1、 合 理 用 药 张华张华一、合理用药概述一、合理用药概述二、抗菌药物的合理使用二、抗菌药物的合理使用三、激素不合理使用实例分析三、激素不合理使用实例分析目 录一、合理用药概述一、合理用药概述“合理用药要求患者合理用药要求患者接受的接受的药物药物适合他适合他们的临床需要，药们的临床需要，药物的物的剂量剂量符合他们符合他们的个体需要，的个体需要，疗程疗程足够，足够，药价药价对患者对患者及其社区最为低廉及其社区最为低廉”WHO（1985）合理用药合理用药定义定义以当代药物和疾病以当代药物和疾病的系统知识和理论的系统知识和理论为基础，为基础，安全安全、有有效效、经济经济、适当适当地地使用药物。使用药
2、物。-教科书教科书1.1.开具处方的药物应适宜开具处方的药物应适宜2.2.在适宜时间，以公众能在适宜时间，以公众能 支付的价格保证药物供应支付的价格保证药物供应3.3.正确地调剂处方正确地调剂处方4.4.以准确的剂量，正确的以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物用法和用药时间服用药物5.5.确保药物质量安全有效确保药物质量安全有效 WHO WHO（19871987）合理用药合理用药标准标准1 1）人均用药品种）人均用药品种2 2）注射药物次数）注射药物次数3 3）基本药物使用率）基本药物使用率4 4）通用名使用率）通用名使用率5 5）医生与病人接触的次数）医生与病人接触的次数6 6）药师与
3、病人接触的次数）药师与病人接触的次数合理用药合理用药安安 全全 经经 济济有有 效效适适 当当合理用药的四个基本要素合理用药的四个基本要素合理处方的标准（合理处方的标准（5R5R）适应证适应证信信息息观观察察药药物物患患者者常见的不合理用药问题6.联合用药不适宜联合用药不适宜7.重复给药重复给药8.配伍禁忌配伍禁忌9不良相互作用不良相互作用10.其它其它1.抗菌药物处方不符合规定抗菌药物处方不符合规定2.无、超或不适宜适应证无、超或不适宜适应证3.遴选的药品不适宜遴选的药品不适宜4.剂型或给药途径不适宜剂型或给药途径不适宜5.用法、用量不适宜用法、用量不适宜患者因素药品相关因素药品相关因素不合
4、理用药原因医生因素如何促进合理用药 标准治疗指南的标准治疗指南的制订原则及影响制订原则及影响 医院基本药物目录医院处方集合理使用抗生素的规定单病种治疗指南处方审查制度药品调剂、采购管理制度改善用药状况的改善用药状况的基本策略基本策略完善用药管理的完善用药管理的基本规章制度基本规章制度教育方法教育方法管理方法管理方法规章制度规章制度首选治疗方案药物治疗方案的具体内容对患者的建议合理用药的评价系统就诊时间调配时间药品调配百分率就诊时间调配时间药品调配百分率药品标识完整率药品标识完整率患者了解正确用药方法百分率患者了解正确用药方法百分率每次就诊人均药费每次就诊人均药费抗生素费用占总药费百分率抗生素费
5、用占总药费百分率针剂费用占总药费百分率针剂费用占总药费百分率每百例就诊处方平均用药品种数每百例就诊处方平均用药品种数每百例就诊处方抗生素使用率每百例就诊处方抗生素使用率每百例就诊处方国家基本药物使用率每百例就诊处方国家基本药物使用率处方处方指标指标病人病人关怀关怀指标指标补充补充用药用药指标指标一、合理用药概述一、合理用药概述二、抗菌药物的合理使用二、抗菌药物的合理使用三、激素不合理使用实例分析三、激素不合理使用实例分析目 录概 述抗微生物药抗微生物药抗感染药物抗感染药物抗寄生虫药抗寄生虫药抗菌药抗菌药抗真菌药抗真菌药抗病毒药抗病毒药抗生素抗生素驱肠虫药驱肠虫药抗原虫药抗原虫药半合成抗生素半合
6、成抗生素化学合成抗菌药化学合成抗菌药l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点合理应用抗菌药物的三个要素A.对临床微生物学的了解B.对抗菌药物的了解C.对机体生理病理免疫状态的了解1.1.细菌的基本结构及抗菌药物作用机制示意图细菌的基本结构及抗菌药物作用机制示意图磷霉素、万古霉素林可霉素、褐霉素类2.常用抗菌药物特点内酰胺类青霉素青霉素G G耐酶耐酶半合成青霉素半合成青霉素广谱广谱复合青霉素复合青霉素一代一代头孢唑啉头孢唑啉二代二代头孢呋辛头孢呋辛三代三代头孢曲松头孢曲松四代四代头孢吡肟头孢吡肟头霉类头霉类头孢西丁头孢西丁碳青霉烯类碳青霉烯类美罗
7、培南美罗培南单环类单环类氨曲南氨曲南氧头孢烯类氧头孢烯类青霉素类天然青霉素：抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶，用于链球菌、脑膜炎双球菌 螺旋体等的感染（青霉素）半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：产青霉素酶的葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成广谱青霉素：对-内酰胺酶的稳定性差（氨苄西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）复合青霉素 广谱+耐酶青霉素 广谱+-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸钾）青霉素类使用注意事项-1S 无论采用何种给药途径，用药前必须详问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮试。S 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，
8、并立即给病人注射肾上腺素(0.51mg im/ih)，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。S 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素类使用注意事项-2S 青霉素不用于鞘内注射。S 青霉素钾盐不可快速静脉注射。S 青霉素过敏者，青霉素类及加酶抑制剂禁用。S 青霉素即刻过敏或休克者大多数头孢类禁用。S 本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类 一代头孢菌素：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢硫脒 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢孟多酯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢
9、他啶、头孢甲肟、头孢 唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平)头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）u一代头孢菌素:半衰期短，不易透过BBS,有一定肾毒性u二代头孢菌素:血半衰期较短，无显著肾毒性u三代头孢菌素:大多数-内酰胺酶高度稳定,胆汁、脑脊液中浓度高,基本无肾毒性u四代头孢菌素:细胞膜的穿透性更强，-内酰胺酶稳定更强头孢菌素药动学特点头孢菌素类使用注意事项-1
10、S禁用于对头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。S本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。S中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。头孢菌素类使用注意事项-2S氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。S头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后5日内应避免摄入含酒精物质。S头孢他啶与氨曲南结构类似，一种过敏另一禁忌。常用药物 药效学特点头霉素类 抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强
11、头孢米诺 适用于需氧、厌氧的混合感染适用于需氧、厌氧的混合感染氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单君刻单）抗铜绿假单胞菌强效，窄谱，耐酶抗铜绿假单胞菌强效，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 超广谱抗菌抗菌作用最强（但对超广谱抗菌抗菌作用最强（但对MRSAMRSA、亚胺培南/西司他丁 美罗培南（美平）嗜麦芽窄食单胞菌效差）嗜麦芽窄食单胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)比阿培南(天册)其他-内酰胺类碳青霉烯类抗生素使用注意事项Y禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。Y本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。Y本类药物所致的严重中枢神
12、经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，中枢神经系统病史患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。Y肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新阿莫西林+克拉维酸 君尔清阿莫西林+舒巴坦 舒萨林 美洛西林+舒巴坦 开林 哌拉西林+他唑巴坦 康得力/特治星头孢哌酮+舒巴坦 舒普深 头孢哌酮+他唑巴坦 凯斯内酰胺类/内酰胺酶抑制剂使用注意事项Y过敏史！用本类药物时如发生反
13、应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救。Y中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。Y本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。常用药物 药效学特点氨基糖苷类 抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效依替米星 对耐庆大、头孢唑啉的细菌有效耳毒性低异帕米星 对耐庆大细菌仍有效氨基糖苷类使用注意事项Y碱性条件下抗菌作用强Y耳、肾毒性（监测尿常规、血尿素氮、血肌酐）Y神经肌肉接头阻滞（不能静
14、脉推注）Y新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物 Y妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。常用药物 药效学特点 大环内酯类 对支原体,衣原体,军团菌抗菌活性较强 对G-、G+菌抗菌活性不强 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素（15）抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿奇霉素 大环内酯类l 抗菌作用：14、15、16元环l 抗炎
15、作用：14、15元环l 免疫调节：14元环 小剂量：250mg/150mg/d，长期（12w）小儿6w 16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素结构与药理作用大环内酯类使用注意事项-1Y红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应（CYP3A4）Y克拉霉素禁用于心律失常等心脏病患者Y肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物Y肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。大环内酯类使用注意事项Y妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。Y乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入N.
16、S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml），药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。常用药物 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素（去甲）万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他其他常用品种名称 药效学特点第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有
17、良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氧氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物 帕珠沙星 抗菌谱广，抗菌活性强 莫西沙星 广谱高效，对G+G-菌的抗菌活性强于环丙沙星，抗厌氧菌 活性与甲硝唑相当或稍强喹诺酮类拓朴异构酶、是氟喹诺酮类药物的主要作用靶位（G+-G-）氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶（topoisomerase）影响较
18、小。ADR:S 曲伐沙星的肝毒性S 格帕沙星的心脏毒性S 司帕沙星的光毒性S 加替沙星对糖代谢的严重干扰喹诺酮类使用注意事项-1Y对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。Y18岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。Y制酸药和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同时使用。喹诺酮类使用注意事项-2Y本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重CNS不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药Y本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。3抗
19、菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布 骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ 血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药
20、理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗 菌作用。参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC）常用PK/PD参数抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短T1/2）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素林霉素时间依赖性时间依赖性（长T1/2）AUC24/MI
21、C万古霉素、替考拉林、万古霉素、替考拉林、阿奇霉素、阿奇霉素、氟康唑氟康唑浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素素BTMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI-内酰胺类内酰胺类l血药浓度高于血药浓度高于MICMIC时间时间最主要参数最主要参数l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICTMIC3040%TMIC3040%起效起效TMIC TMIC 4050%4050%保证细菌清除的有效性保证细菌清除的有效性氨基糖苷类l 属浓度依赖型抗生素其Cmax/MIC
22、与临床疗效呈正相关l 在日剂量不变情况下，单次给药可获得比多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC值增大，明显提高抗菌活性和临床疗效l 但注意Cmax不得超过最低毒性剂量喹诺酮类喹诺酮类l 为典型浓度依赖性抗菌药，为典型浓度依赖性抗菌药，浓度越高浓度越高 ，病原，病原菌清除越快，细菌产生耐药的可能性越小。菌清除越快，细菌产生耐药的可能性越小。l 最好的评估参数为最好的评估参数为AUICAUIC与与C Cmaxmax/MIC/MIC，良好的良好的AUICAUIC和较高的和较高的C Cmaxmax/MIC/MIC可以预测临床疗效可以预测临床疗效v 对革兰阳性细菌 大多数-内酰胺类抗生素和许多其他
23、抗生素均 具有约1-2hr的PAEv 对革兰阴性细菌 大多数-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr的PAE抗菌后效应（post antibiotic effect，PAE）：指细菌短暂接触抗生素后，虽然其血清浓度降至最低浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然持续一定时间。4抗菌药物的不良反应（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、
24、头孢哌酮（2）过敏反应 皮疹 （几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉 素、磺胺药多见）药物热（一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型）主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退。（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。灭活或钝化酶形成抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）细菌的抗菌药物
25、靶位改变主动外排系统（efflux system）5细菌耐药性抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖罕见的耐药菌株罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx各类抗菌药物耐药情况-1!-内酰胺类对各种细菌的抗菌活性已明显减低，如青霉素对葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌不再具有确切抗菌作用，唯一保存对化脓性链球菌较好的抗菌作用；!第一、二代头孢菌素对葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌的敏感率多低于50%；!三代头孢菌素是临床应用最多的抗菌药物，本身具有广谱强效的抗菌作用，但肠道杆菌、非发酵菌对其耐药已达较高水平，如头孢曲松、头孢哌酮等耐药率在30-60%，头孢他啶
26、和第四代头孢菌素耐药情况稍好，为10-30%。各类抗菌药物耐药情况-2!喹诺酮类药物是临床应用处于第二位的合成抗菌药物，由于长期滥用，细菌耐药非常突出，如葡萄球菌对其耐药率在50-60%，大肠埃希菌高达70%左右，铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药率在30%左右，并且不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显。!以红霉素为代表的大环内酯类抗菌药物曾经是治疗各种革兰阳性菌感染的重要药物，但监测结果显示，无论是葡萄球菌、肺炎链球菌还是溶血链球菌，对其耐药高达80%以上，由于同样存在交叉耐药现象，故大环内酯类已不再适合单独使用治疗呼吸道、皮肤等细菌感染。一一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感
27、染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订菌药物特点制订 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMPT
28、MP磺胺药磺胺药四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素类青霉素类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼头孢菌素类头孢菌素类乙胺嘧啶乙胺嘧啶氨基苷类氨基苷类氟胞嘧啶氟胞嘧啶其他其他内酰胺类内酰胺类利福平利福平喹诺酮类喹诺酮类氟康唑氟康唑磷霉素磷霉素金刚烷胺金刚烷胺万古万古(去甲万古去甲万古)万古万古(去甲万古去甲万古)异烟肼异烟肼磺胺药磺胺药+TMP+TMP呋喃妥因呋喃妥因阿糖腺苷阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用抗菌药物在乳液中的浓度 药物在乳液中的含量取决于药物本身的性质，例如分子量大小、解离度，脂溶性等。乳汁为弱酸性，弱碱性药物在乳汁中解离度高，
29、故在乳汁中含量高（异烟肼、红、林可、甲硝唑、四、喹诺酮、碳青）相对安全：-内酰胺类!哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的应用 新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药新生儿不宜选用的抗菌药物可能发生的ADR抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功
30、能差，使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药 脑性核黄疸 替代胆红素与蛋白的结合位 喹诺酮类 软骨损害(动物)不明 四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高 万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 住院病人抗菌药物住院病人抗菌药物预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对不合理不合理使用使用抗菌药物不合理使用实例u 给药方案不当急性细菌性中耳炎处方N.S500 ml+氨苄青霉素6.0
31、 g ivgtt qd 氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，宜2.0 ivgtt q8h u 溶媒选择不当泌尿系感染处方N.S100 ml+依诺沙星0.2 g ivgtt bid依诺沙星与N.S发生同离子效应而产生白色沉淀，宜用5%或10%葡萄糖注射液100 ml稀释 u 在同一输注液体中使用不宜配伍的药物 带状疱疹处方5%GS 250 ml+阿昔洛韦 0.25 g+维生素C 2.0 g ivgtt bid 阿昔洛韦注射液碱性高，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用N.S250 mlu 药理拮抗 支气管炎 处方 5%GS 250 ml+阿奇霉素0.5 g ivgtt qd；N.S250
32、ml+克林霉素0.6 g ivgtt bid 阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。用其一即可 u 重复用药 混合痔 处方N.S 250 ml+克林霉素0.6 g ivgtt bid；0.5%甲硝唑注射液100 ml ivgtt bid 克林霉素、甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，两者联用抗菌谱重叠，用1种即可 腹部外伤处方 N.S 100 ml+头孢西丁2.0 g ivgtt bid；替硝唑0.4 g ivgtt bid 头孢西丁与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要u 增加不良反应的联用 新生儿，20天，流行性脑膜炎 处方N.S50 ml+头孢曲松0.3
33、g ivgtt qd；复方新诺明0.1 g po bid头孢曲松、磺胺类药与血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高引起胆红素脑病。宜选用头孢噻肟 急性胆囊炎 处方 N.S250 ml+头孢哌酮2.0 g+氢化可的松100 mg ivgtt bid头孢哌酮抑制乙醛脱氢酶活性不宜与含乙醇制剂的氢化可的松联用双硫仑样反应双硫仑样反应u 配伍不当 肺部感染、荨麻疹 处方 N.S100 ml+头孢曲松2.0 g ivgtt qd；10%GS100 ml+葡萄糖酸钙注射液20 ml ivgtt qd头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。换用其他敏感抗菌药物，或者停用钙制剂，
34、改用其他抗过敏药物u 增加不良反应的联用 糖尿病合并肺部感染、关节炎 处方加替沙星0.4 g ivgtt qd；泼尼松龙25 mg，关节腔注射，2天后引起血糖升高，足跟疼痛 加替沙星影响血糖稳定性；与激素联用致足跟肌腱病。老年人尤其是糖尿病患者应慎用加替沙星，且不应与激素合用。控制感染可选用-内酰胺类药 肾脓肿处方氟罗沙星0.2 g ivgtt bid，呋塞米20 mg iv bid氟罗沙星与碱性利尿剂呋塞米合用，致氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第3代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0 g ivgtt bid u 选药不当 面部肿块切除术 处方N.S100 m
35、l+头孢曲松2.0 g ivgtt qd，术前30分钟；术后：N.S100 ml+头孢曲松2.0 g ivgtt qd；N.S100 ml+克林霉素0.6 g ivgtt bid 头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，头孢曲松对金黄色葡萄球菌作用差，克林霉素为抑菌剂，围术期用药宜选用杀菌剂。宜选用第1代头孢如头孢唑啉1.0 g ivgtt qd，术前30分钟，预防手术切口感染u 超剂量使用 u 无适应证用药 上呼吸道感染选用头孢菌素u 给药途径不合理u 不根据患者肝、肾功能选用药物 u 用药先后顺序错误肺部感染 处方 N.S250 ml+克林霉素1.2 g ivgtt bid（
36、先用）；N.S100 ml+氨曲南2.0 g ivgtt bid（后用）氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，且克林霉素日剂量2.4g，达到重度感染剂量，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6 g ivgtt bid，先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注克林霉素。抗菌药物合理使用小结Y起始适当治疗可降低死亡率Y正确选择敏感抗菌药物Y深入理解PK/PD，正确使用药物Y更彻底清除病原菌（减少携带者）Y减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命一、合理用药概述一、合理用药概述二、抗菌药物的合理使用二、
37、抗菌药物的合理使用三、激素不合理使用实例分析三、激素不合理使用实例分析目 录不合理使用情况大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用；把激素作为退热首选药物；u实例1 患有纵隔淋巴结结核病，伴发热，当其诊断未明确时医生为“退热”，不适当用糖皮质激素，表面上解除了发热，但纵隔淋巴结却不断地增大，后通过活检和病理学检查证实其为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。发热是人体针对病毒、细菌感
38、染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5)可提高机体的防御功能。为达到明显退热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。u处置 对于发热的患者，关键的问题是应明确发热原因再加以选择治疗方案。而单纯为了“退热”措施有很多，如物理降温、适量的解热药剂或采中药等都能起到一定的效果 对于严重的中毒性细菌感染，可以在应用足量、有效的抗菌药物治疗感染同时，辅以糖皮质激素治疗。对于病毒感染者，由于缺乏有效的抗病毒药物，一般不使用激素。u实例2 患者，男，45岁，农民。患银屑
39、病12年。冬季病情加重，在家服用泼尼松，每次10mg15 mg，每日3次。服药过程中曾出现短暂上腹部隐痛不适，每日数次，未引起重视，仍继续服药。12天后出现黑粪3次，在本院就诊，查粪隐血（+），诊为上消化道出血。嘱其停服泼尼松，并给予相应治疗。3天后粪便色泽恢复正常。u分析GC诱发了上消化道溃疡出血消化性溃疡是GC常见的ADR之一，其发生与剂量有关；GC可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制磷脂酶A2，易发生消化性溃疡；对组织修复能力的抑制，可使已有的溃疡加重，甚至导致出血和穿孔。u处置 向患者说明糖皮质激素的危害性，叮嘱患者不要随意滥服糖皮质激素。即使局部用药长期滥用也会出现ADR，如激素依赖性皮
40、炎。对本身具有消化道溃疡病史的患者，慎重用药，严格控制剂量和疗程。糖皮质激素药理作用l 抗炎作用l 免疫抑制作用l 抗毒素l 抗休克作用l 细胞的凋亡作用-7-常用常用 GCs 药理学和药动学比较药理学和药动学比较短效短效中效中效长效长效外用外用类肾上腺皮质功能亢进类肾上腺皮质功能亢进综合征综合征ADR 诱发和加重感染诱发和加重感染 消化道症状及溃疡病消化道症状及溃疡病 心血管系统症状心血管系统症状 骨关节并发症骨关节并发症 精神神经症状精神神经症状 延迟伤口愈合延迟伤口愈合 抑制生长发育抑制生长发育 对胎儿的影响对胎儿的影响 糖皮质激素合理使用小结1.严格掌握适应证；2.尽量避免长期大量应用，长期用药者，应给予补钾、钙、维生素D、抗酸药及ACTH；3.用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物；4.注意给药方法：应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停。5.注意特殊人群用药；6.禁忌证：严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、不能控制的高血压、感染者禁用。谢谢 谢谢！
