1、重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎MDTMDT病例讨论病例讨论 12报告报告在品种选择上偏向广谱的品种，在品种选择上偏向广谱的品种，三代头孢菌素三代头孢菌素的使的使用量明显增大，重新成为使用量最大的抗菌药物，用量明显增大，重新成为使用量最大的抗菌药物，喹诺酮类药物喹诺酮类药物的构成比也从第三位升至第二位。的构成比也从第三位升至第二位。目前，我国抗菌药物不合理使用主要表现在：目前，我国抗菌药物不合理使用主要表现在：品品种选择种选择、手术患者、手术患者首次预防用药时机首次预防用药时机和和联合用药联合用药等方面。等方面。近年来，近年来，碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物的使用量及使用强度均呈增的使用量及
2、使用强度均呈增加趋势，提示现阶段临床对该类抗菌药物的过度依赖，应加趋势，提示现阶段临床对该类抗菌药物的过度依赖，应当引起关注。当引起关注。团结 敬业 奉献 创新中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（20172017年版）年版）来自来自20172017年年1 1月抗菌药物临床应用监测网统计数据月抗菌药物临床应用监测网统计数据2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年2016年年消耗量（万消耗量（万DDDs）184.4184.4210.2210.2236.0236.0299.6299.6350.7350.7429429.94.94占总体构成比（）占
3、总体构成比（）2.62.63.33.34 4.0.04.74.75.45.46 6.35.35使用强度（使用强度（100DDDs/100DDDs/人天）人天）1.831.831.851.852.042.042.362.362.61 2.61 3 3.09.09 消耗金额（万元）消耗金额（万元）104917.3104917.3120096.0120096.0133151.0133151.0174634.8174634.8194691.8194691.8224461224461.0.0碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况世界卫生组织预测，到世界卫生组织预测，到2050年中国每年将有
4、年中国每年将有100万人死于对抗生素具有耐药性万人死于对抗生素具有耐药性的的“超级病菌超级病菌”，损失会高达，损失会高达20万亿美元。万亿美元。3“MDT+AMSMDT+AMS”单一科室诊治或会诊呼吸科感染患者血液科ICU检验科、临床药学、医务部等传统治疗模式传统治疗模式现现代代诊诊疗疗模模式式疑难复杂感染性疾病疑难复杂感染性疾病最佳方案最佳方案最佳结果最佳结果 AMS最少毒副反应最少毒副反应影像科感染科MDT多学科协作多学科协作MDT多学科协作4病例特点病例特点 典型重症急性胰腺炎诊治病例典型重症急性胰腺炎诊治病例 伴有严重腹腔感染伴有严重腹腔感染 CRECRE感染感染 多学科合作多学科合作
5、病史摘要病史摘要患者：男，患者：男，27岁，于岁，于2018年年5月月27日日16:00入院。入院。主诉：饱餐后腹痛主诉：饱餐后腹痛1日余日余现病史：患者于现病史：患者于1日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收入胰胆收入胰胆外科。外科。既往病史：既往病史：自述高自述高脂血症、前列腺钙化病史，脂血症、前列腺钙化病史，既往急性胰腺炎发作既往急性胰腺炎发作5 5次。次。生命体征：生命体征：T:38.1T:38.1，P:148P:1
6、48次次/分，分，R:45R:45次次/分分，BP:140/82mmHgBP:140/82mmHg。查体：患者一般状态差，痛苦表情，查体：患者一般状态差，痛苦表情，意识模糊，烦躁，意识模糊，烦躁，急性病容，腹膨隆急性病容，腹膨隆，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛(+)(+)，肌紧张，肌紧张(+)(+)，移动性浊音阴性。，移动性浊音阴性。经过快速补液、抗休克治疗无明显好转。经过快速补液、抗休克治疗无明显好转。患者于患者于17:30出现出现“心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿”。病史摘要病史摘要7辅助检查辅助检查：血淀
7、粉酶：血淀粉酶：1306U/L1306U/L；血分析：；血分析：WBC 27.06109/L，NEUT%91.6%PCT 0.05ng/mL；CRP 193.00mg/L；氧合指数氧合指数150；病史摘要病史摘要2018-5-26（发病当日）重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎MODSMODS腹腔积液腹腔积液高高脂血症脂血症初步诊断初步诊断早期早期ICUICU强化治疗强化治疗生长抑素及其类似物制剂生长抑素及其类似物制剂 液体复苏液体复苏 脏器功能保护脏器功能保护 氧疗氧疗,机械通气机械通气 ICU早期持续性早期持续性血液滤过治疗血液滤过治疗 阶段性营养支持模式阶段性营养支持模式 治疗经过治疗经过治疗经
8、过治疗经过5 5月月2929日（日（D2D2）查体：查体：T 38.3T 38.3，P 107P 107次次/分，分，BP 108/55mmHgBP 108/55mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼，气管插管，呼吸机辅助呼吸吸,氧浓度氧浓度60%60%。患者一般状态差，患者一般状态差，意识烦躁，意识烦躁，全腹压痛，下腹为重，肌紧张。全腹压痛，下腹为重，肌紧张。辅助检查：辅助检查：床旁彩超检查：右侧胸腔积液床旁彩超检查：右侧胸腔积液胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失血分析：血分析：WBC 15.17WBC 15.1710109 9/L/L
9、，NEUT%NEUT%84.34%84.34%；PCT PCT 4.624.62ng/mLng/mL；C CRP 266RP 266mg/Lmg/L；肌酐；肌酐126.20umol/126.20umol/L L；血气分析：血气分析：PaOPaO2 278mmHg78mmHg。处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养 11 5-28（D1）治疗经过治疗经过讨论讨论1 1该患者该患者抗感染方案如何确定？抗感染方案如何确定？1314脓毒症的筛查脓毒症的筛查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分格拉斯哥评分13分以下分以下收缩压收缩压100 mmHg以下以下(1 m
10、mHg=0.133 kPa)呼吸频率呼吸频率2222次次/分以上分以上以上以上3 3项中符合项中符合2 2项项，疑似脓毒症。，疑似脓毒症。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后 疑似感染病人的诊断流程疑似感染病人的诊断流程JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-101516对于普通院内疑似感染人群而言，对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA 2 者的整体病死率约者的整体病死率约 10%，显著高于显著高于 S-T 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 8.1%的整体病死率。同样，的整体病死率。同样，SOFA 2 者要比者要比 SOFA2
11、者的死亡风险增加者的死亡风险增加 2.02.5 倍。倍。JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-1017ICUICU起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med
12、 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003*24.7%91%37%3
13、8%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%不适当抗生素治疗：不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器（未覆盖或耐药或未到达靶器官）官）治疗时机过晚治疗时机过晚感染并未得到有效控制感染并未得到有效控制18 起始充分治疗起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy)(Initial Adequate Therapy)目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)American Thoracic Society Infecti
14、ous Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.192、腹部、腹部 一般两周以后一般两周以后 该患者胰腺坏死及渗出不能排除该患者胰腺坏死及渗出不能排除早期感染早期感染1、肺部、肺部临床表现临床表现影像学：胸片存在滞后性，胸腔积液影像学：胸片存在滞后性，
15、胸腔积液经验应用抗经验应用抗生素生素病人可能的感染部位病人可能的感染部位3、微生物学检查微生物学检查：可能感染部位的引流及微生：可能感染部位的引流及微生物检查物检查20患者患患者患者发热、者发热、PCT PCT 、WBCWBC的原因？的原因？非感染胰腺炎胰腺炎SIRSSIRS药物热药物热脱水热脱水热内分泌内分泌吸收热吸收热*社区获得性感染社区获得性感染*院内获得性感染院内获得性感染 导管？导管？肺部？肺部？腹腔？腹腔？CDI CDI？泌尿系？泌尿系？感染21UNDERDOSINGChest.2011;139(5):1210-1220 Implications of MODS on Antibi
16、otic PK GI dysfunctiontissue hypoperfusionhepatic dysfunctionrenal dysfunctionDecreased absorption of enterally administered medication Decreased antibiotic tissue concentration Decreased protein binding of highly-bound drugsDecreased metabolism of lipophilic drugsDecreased elimination of hydrophili
17、c drugs OVERDOSINGMODS对抗菌药物PK的影响 2223根据抗菌药物的根据抗菌药物的PK/PDPK/PD调整给药剂量调整给药剂量 按PK-PD特性分类12!324抗菌药物分类抗菌药物分类PK/PDPK/PD参数参数参考值参考值-内酰胺类内酰胺类T TMICMIC5050a a，7070b b氨基糖苷类氨基糖苷类C Cmaxmax/MIC/MIC10101212氟喹诺酮类氟喹诺酮类AUC/MICAUC/MIC2525a a，100100b b奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀 AUC/MICAUC/MIC5050c c，7070d d 利奈唑胺利奈唑胺AUC/MICAUC/MI
18、C8080万古霉素万古霉素AUC/MICAUC/MIC400400达托霉素达托霉素AUC/MICAUC/MIC189189e e替加环素替加环素AUC/MICAUC/MIC7 7，2020f fa：轻度感染 免疫功能正常者；b:重度感染和免疫功能受损者；c:7.5 mg/kg q12 h，d:7.5 mg/kg q8 h；e:基于临床前研究；f:葡萄球菌与链球菌 抗菌药物PK/PD参数参考值25剂量调整维持剂量初始剂量根据PK-PD调整抗生素剂量26Chest.2011;139(5):1210-1220 对于对于内酰胺类抗菌药物，第一日应给予高剂量，因为内酰胺类抗菌药物，第一日应给予高剂量，因
19、为VdVd大幅度的大幅度的提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔）提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔）27我们的方案我们的方案(讨论结果讨论结果)注射用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8h ivgtt285 5月月3030日（日（D3D3）查体查体：T T：37.437.4，P P：9090次次/分，分，R R：2323次次/分，分，BPBP：128/61mmHg128/61mmHg。患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛。全腹部压
20、痛，下腹部为著，有反跳痛。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC14.60109/L，NEUT%78.64%；PCT 10.67ng/mL ；CRP 470470mg/Lmg/L；胸水常规检测：白细胞胸水常规检测：白细胞1180/mm1180/mm3 3处置：行彩超引导处置：行彩超引导下左侧胸腔下左侧胸腔穿刺引流，当日引流出穿刺引流，当日引流出1000mL1000mL液体液体29治疗经过治疗经过5 5月月3131日（日（D4D4）行彩超引导下腹腔置管引流，引流出行彩超引导下腹腔置管引流，引流出黑褐色黑褐色腹水腹水300ml,300ml,送检。送检。30治疗经过治疗经过6 6月月2 2日（日
21、（D6D6）查体：查体：T 36.8T 36.8，P 106P 106次次/分，分，R 45R 45次次/分，分，BP 139/70mmHgBP 139/70mmHg，SaOSaO2 2 92%92%。患者一般状态差，患者一般状态差，躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液130ml130ml，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水水200ml200ml。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 25.67109/L，NEUT%81.44%；PCT 6.44ng/mL；CRP 33
22、6mg/Lmg/L；肾功能：肌酐；肾功能：肌酐109.10umol/L109.10umol/L31治疗经过治疗经过326 6月月2 2日（日（D6D6）胸水细菌培养胸水细菌培养 6 6月月3 3日（日（D7)D7)腹水细菌培养腹水细菌培养33讨论讨论 2患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6 6天胸水细菌培养出天胸水细菌培养出耐耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，入院第，入院第7 7天腹水培养出粪肠球菌，天腹水培养出粪肠球菌，感染治疗方案如何调整？感染治疗方案如何调整？34356 6月月2 2日（日（D6D6）胸水细菌培养胸水细菌培养
23、 6 6月月3 3日（日（D7)D7)腹水细菌培养腹水细菌培养36Eur J Clin Pharmacol 2016 Jun;72(6):697-702.Methods:Sixty-seven patients with SAP were included.The FPIA method was used to measure vancomycin serum trough concentrations.在在SAPSAP患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要加大万古霉素的剂量。加大万古霉素的剂量。SIRS低蛋白低蛋白血症血症SI
24、RS SIRS 破坏血管内皮及实质细胞破坏血管内皮及实质细胞毛细血毛细血管通透性增加管通透性增加药物渗漏药物渗漏 血药浓度血药浓度SIRS SIRS 心输出量心输出量 第三间隙液体第三间隙液体 Vd Vd 血药浓度血药浓度低蛋白血症低蛋白血症游离药物游离药物 肾脏清除游离肾脏清除游离药物药物 CL CL 清除相血药浓度清除相血药浓度 可能的原因可能的原因1.Adapted fHoneybourne D,et al.J Antimicrob Chemother.2003;51:1431-4 and erratum 2003;52;536.2.Gee T,et al.Antimrom icrob
25、Agents Chemother.2001;45:1843-6.3.Lovering AC,et al.J Antimicrob Chemother.2002;50:73-7.4.Pfizer Inc.,data on file.5.Gendjar SR,et al.ASN/ISN WCN 2001,Abstract 2205.组织组织/体液体液利奈唑胺给药剂量利奈唑胺给药剂量药物浓度药物浓度(mg/L)血浆血浆/血清血清 组织组织/体液体液穿透率穿透率(%)上皮细胞衬液上皮细胞衬液1600 mg q12h PO(6剂剂)13.425.1200炎性水泡液炎性水泡液2600 mg q12h PO
26、(5剂剂)18.316.4104骨骨3600 mg q12h IV(2剂剂)15.88.660肌肉肌肉3600 mg q12h IV(2剂剂)15.813.494脑脊液脑脊液410 mg/kg(600 mg)IV (4-5剂剂)10.37.571腹膜透析液腹膜透析液5600 mg PO(1剂剂)11.26.961利奈唑胺体液和组织穿透性好利奈唑胺体液和组织穿透性好我们的方案（讨论结果）我们的方案（讨论结果）加用利奈唑胺注射液加用利奈唑胺注射液0.6g q12 ivgtt 41 抗感染方案调整为抗感染方案调整为 药物分类药物分类 药物药物途径途径抗感染抗感染注射注射用用头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮
27、钠舒巴坦钠 3.0 q8 ivgtt利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液0.6gq12 ivgtt6 6月月9 9日（日（D13D13）主诉：右上腹疼痛主诉：右上腹疼痛查体：一般状态转好，右查体：一般状态转好，右上腹压痛上腹压痛阳性，阳性，MurphyMurphy征（征（+）超声提示超声提示:胆囊张力增大，胆囊壁增厚胆囊张力增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差。，胆汁透声差。处置：处置：1.1.考虑可能考虑可能为为“急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎”行彩超引导下胆囊造瘘行彩超引导下胆囊造瘘术术 2.2.脱呼吸机，拔气管插管脱呼吸机，拔气管插管 治疗经过治疗经过6 6月月1111日（日（D15D15）主诉：
28、可进半流食，有自主排气、排便主诉：可进半流食，有自主排气、排便查体：查体：T T 3737，P 110P 110次次/分，分，BP 135/98mmHgBP 135/98mmHg，SaO:97%SaO:97%。患者意识患者意识清楚，一般状态可清楚，一般状态可，左侧腹腔，左侧腹腔引流管通畅在位，引出淡绿色液体约引流管通畅在位，引出淡绿色液体约50ml50ml，胆囊造瘘管内引流有少量胆汁。，胆囊造瘘管内引流有少量胆汁。处置：处置：转出转出ICU，转入胰胆外科，转入胰胆外科 治疗经过治疗经过4.6210.676.442.681.20.460.310246810125月28日 5月29日 5月30日
29、5月31日 6月1日6月2日6月3日6月4日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日 6月10日 6月11日降钙素原变化情况降钙素原变化情况数值ng/mL 26647033632762.866.30501001502002503003504004505005月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日C反应蛋白变化情况反应蛋白变化情况数值mg/L15.1714.625.6737.216.2525.421.5705101520253035405月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4
30、日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日白细胞数值白细胞数值 数值 辅助检查治疗经过治疗经过6 6月月1717日（日（D21D21）主诉主诉：无无发热发热，无无腹痛腹痛，无呕吐，无腹胀，进，无呕吐，无腹胀，进流食。流食。查体查体：生命生命体征平稳体征平稳，胆囊穿刺造胆囊穿刺造瘘管通畅，引出瘘管通畅，引出胆汁胆汁约约40ml40ml。左侧。左侧腹腔穿刺引流管腹腔穿刺引流管1 1枚，通畅在位，引出枚，通畅在位，引出褐色浑浊液体褐色浑浊液体40ml40ml。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 9.73109/L，NEUT%69.54%，PLT 479.10109/LPC
31、T：0.09ng/L ;CRP：22.90mg/L;处置：处置：冲洗腹腔穿刺冲洗腹腔穿刺管，管，拔除胆囊拔除胆囊造瘘管；造瘘管；停用停用所有所有抗菌抗菌药物药物。治疗经过治疗经过6-19（D23D23）6 6月月2626日（日（D30D30）主诉：寒战、主诉：寒战、发热，最高达发热，最高达40.0，恶心，呕吐。，恶心，呕吐。查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出管引出褐色浑浊液体约褐色浑浊液体约60ml60ml。辅助检查：辅助检查：急检血分析：急检血分析：WBC 29.58109/L，NEUT%89.70%治疗经过治疗经过6-26(D30)此时抗菌药物的
32、选择？此时抗菌药物的选择？与患者及家属沟通，建议行胰周坏死组织清除，患者及家属拒绝与患者及家属沟通，建议行胰周坏死组织清除，患者及家属拒绝 讨论讨论3 3复杂性腹腔感染治疗原则 The key factors in the effective treatment of cIAIs are A.a prompt diagnosis,B.adequate resuscitation,C.early initiation of appropriate antibiotic therapy,D.early and effective source control,E.reassessment of t
33、he clinical response and appropriate adjustment of the management strategy.Sartelli M,Chichom-Mefire A,Labricciosa FM,et al.The management of intra-abdominal infections from a global perspective:2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infectionsJ.World journal of emergency surgery:WJE
34、S,2017,12:29.SURGICAL INFECTIONS.2017,18(1)我们的方案我们的方案6月月27日（日（D31）处置：处置：药物分类药物分类 药物药物用法用法抗感染抗感染亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠1.0gQ8h ivgtt6 6月月2929日（日（D33D33）主诉：主诉：无发热无发热查体：一般状态良好，左侧腹腔穿刺引流管通畅在位，引出褐色查体：一般状态良好，左侧腹腔穿刺引流管通畅在位，引出褐色浑浊液体约浑浊液体约110ml110ml。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 7.18109/L，NEUT%67.90%PCT：0.63ng/ml ；CRP：97.
35、40 mg/L治疗经过治疗经过7 7月月3 3日（日（D37D37）主诉：主诉：发热、伴寒战发热、伴寒战，最高达，最高达3939。查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约80ml80ml。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 14.64109/L，NEUT%81.64%；PCT：0.19ng/ml治疗经过治疗经过 7 7月月5 5日日（D39D39）腹部腹部CTCT:急性胰腺炎急性胰腺炎 胰胰周周感染感染7 7月月6 6日（日（D40D40）医生与患者及家属沟通后，患者及家属同意手术治疗医生与患者及家属沟通后，患者及
36、家属同意手术治疗处置：急诊处置：急诊行行 “胰周坏死组织清胰周坏死组织清除除引流术引流术”。沿沿PCDPCD管扩创，经腹管扩创，经腹膜后间隙打通脓膜后间隙打通脓腔腔，引出大量，引出大量脓血性脓血性液体，清除部分坏死液体，清除部分坏死组织，脓组织，脓腔放置腔放置3 3枚枚引流管引流管。治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过7 7月月7 7日（日（D41D41、术后第、术后第1 1日）日）主诉：切口疼痛，主诉：切口疼痛，发热，最高达发热，最高达38.438.4。查体：一般状态尚可，腹腔穿刺引流管查体：一般状态尚可，腹腔穿刺引流管3 3枚，通畅在位，引出棕褐色液体枚，通畅在位，引出棕褐色液体约约100ml
37、100ml。辅助检查辅助检查:血分析：血分析：WBC 19.98WBC 19.9810109 9/L/L，NEUT%NEUT%93.24%93.24%PCTPCT：0.45ng/ml 0.45ng/ml ；CRP CRP：170.00mg/L170.00mg/L7月月9日（日（D43、术后第、术后第3天）天）主诉：主诉：发热，最高达发热，最高达38.9，排气排便可，尿量少。，排气排便可，尿量少。查体：一般状态可，腹腔引流查体：一般状态可，腹腔引流管管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体约枚，通畅在位，引出棕褐色液体约200ml。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 15.61109/L，NEU
38、T%89.64%PCT：1.59ng/L ；CRP：144.00mg/L处置：采用套管负压引流冲洗。处置：采用套管负压引流冲洗。治疗经过治疗经过7月月9日（日（D43、术后第、术后第3天）天）7月月12日（日（D46）主诉：主诉：间断性发热，间断性发热，最高最高40，伴畏寒，排气、排便可伴畏寒，排气、排便可。查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，脓血性渗出，双下肢无水查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，脓血性渗出，双下肢无水肿。腹腔引流管肿。腹腔引流管2枚，通畅在位，引出棕褐色脓性液体约枚，通畅在位，引出棕褐色脓性液体约120ml。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 13.38109
39、/L，NEUT%83.21%；PCT：0.67ng/L；CRP：91.70mg/L；脓汁培养结果回报脓汁培养结果回报：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）治疗经过治疗经过讨论讨论4 4CRE分离的情况及耐药情况如何？分离的情况及耐药情况如何？抗感染方案的制定？抗感染方案的制定？CHINETCHINET肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类耐药性变迁肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类耐药性变迁642017年年CHINET各医院分离肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率各医院分离肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率（66-1838株）株）65 常见治疗常见治疗CRECRE感染的药物感染的药物磷霉素多粘菌素替
40、加环素氨基糖苷类 内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类1.Lee CR,et al.Front Microbiol.2016 Jun 13;7:895.2.Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.67 Clin Microbiol rev.2018 Feb 14;31(2).68 International Journal of Infectious Diseases 18(2014)626769药物分类药物分类 药物药物用法用法抗感染抗感染注射用替加环素注射液注射用替加环素注
41、射液50mg（首剂加倍）（首剂加倍）Q12 ivgtt硫酸依替米星氯化钠注射液硫酸依替米星氯化钠注射液0.3g Qd ivgtt我们的方案（我们的方案（讨论结果）讨论结果）7月月12日（术后第日（术后第6日）日）7 7月月1414日（日（D48D48）主诉：主诉：间断性发热，最高间断性发热，最高37.837.8，恶心、呕吐。恶心、呕吐。查体查体：切口脓：切口脓性渗出性渗出，腹腔，腹腔引流管引流管1 1枚，通畅在位，引出棕褐色液体约枚，通畅在位，引出棕褐色液体约50ml50ml。套管引流出套管引流出50-100ml/50-100ml/天天脓脓汁。汁。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 1
42、1.77109/L，NEUT%80.44%；PCT：0.22ng/L；CRP：65.30mg/L；治疗经过治疗经过7-15（D49D49）7 7月月1717日（日（D51D51）主诉：恶心、剧烈呕吐，进食差，腹痛，无发热。主诉：恶心、剧烈呕吐，进食差，腹痛，无发热。查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，少量脓性渗出，腹腔引流查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，少量脓性渗出，腹腔引流管管1 1枚，通畅在位，引出棕褐色液体枚，通畅在位，引出棕褐色液体少量少量。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC 47.48109/L，NEUT%93.54%；PCT：0.47ng/L治疗经过治疗经过血液科会
43、诊：考虑患者白细胞升高为继发性的，建议积极抗炎、治疗血液科会诊：考虑患者白细胞升高为继发性的，建议积极抗炎、治疗原发病，如血象持续上升，建议完善骨穿、染色体等检查。原发病，如血象持续上升，建议完善骨穿、染色体等检查。讨论讨论5患者感染症状已明显缓解，患者感染症状已明显缓解，但但血象异常升高血象异常升高，原因是什么，原因是什么？我们的方案（讨论结果）我们的方案（讨论结果）停用停用替加环素与依替米星（联合应用替加环素与依替米星（联合应用7 7日）日）治疗经过治疗经过7月月20日（日（D54）主诉：无发热、无腹痛、食欲可主诉：无发热、无腹痛、食欲可查体：查体：一般状态良，腹腔引流管一般状态良，腹腔引
44、流管1枚，通畅在位，引出少量液体。枚，通畅在位，引出少量液体。辅助检查：辅助检查：血分析：血分析：WBC：16.01109/L，NEUT%87.24%；PCT：0.27ng/L ；治疗经过治疗经过7 7月月2323日（日（D57D57）主诉：无不适主诉：无不适查体：查体：一般状态良，腹腔引流管一般状态良，腹腔引流管1 1枚，通畅在位，枚，通畅在位，负压持续冲洗中负压持续冲洗中。辅助检查：辅助检查：血分析血分析：WBC 6.99109/L，NEUT%70.3%；PCT 0.16ng/L ；处置：后退引流管。处置：后退引流管。7-25（D59D59）治疗经过治疗经过7月月28日（日（D62）拔除腹
45、部引流管，痊愈拔除腹部引流管，痊愈出院。出院。嘱其继续口服非诺贝特嘱其继续口服非诺贝特。随访：患者自出院随访至今，预后良好。随访：患者自出院随访至今，预后良好。MDTMDT下的下的SAPSAP治疗模式治疗模式 临床药师临床药师 外科外科 超声介入超声介入 感染监控感染监控 ICU 微生物科微生物科 SAP人才培养是关键人才培养是关键 明确感染病区功能，配备一定数明确感染病区功能，配备一定数量的具有细菌及真菌性感染诊治量的具有细菌及真菌性感染诊治能力的感染病专科医师，负责对能力的感染病专科医师，负责对抗菌药物临床应用进行技术指导。抗菌药物临床应用进行技术指导。临床药师的缺口仍然很大，临床药师的缺
46、口仍然很大，学历、专业、能力水平参差学历、专业、能力水平参差不齐。不齐。微生物检验专业发展滞后，尤其是人微生物检验专业发展滞后，尤其是人员不足、检验报告耗时长，常不能满员不足、检验报告耗时长，常不能满足临床需要，标本送检率低足临床需要，标本送检率低。82临床药学知识和一定的临床药学知识和一定的临床知识临床知识医患、医医沟通技巧和医患、医医沟通技巧和MDT团队协作的能力团队协作的能力参与临床查房，对参与临床查房，对重点重点患者实行临床药学监护患者实行临床药学监护临床药师具备的能力临床药师具备的能力认真负责精神认真负责精神沟通协作能力沟通协作能力专业知识储备专业知识储备83临床药师积极参与抗菌药物
47、合理使用临床药师积极参与抗菌药物合理使用审核前置审核前置处方前置审核已经全面处方前置审核已经全面铺开，铺开，调整取药流程，调整取药流程，进行审核方可划价取药进行审核方可划价取药。每天参与临床查房，及每天参与临床查房，及时调整抗菌药物用药方时调整抗菌药物用药方案；对病区医嘱进行审案；对病区医嘱进行审核，对出现的不合理医核，对出现的不合理医嘱进行及时干预。嘱进行及时干预。临床查房临床查房医务部组织临床药师和医务部组织临床药师和临床专家每日抽取病房临床专家每日抽取病房病历（病历（I 类切口预防用类切口预防用药、重度感染）进行检药、重度感染）进行检查评价。查评价。用药评价用药评价n 领导重视是开展工作的前提；领导重视是开展工作的前提；n 制度完善、人才培养是关键；制度完善、人才培养是关键；n 团队协作是全面开展的基础；团队协作是全面开展的基础；n 及时反馈是持续改进的保障；及时反馈是持续改进的保障；n 信息化建设是有力支持。信息化建设是有力支持。抗菌药物科学化管理及抗菌药物科学化管理及合理合理使用使用85 团结就是力量 谢谢各位的聆听!
