1、心肌酶学组合检查的心肌酶学组合检查的临床意义临床意义1有关心肌酶，有关心肌酶，很很多多CK-MBCK-MB 对诊断心肌炎，究竟有多大价值？对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否诊断心肌炎，是否CK-MBCK-MB不如不如 CTnCTn？如何看待除如何看待除CK-MBCK-MB外，外，其他各项其他各项 心肌酶升高的意义？心肌酶升高的意义？年龄因素年龄因素 对心肌酶检查结果有何影响？对心肌酶检查结果有何影响？血清血清CKCK极其升高极其升高 ，见于哪些情况？，见于哪些情况？何谓何谓特发性高特发性高CKCK血症血症？心肌损害标志物研究有哪些心肌损害标志物研究有哪些新进展新进展？2 CK-MB
2、CK-MB是肌酸激酶（是肌酸激酶（CKCK）同工酶之一）同工酶之一 主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌 通常所测通常所测CK-MBCK-MB是血清活力单位，正常是血清活力单位，正常CKCK的的6%6%急性心肌受损急性心肌受损36h36h升高，高峰出现早，消失快升高，高峰出现早，消失快 CK-MB MassCK-MB Mass（CK-MBCK-MB质量质量)4.0ng/ml)4.0ng/ml为阳性；为阳性；比活力单位稳定，特异性高、敏感性低比活力单位稳定，特异性高、敏感性低1.1.CK-MBCK-MB 对诊断心肌炎对诊断心肌炎,究竟有多大价值？究竟有多大
3、价值？3血清血清CK-MBCK-MB升高升高 急性心肌梗死急性心肌梗死 心肌炎心肌炎 心肌缺血、心肌缺血、缺氧缺氧 心包炎心包炎 心脏介入、电除颤、安装起搏器心脏介入、电除颤、安装起搏器 心脏外科手术心脏外科手术 4血清血清CKCK与与CK-MBCK-MB为早期诊断的敏感指标为早期诊断的敏感指标检测检测时间窗时间窗5急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎，发病后12天即可开始出现CK与CK-MB的升高，310天达高峰，CK-MB/CK比值增大，往往大于10%，多数病例在23周恢复正常。6Example-1Example-1 1994 1994年年,Niemine,Niemine报告报告 68 68例经
4、心肌活检例经心肌活检(EMB)(EMB)证实的心肌炎患儿证实的心肌炎患儿 CK-MB CK-MB 升高升高 48 48 例（例（70%70%）正常正常 20 20 （30%30%）7Example-2Example-2 山东省立医院，山东省立医院，112112例病毒性心肌炎患儿例病毒性心肌炎患儿 CK CK CK-MB CK-MB 治疗前治疗前:50 50例例(44.6%)67(44.6%)67例例(67.0%)(67.0%)治疗后：治疗后：9 (8.0%)15 (13.4%)9 (8.0%)15 (13.4%)8山东省立医院，山东省立医院，2525例暴发型心肌炎例暴发型心肌炎近近1010年收
5、治，男年收治，男1818例、女例、女7 7例，发病年龄例，发病年龄3 3月月1212岁岁其中半数在院外或门诊误诊其中半数在院外或门诊误诊初诊初诊24h24h内突变：内突变：2525例呈急性心衰，其中例呈急性心衰，其中1313例心源性休克，例心源性休克，9 9例阿斯综合征例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变心电图：急性心梗样改变1010例、例、度度AVB 8AVB 8例、室速和例、室速和 室颤各室颤各2 2例、心房静止例、心房静止1 1例例心肌酶：心肌酶：CK-MBCK-MB 2020例（例（87%87%），），正常正常3 3例（例（13%13%），），未来得及检未来得及检验而死亡验而死亡2 2例
6、。有例。有1 1例不仅例不仅CK-MBCK-MB高达正常高达正常3 3倍，倍，且且CKCK、LDHLDH、HBDHHBDH也显著增高（也显著增高（1000U/L1000U/L）9暴发性病毒性心肌炎暴发性病毒性心肌炎6岁女孩，发热、呕吐岁女孩，发热、呕吐1天天突然死于心律失常（室颤）突然死于心律失常（室颤）心肌酶检测（）心肌酶检测（）1020012001，李蓉萍（浙江诸暨市医院），李蓉萍（浙江诸暨市医院）3 3月月1212岁岁 呼吸道感染患儿呼吸道感染患儿 130 130 例例 上呼吸道感染上呼吸道感染 9090 支气管炎支气管炎 2727 肺炎肺炎 131311多种肌病多种肌病 50%50%各
7、类心肌病各类心肌病 30%30%肺炎肺炎 10%10%25%25%新生儿窒息新生儿窒息 10%10%20%20%重症上感重症上感 5%5%10%10%临床统计临床统计：12是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 cTncTn有有3 3种亚单位种亚单位(cTnT(cTnT、cTnIcTnI、cTnCcTnC）组成）组成 cTnT cTnT 是与原肌球蛋白结合亚单位是与原肌球蛋白结合亚单位 cTnI cTnI 是肌原纤维是肌原纤维ATPATP酶的抑制性亚单位酶的抑制性亚单位 cTnC cTnC 是钙离子结合亚单位是钙离子结合亚单位 心肌受损时，心肌受损时，cTnT
8、cTnT和和cTnIcTnI易透过细胞膜释放入血，易透过细胞膜释放入血，其升高倍数可达其升高倍数可达30403040倍倍 起病起病24h24h开始升高，持续时间长（开始升高，持续时间长（23w23w）2.2.诊断心肌炎，诊断心肌炎，CK-MBCK-MB不如不如 CTnCTn？1320052005，SoongswangSoongswang报告报告临床诊断心肌炎，有临床诊断心肌炎，有3030例例c cT Tn nT T增高增高C 经心内膜心肌活检，经心内膜心肌活检，确诊确诊VMC 2VMC 24 4例例C c cT Tn nI I诊断符合率诊断符合率80%80%，假阳性率，假阳性率20%20%C
9、若设若设c cT Tn nT T诊断诊断VMCVMC的阈值为的阈值为0.05ng/ml0.05ng/ml 则其敏感性可达则其敏感性可达7171、特异性、特异性8686C c cT Tn nI I持续升高者临床好转慢、病程长持续升高者临床好转慢、病程长 （有判断预后价值）（有判断预后价值）14Smith Smith 检测检测215215例例Example-2Example-21520062006，夏蕾（潍坊妇幼保健院），夏蕾（潍坊妇幼保健院）小儿急性感染性疾病小儿急性感染性疾病 261261例例 阳性阳性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnICK-MB cTnI CK-MB/cTnI总样本
10、总样本 218218（83.5%83.5%）102102（39.1%39.1%）5959（22.6%22.6%）呼吸道呼吸道 9191（34.8%34.8%）5454（20.7%20.7%）3333（12.6%12.6%）消化道消化道 127127（48.6%48.6%）4848（18.4%18.4%）26 26（9.9%9.9%）16CTnCTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）心肌中心肌中CTnCTn远多于远多于CK-MBCK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高），心肌损伤释放量大（特异性高）以以cTncTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选
11、相应抗体（检测特异）氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）有较长的窗口期（不易漏诊）有较长的窗口期（不易漏诊）浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）17联合检测方案联合检测方案 目前临床用心肌酶参考值为成人标准，目前临床用心肌酶参考值为成人标准，不适于判断儿童心肌酶异常与否不适于判断儿童心肌酶异常与否 儿童诊断最好依据以下儿童诊断最好依据以下三项联合三项联合 判断判断 CK-MBCK-MBCKCK 1010 HBDH HBDHLDHLDH0.80.8 cTnI cTnI阳性阳性183.3.其他各项心肌酶升高有何意义其他各
12、项心肌酶升高有何意义?心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧心肌受损或缺氧心肌细胞能量代谢障碍心肌细胞能量代谢障碍 细胞膜结构破坏细胞膜结构破坏细胞通透性增加细胞通透性增加 胞内酶大量释放胞内酶大量释放血清心肌酶含量血清心肌酶含量/活性活性1920谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）分布广泛，心分布广泛，心肝肝肾、胰、脾、肺、红细胞肾、胰、脾、肺、红细胞主要在线粒体中（主要在线粒体中（M-ASTM-AST），胞浆中（），胞浆中（C-ASTC-AST）仅）仅12%12%；正常血清中；正常血清中能测到的能测到的可溶性可溶性AST AST 很少很少急
13、性心梗，急性心梗，612h612h升高，升高，48h48h达高峰，达高峰，35d35d恢复正常恢复正常心肌炎时，可持续升高心肌炎时，可持续升高2424周周因缺乏组织特异性，故因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，肝脏损害时，ALTALTASTAST21乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清血清LDHLDH均升
14、高均升高急性心梗，急性心梗，1224h1224h升高，升高，4872h 4872h 高峰，高峰，12w 12w 恢复恢复 心肌炎时，心肌炎时，710d710d升高，升高，23w 23w 高峰，高峰，12m 12m 恢复恢复LDHLDH同工酶更有诊断意义同工酶更有诊断意义22 LDH LDH是由两个亚单体（是由两个亚单体（H H、MM）组成的四聚体）组成的四聚体 同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：LDH1LDH1（H4H4）心肌心肌 LDH2 LDH2（H3MH3M）红细胞红细胞 LDH3 LDH3（H2M2H2M2）肺、脾肺、脾 LDH4
15、LDH4（HM3HM3）胆、肝胆、肝 LDH5 LDH5（M4M4）肝、胆、骨骼肌肝、胆、骨骼肌 正常情况，正常情况，L L2 2L1L1L3L3L4L4L5L5 心肌损害时，心肌损害时，L1L1L2 L2 ；严重心衰时，可伴严重心衰时，可伴L5L5 多数恶性肿瘤时，多数恶性肿瘤时，L5L5 、L4L4、L3L3均升高均升高LDHLDH同功酶同功酶23-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDHHBDH）由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广含量依次为：含量依次为：心肾胰肝脾心肾胰肝脾 主要在心肌，可代表主要在心肌，可代表L1L1、L2L2活力，比活力，比LDHLDH更
16、特异更特异升高后在血清中持续时间较长（升高后在血清中持续时间较长（14 d14 d）急性心肌损伤，活力升高，且急性心肌损伤，活力升高，且HBDH/LDH0.8HBDH/LDH0.8 肝脏疾病时活力亦升高，但肝脏疾病时活力亦升高，但HBDH/LDHHBDH/LDH0.60.624 LDH LDH1 1和和HBDHHBDH均有很高的心肌特异性均有很高的心肌特异性 内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为 心肌病变判定标准之一心肌病变判定标准之一 99 99年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除 是否会导致漏诊？是否会导致漏诊
17、？研究证实，心肌炎患儿多数研究证实，心肌炎患儿多数CK-MB/CK CK-MB/CK 1010、HBDHHBDHLDHLDH0.80.8，并与，并与cTnIcTnI阳性关联阳性关联LDHLDH1 1和和HBDHHBDH的诊断价值的诊断价值254.4.年龄因素年龄因素 对心肌酶检查有无影响？对心肌酶检查有无影响？临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人小儿正常参考值高于成人年龄越小，心肌酶正常值越高年龄越小，心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的婴儿心肌酶谱值约为成人的2323倍倍26心肌酶正常值的年龄差异心肌酶正常值的年龄差异 (1)
18、(1)2720052005，解放军总医院解放军总医院 检测检测 760760名名 215215岁儿童岁儿童 23y 79y 1315y 23y 79y 1315y AST AST 31.0 31.02.7 27.72.7 27.76.9 23.76.9 23.77.27.2 CK CK 112.0 112.051.1 103.751.1 103.735.5 35.5 63.863.84.84.8 CK-MB CK-MB 30.7 30.710.7 21.610.7 21.66.0 6.0 10.110.15.65.6 （87.9%87.9%的儿童的儿童CK-MBCK-MB高于成人）高于成人）心
19、肌酶正常值的年龄差异心肌酶正常值的年龄差异 (2)(2)28 正常情况下，正常情况下，CKCK存在于胞质和线粒体中存在于胞质和线粒体中 胞内浓度胞内浓度胞外浓度（比例为胞外浓度（比例为1/10000 1/10001/10000 1/1000）血清血清CKCK水平低且相对稳定水平低且相对稳定5.5.血清血清CKCK极其升高极其升高 ，见于哪些情况？，见于哪些情况？2930CKCK的三种同工酶的三种同工酶 CK-MMCK-MM：骨骼肌型：骨骼肌型 CK-MBCK-MB：心肌型心肌型 CK-BBCK-BB：脑型脑型 （主要在脑中，也可存在于（主要在脑中，也可存在于 肺、肠、前列腺等组织肺、肠、前列腺
20、等组织 ）31各种肌病或肌肉损伤各种肌病或肌肉损伤进行性肌营养不良、重症肌无力进行性肌营养不良、重症肌无力多发性肌炎多发性肌炎横纹肌溶解症横纹肌溶解症肌肉注射损伤肌肉注射损伤挤压综合征或手术后挤压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）32进行性肌营养不良进行性肌营养不良性联隐性遗传性肌病性联隐性遗传性肌病 全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清血清CKCK是重要而敏感的指标是重要而敏感的指标 在假性肥大
21、型在假性肥大型早期早期，尚无临床表现时，尚无临床表现时，CKCK可能是唯一指标，可高达数千单位可能是唯一指标，可高达数千单位 CK-MM CK-MM同时明显升高同时明显升高 CK-MB/CK CK-MB/CK 10%10%长期随访，有助诊断长期随访，有助诊断33横纹肌溶解症横纹肌溶解症最常见最常见主诉：主诉：肌肉疼痛（多为良性、一过性）肌肉疼痛（多为良性、一过性）儿童常见儿童常见病因：病因：病毒性肌炎、肌肉外伤、病毒性肌炎、肌肉外伤、结缔组织病、肌毒性药物过量结缔组织病、肌毒性药物过量幼儿幼儿首位病因：首位病因：病毒感染（几乎占病毒感染（几乎占40%40%）9 9岁岁首位病因：首位病因：肌肉受
22、压或外伤（约肌肉受压或外伤（约26%26%）其他原因：其他原因：代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶A A缺乏症）缺乏症）过分剧烈运动（儿科约占过分剧烈运动（儿科约占4%4%）3435横纹肌溶解症横纹肌溶解症 病理特点病理特点：横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，：横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；典型症状典型症状：肌痛、无力和深色尿肌痛、无力和深色尿三联症三联症，约约5%5%因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。小鼠横纹肌组织小鼠横纹肌组织.A-正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀正
23、常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀 B-横纹肌溶解、透明及空泡样变性横纹肌溶解、透明及空泡样变性 36横纹肌溶解症横纹肌溶解症儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊一项大样本（一项大样本（191191例）例）调查研究显示：调查研究显示：有典型横纹肌溶解有典型横纹肌溶解“三联症三联症”者，仅者，仅1 1例例 多数只具备多数只具备1 1或或2 2项典型症状项典型症状 肌痛肌痛(45%),(45%),无力无力(38%),(38%),深色尿深色尿(仅仅4%)4%)；可有其它常见特征性表现可有其它常见特征性表现:发热（发热（40%40%）肌肉触痛（肌肉触痛（39%39%）
24、病毒感染症状（病毒感染症状（39%39%）37横纹肌溶解症横纹肌溶解症 诊断：诊断：有肌痛、无力或肌肉触痛有肌痛、无力或肌肉触痛有病毒感染或外伤史有病毒感染或外伤史相关实验室检查相关实验室检查38横纹肌溶解症横纹肌溶解症治疗治疗 1.水化尿液：紧急输液（水化尿液：紧急输液（1.521.52倍维持液体量）倍维持液体量）2.2.碱化尿液：注射碱化尿液：注射NaHCONaHCO3 3 3.3.对症治疗对症治疗 4.4.监测并处理高血钾监测并处理高血钾 5.5.监测血清监测血清CKCK：CKCK与血清高肌酸水平相关联，与血清高肌酸水平相关联，可作为肾功障碍程度的监测指标之一可作为肾功障碍程度的监测指标
25、之一39肌毒性药物致肌毒性药物致CKCK升高升高常用肌毒性药物：常用肌毒性药物：他汀类他汀类-降脂药降脂药 核苷核苷(酸酸)类类-抗乙肝病毒新药抗乙肝病毒新药40 19801980年，年，RowlandRowland首次将首次将 无神经肌肉病临床和组织学证据无神经肌肉病临床和组织学证据 的的高高CKCK血症血症称为特发性高称为特发性高CKCK血症血症 （idiopathic idiopathic hyperCKemiashyperCKemias）41临床特点临床特点 ：偶然发现的血清偶然发现的血清CKCK升高；升高；至少至少3 3个月持续性高个月持续性高CKCK血症；血症；症状（或轻微和非特异
26、性症状，如偶发轻度肌痛）；症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；神经肌肉病家族史；神经肌肉病家族史；神经肌肉病临床表现；神经肌肉病临床表现；心脏疾病心脏疾病(CK-MB(CK-MB及心电图正常及心电图正常)；其他高其他高CKCK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。特发性特发性高高CKCK血症血症42神经系统检查神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）家庭成员
27、家庭成员CKCK测定测定（排除遗传性神经肌肉疾病）（排除遗传性神经肌肉疾病）血乳酸试验血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态）（基础状态与运动负荷后状态）肌电图检查肌电图检查肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、免疫组化染色、电镜检查等）免疫组化染色、电镜检查等）特发性特发性高高CKCK血症血症43特发性高特发性高CKCK血症血症诊断：诊断：若上述系统检查结果均阴性，若上述系统检查结果均阴性，则考虑诊断特发性高则考虑诊断特发性高CKCK血症。血症。447.7.心肌损害标志物研究有哪些心肌损害标志物研究有哪些新进展新进展？选择诊断指标的原则：选择诊断指标的
28、原则：1.1.组织组织/血清血清酶活力比高酶活力比高 2.2.组织损害时能组织损害时能较快释放较快释放,以便早期诊断以便早期诊断 3.3.生物生物半寿期长半寿期长 4.4.测定方法简单易行测定方法简单易行,试剂稳定价廉试剂稳定价廉45肌红蛋白肌红蛋白心梗三项心梗三项存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微 分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清是目前是目前AMIAMI发生后最早的可测标志物发生后最早的可测标志物 （AMIAMI发作发作30min30min即可升高，即可升高，5 59h9
29、h达高峰，达高峰，24 24 36h36h恢复）恢复）4620102010，马艳（四川医科院附属医院）马艳（四川医科院附属医院）5252例例VMCVMC、5858例例NVMCNVMC、5050例健康儿童对照例健康儿童对照检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较47脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein,FABP)fatty acid binding protein,FABP)广泛存在于多种组织中，与清蛋白相结合广泛存在于多种组织中，与清蛋白相结合参与细胞代谢（脂肪酸的运输和利用）参与细胞代谢（脂肪酸的运输和利用
30、）分为心型分为心型(H)(H)、肝型、肝型(L)(L)、肠型、肠型(I)(I)、脑型、脑型(B)(B)等等 9 9 种亚型种亚型H-FABP(H-FABP(心型心型)在在 AMIAMI发作后发作后1h1h1.5h1.5h升高，升高，20h20h后消失后消失敏感性和特异性与敏感性和特异性与MbMb相近，高于相近，高于CK-MBCK-MB用用Mb/FABPMb/FABP诊断急性心肌坏死，增加早期阳性率诊断急性心肌坏死，增加早期阳性率缺点：窗口期短缺点：窗口期短48糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶（glycogen phosphorylase glycogen phosphorylase，GP)GP)广泛存
31、在于各组织器官，起到催化糖原的磷酸解作用广泛存在于各组织器官，起到催化糖原的磷酸解作用 具有三种同功酶：具有三种同功酶：GPBBGPBB（心、脑型），（心、脑型），GPMMGPMM（肌型）（肌型）和和 GPLLGPLL（肝型）（肝型）GPBBGPBB在在AMIAMI胸痛胸痛2 24h4h即升高，特异性与即升高，特异性与CK-MBCK-MB相似相似不稳定型心绞痛和心电图不稳定型心绞痛和心电图ST-TST-T一过性改变者，只有一过性改变者，只有GPBBGPBB升高（其它升高（其它酶学指标尚正常），提示酶学指标尚正常），提示GPBBGPBB是心肌缺氧、缺血早期最敏感的生化是心肌缺氧、缺血早期最敏感的生化指标指标测定结果不受年龄、性别、种族的影响测定结果不受年龄、性别、种族的影响 49ExampleExample20072007，广东佛山医院，李美珠，广东佛山医院，李美珠50请全面考虑检查项目的选择！请全面考虑检查项目的选择！5152
