喉痉挛、误吸。连续应用会出现耐受性和依赖性。白色结晶粉末。只有其右旋异构体有镇静、催眠作用。由于化学结构中有咪唑基团，在酸性pH条件下为水溶性，而在生理pH条件下则成为脂溶性。依托咪酯依托咪酯 etomidate依托咪酯（依托咪酯（etomidate）【药理作用】1、CNS 静注后起效迅速，作用强度是硫喷妥钠的12倍。诱导期安静、平稳。对缺氧性脑损害有保护作用。依托咪酯（依托咪酯（etom
22、idate）2 2、心血管系统、心血管系统 突出的优点是对心功能无明显影响。不增加心肌耗氧量，易保持血流动力学稳定，尤其适用于冠心病、瓣膜病和其他心脏储备功能差的病人。依托咪酯（依托咪酯（etomidate）3、呼吸系统 几乎无影响。4、其他 不影响肝、肾功能，不释放组胺，能快速降低眼内压。依托咪酯（依托咪酯（etomidate）【临床应用】主要用于麻醉诱导及人工流产等门诊诊断性筛查与小手术麻醉，适用于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压的病人。用于麻醉维持必须与麻醉性镇痛药、肌松药复合应用。依托咪酯（依托咪酯（etomidate）【不良反应】1、局部刺激性 2、诱导期兴奋 3、抑制肾上腺素皮质功
23、能 4、术后恶心、呕吐羟丁酸钠羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-OH)【药理作用】具有镇静和催眠作用，引起近似生理性睡眠，是目前静脉全麻药中作用时间最长者；无镇痛、肌松作用;不影响脑血流量，不增加颅内压；。【临床应用】（一）麻醉方法 1.氯胺酮羟丁酸钠静脉复合麻醉:广泛应用于小儿；2.全麻诱导 3.麻醉维持：多与其他静脉药复合应用羟丁酸钠羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-OH)适用于儿童、老人或危重病人作静脉诱导麻醉。用于麻醉维持，须与镇痛药复合应用。【不良反应】1.运动系统反应 诱导和苏醒期可出现锥体外系症状，多数均可自行消失。2.2.副交感神经兴奋 可使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐、反流。羟丁酸钠羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-OH)
