1、2023-1-191与与B内内 酰酰 胺胺 药药 相相 关关 的的 耐耐 药药 性性n革 兰 阳 性 球 菌影 响 uMRSA，MRSCoN PBP所有B-内酰胺uMREPBP uPRSP PBPn流感嗜血杆菌青霉素酶n卡它莫拉菌青霉素酶(PRO-1,2)n肠杆菌科的耐药性u肺炎克雷伯菌,大肠杆菌ESBLs 3,4 代 头 孢u肠杆菌，枸橼酸杆菌Bush I 型 酶3代头孢.n非 发 酵 糖 的 革 兰 阴 性 杆 菌u 嗜麦芽窄食单孢菌通透性，酶u 绿脓杆菌通透性，酶u 不动杆菌酶，通透性2023-1-192肠肠 杆杆 菌菌 科科 的的 耐耐 药药 性性 主 要 菌 主 要 酶 类 次 主
2、要 酶u肺炎克雷伯菌,大肠杆菌ESBLs Bush I 型 酶u肠 杆 菌，枸 橼 酸 杆 菌Bush I 型酶 ESBLs 2023-1-193ESBLs 现现 状状 www.lahey.org/studies/webt.htmnTEM 3-90(IRT 16 种)71 种nSHV 2-31(IRS 1 种)28 种nOXA10-31 21 种nCTX-M 1-17nPER:2 nIEB :2nGES:1nBES:1nSPO:1nOXY:22023-1-194B-内酰胺酶的演变特征内酰胺酶的演变特征 TEM 1 TEM 2 TEM 3Gly39Ser 238Lys 39Gly 238Gly1
3、04lys1042023-1-195每一点变化可能改变底物的亲和力每一点变化可能改变底物的亲和力噻 肟 他 啶 安 曲 南nTEM-10.1250.25 0.125nTEM-3326416nTEM-70.5642nCTX-M 11642322023-1-196ESBL TREESHV-2TEM-3PSESMENMEKOXY CTX-M-1 TOHO-1CITD-1YENT BLIP CAKCCROB-1PC-1 PER-1 PER-2 CBPA CBLAVEB-1 CPXA中国，台湾日本泰2023-1-197ESBLs 现现 状状 www.lahey.org/studies/webt.htmn
4、TEM 3-90(IRT 16 种)71 种nSHV 2-31(IRS 1 种)28 种nOXA10-31 21 种nCTX-M 1-17nPER:2 nIEB :2nGES:1nBES:1nSPO:1nOXY:22023-1-198SHV-8SHV-1SHV-10SHV-11SHV-2aSHV-12SHV-2SHV-5SHV-?SHV-9SHV-7SHV-?SHV-4SHV-3SHV-61791793513054 or 140353524024020520524054 or 1408 or 438 or 43238238SHV突变突变相关图相关图J Heritage JAC，1999，44，
5、3093182023-1-199SHV酶族的地理分布酶族的地理分布 JAC，1999，44，309318B-酶首例年 有报告的国家pISHV-1瑞士19747.6SHV-2德国1983中国,丹麦,法国,西班牙,南非7.6瑞士,英国SHV-2a德国1986朝鲜,瑞士7.6SHV3法国1986英国,美国7.0SHV4法国1987比利时,葡萄牙,英国,美国7.8SHV5智利1987澳洲,奥地利,丹麦,埃及,法国,希腊8.2意大利,波兰,南非,台湾,英国,美国SHV6法国19917.6SHV7美国19937.6SHV8美国19907.6SHV9,10希腊1996,978.2SHV11瑞士19977.6
6、SHV12瑞士1997阿尔几利亚，朝鲜8.2SHV28中中 国国 浙江浙江 20002023-1-1910ESBLs 现现 状状 www.lahey.org/studies/webt.htmnTEM 3-90(IRT 16 种)71 种nSHV 2-31(IRS 1 种)28 种nOXA10-31 21 种nCTX-M 1-17nPER:2 nIEB :2nGES:1nBES:1nSPO:1nOXY:22023-1-1911CTXM 族族 亚组1亚组2亚组3 亚组4CTX-M-1CTX-M-2CTX-M-9 CTX-M-8MEN-1TOHO-1CTX-M-13CTX-M-3 CTX-M-4CT
7、X-M-14CTX-M-10CTX-M-5CTX-M-15CTX-M-11 CTX-M-6CTX-M-72023-1-1912CTX-M 系列的发现历史系列的发现历史(美 国 基 因 库 资 料)n发现年,地 址,发现菌pI参考文献nCTX-M-11990,德国,E.coli8.911nMen-11992,意大利,K.oxytoca8.99nCTX-M-21992,阿根廷,S.typhimurium7.910nToho-11995,日本E.coli7.813nCTX-M-31998,波兰 华沙C.reundii8.48nCTX-M-41998,俄罗斯S.typhimurium8.412nCTX
8、-M-51998,拉特维亚S.typhimurium8.816nCTX-M-61998,西腊S.typhimurium8.417nCTX-M-71998,西腊S.typhimurium8.417nToho-21998,日本E.coli7.714nCTX-M-82000,布鲁塞尔E.Cloacae7.618nCTX-M-92000,西班牙E.coli8.03nCTX-M-112000,北京协和 K.pneumoniae8.019nCTX-M-13-152001,广州人民 K.pneumoniae8.0202023-1-1913ESBL 在东南亚在东南亚n1999 TEM-52，SHV-2a,12
9、 ECO KL-南韩n1997 TEM-26 CTX-M5 ECO KL-日本 SHV-2,12,24 n1999 SHV-2a,5,12 VEB-1,ECO,KL-泰国n2000 T-10 CTX-M-3 ECO,KL-台湾 SHV-2,5,12,25,26 n1992 SHV-2，5，12，EN,KL-,中国n2000 CTX-M-11，13,14,15 KL-,ECO 中国中国n2000 SHV-28 中国中国2023-1-1914不同细菌中的不同细菌中的 ESBL出现特点出现特点 P.Hawkey大肠杆菌 肺克 肠杆菌属枸橼酸杆菌111CTX-M-132 CTX-M-13,TEM 1B
10、2 CTX-M-14,TEM 1B111 CTX-M-14,SHV 122 CTX-M-15,SHV 11,TEM 1B11 SHV 12,TEM 1B2023-1-1915如何测出如何测出 ESBLs头孢噻肟 克拉维酸头孢他啶 克拉维酸头孢噻肟阿莫西林 克拉维酸头孢噻肟不同程度水解ESB体外可 被 棒酸 抑 制但IRT可抑制棒 酸 作 用出现非TEM非SHV酶MIC8MIC12023-1-1916抗生素MIC（g/ml）敏感性MIC50MIC90平均MICR%I%S%头孢他啶0.250.50.36900100头孢噻肟0.250.250.30200100头孢曲松0.250.250.298001
11、00头孢吡肟0.250.250.26300100氨曲南0.250.250.27800100头孢哌酮/舒巴坦0.2510.33800100哌拉西林/他唑巴坦242.36094亚胺培南0.250.250.25300100头孢美唑0.520.87100100环丙沙星0.06220.1418092庆大霉素111209852株株ESBL阴性肺炎克雷伯菌的耐药阴性肺炎克雷伯菌的耐药情况情况2023-1-1917抗生素MIC（g/ml）敏感性MIC50MIC90 平均MICR%I%S%头孢他啶42564.914086头孢噻肟3212834.8393625头孢曲松12825662.268725头孢吡肟141.
12、10793氨曲南166413.5363232头孢哌酮/舒巴坦8327.87786哌拉西林/他唑巴坦242.20496亚胺培南0.250.250.27900100头孢美唑11282.111089环丙沙星0.06640.41413186庆大霉素15123.7809228株株ESBL阳性肺炎克雷伯菌的耐药情况阳性肺炎克雷伯菌的耐药情况2023-1-191828株株ESBL阳性阳性Kpn中两种抗生素的中两种抗生素的MIC比较比较25612864321684210.50.3 1 2211 1122142 211 111 1.3.5124816 32 64128 256头头孢孢噻噻肟肟mg/L头孢吡肟头孢
13、吡肟 mg/L RR2023-1-191928株ESBL阳性Kpn中两种抗生素的MIC比较25612864321684210.50.3 1114223332112 1.3.5124816 32 64128 256头头孢孢噻噻肟肟mg/L头孢他啶头孢他啶 mg/L RR2023-1-1920大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌28126124111221112011 111811111211161111211131141112121112211214112141121011212111118111216111311049412681012141618202224262830ceftazid
14、ime(mm)cefotaxime(mm)头 孢 他 啶 mm头孢噻肟2023-1-1921大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3213028111261 1241112211201181116111411112111111011 1812211111611111313136171237 105111 ceftriaxone(mm)头孢曲松头 孢 他 啶 mm2023-1-1922头孢他啶 头孢噻肟等电点pI值棒酸抑制结合子CK64648.8+结合子CK72645.4、7.6、8.8+结合子CK81168.8+结合子CK101327.6、8.8+结合子CK122647.8、8.8+结合子
15、CK152327.6、8.8+结合子CK160.5167.6、8.8+结合子CK181647.8、8.8+结合子CK212645.4、7.6、8.8+结合子CK232645.4、7.6、8.8+接合子的接合子的MIC值和等电点的结果值和等电点的结果(1)2023-1-1923头孢他啶 头孢噻肟等电点pI值棒酸抑制结合子CK241328.8+结合子CK251327.6、8.8+结合子CK262647.6、8.8+结合子CK44325.4、6.3+结合子CK141645.4、7.6、7.8+结合子CK221327.6、7.8+结合子CK272645.4+结合子CK1340.255.4+结合子CK1
16、7320.255.4+结合子CK2010.25 5.4（条带很淡）+接合子的接合子的MIC值和等电点的结果值和等电点的结果(2)2023-1-1924ESBLs及及AmpC的等电点差别的等电点差别45678910012345等等电电点点 TEM SHV OXA CTX-M AmpC ESBLs 2023-1-1925A胶B胶等电聚焦鉴别质粒介导的ESBL和持续高产AmpC酶AmpC对照对照2023-1-1926一种新的对头孢噻肟高活性 pI偏碱性的ESBL 到当时为止，CTX-M系列的ESBL有10个 根据基因序列，分为3组 组内同源性很高，97%以上 组间有80%的同源性已知的CTX-M系列
17、ESBL同源性1 组1，3,10,1199%2 组2，4，5,6,797%3 组9,13,14,1597%4 组82023-1-1927为克隆ESBL耐药基因所设计的引物引物名引物序列位置TEM55-GTA TCC GCT CAT GAG ACA ATA ACC C-3 (-60至-36)TEM35-GGC ACC TAT CTC AGC GAT CTG TC-3(818至840）SHV55-GGG TTA TTC TTA TTT GTC GC-3(-67至-48）SHV35-TTA GCG TTG CCA GTG CTC-3(844至861）CTX515-ATG GTT AAA AAA TC
18、A CTG CGC C-3(1至22）CTX525-ATG ATG ACT CAG AGC ATT CG-3(1至20）CTX535-CGG CCT GTA TTT CGC TGT TG-3(61至80）CTX35-TGG GTT ACG ATT TTC GCC GC-3(853至872）CTX51 系 1 组 的5端通用引物CTX52 系 2 组 的5端通用引物CTX53 系 3 组 的5端通用引物2023-1-1928氨 基 酸 的 位 点3980117122143278289CTX-M-1EVDLSDNCTX-M-3EANLADDCTX-M-NGAN PAHND*缩写：A=丙氨酸、D=天
19、冬氨酸、E=谷氨酸、G=甘氨酸、H=组氨酸、L=亮氨酸、N=天冬酰胺、P=脯氨酸、S=丝氨酸 V=缬氨酸 CTX-M-N与CTX-M-1、CTX-M-3突变点的比较2023-1-1929产产ESBL的临床株的流行情况的临床株的流行情况(王辉工作)细菌 菌数 ESBL(+)株 发生率(%)nE.coli44511.4nK.pneumoniae 431739.5nE.cloacae5036.0nC.freundii2528.0n总计1622716.72023-1-1930结合子结合子PCR 和序列分析和序列分析(王辉工作)n结合子供体bpICTX-M3-PCRTEM-PCR序列分析a 序列分析an
20、2T eco5.4,8.8CTX-M3NDn15Tkpn5.4,8.6CTX-M3NDn25Tecl5.4,7.0,7.2,8.2,8.8 CTX-M3NDn26Tcfr5.4,8.8CTX-M3NDn1T eco5.4,7.6,8.3NDTEM-1b:eco=E.coli,kpn=K.pneumoniae,ecl=Enterobacter cloacae,cfr=Citrobacter freundii a:ND=Not done 2023-1-1931大肠杆菌 为什么高度 耐 环 丙 沙 星 30株 基 因 分 析（王辉工作）旋 转 酶 突 变：gyrA 30/30至少2个突变点，parC
21、 30/30 有一个突变点 gyrB 6/6 无突变点逆 泵 marA soxS 无过量表达 AcrAB18/30(60%)有过量表有过量表达达膜 蛋 白 OmpF30/30缺无，减少吸收2023-1-1932肠肠 杆杆 菌菌 科科 的的 耐耐 药药 性性 主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶u肺炎克雷伯菌,大肠杆菌ESBLs Bush I 型u肠杆菌，枸橼酸杆菌Bush I 型 ESBLs 2023-1-1933产气肠杆菌中的产气肠杆菌中的 ESBLs(1)AAC，1998，42(3):596-600n在抗生素选择性压力下，易产生稳定高产染色体1型酶n近来证实本菌也可产生 质粒型 ES
22、BLsn从美国Virginia州某教学医院分离出31株产气肠杆菌，29株为SHV4，1株SHV3，1株SHV5，n这些质粒可转移至大肠杆菌这31株菌对头孢吡肟，亚胺培南均敏感n细菌室也要查肠杆菌属中的ESBL，并报告药敏结果2023-1-1934许多阴沟、许多阴沟、产气肠杆菌也产产气肠杆菌也产ESBLJ Clin Microbiol.2000;38(2):542,希腊希腊阴沟肠杆菌中18/56(25%)产气肠杆菌中7/12(58%)包含cazR,ctxR,croR,ptzR,4代头孢R不同株耐药谱不同2023-1-1935Journal of Clinical Microbiology Jul
23、y,1999 Volume 37,(7):2165-2169 n法国23家医院：123株产气肠杆菌n21家有流行的克隆株：ESBL TEM-242023-1-1936台湾台湾JCM 2000，38:4320-5 1999年年19月菌株月菌株n1999年19月，1210株大肠杆菌n查18株产ESBLs、耐CAZ、CTX、FOX菌n数目酶种类n10 CTX-M-3、TEM-1n 2 SHV-12、TEM-1n 1 SHV-5、TEM-1n 4 未知、TEM-1n 1 TEM-102023-1-1937n吴伟元在协和收集的阴沟肠杆菌中 3 株 质粒上载有 CTX-M-32023-1-1938讨 论产
24、ESBL的耐药是目前抗生素面临的挑战之一监测产ESBL菌株对临床治疗的重要性一种新的CTX-M型ESBL2023-1-1939Amp C的发展现状的发展现状 n当调节基因发生突变，其作用受到抑制，对3代头孢产生高水平、持续的去遏制的耐药n80年代前，都报道为染色体型n80年代后，有质粒型的，增加了传播力nAmpC 种类也在不断增加。2023-1-1940协 和 医 院 查24 株 临 床 株阴沟肠杆菌 中的 S S B L s 高 产 AmpC +-+54 ESBL-1418 株 E.cloacae(阴 性 对 照)均 为 阴 性2023-1-1941吴伟元的工作吴伟元的工作n6株阴沟肠杆菌n
25、持续高产 染色体Amp C酶的原因是u基因组中Amp D基因发生了突变 u有一株形成无意义密码子终止了蛋白质的形成2023-1-1942Amp C 树树 1998年总结年总结FOX-1BIL-1LAT-1阴 沟 肠 杆 菌MIR-1粘质沙雷菌Amp CCMY-1MOX-1绿脓杆菌 AmpC Amp C大 肠 杆 菌Amp C枸 橼 酸 杆 菌 Amp CCMY-2I IIIIICMY-1(朝)LAT 1-4MIR-1(美)CMY 8-11(台,中国)CMY 2,4-,7ACT-1(美)MOX-1(日本)BIL 1ACT-12023-1-1943质粒质粒Amp C的最新分类及流行的最新分类及流行
26、IIIIIICMY-1(朝)LAT 1-4MIR-1(美)CMY 8-11(台,中国)CMY 2,4-7 ACT-1(美,中国)MOX-1(日本)BIL 12023-1-1944台湾台湾JCM 2000，38:4320-5 1999年年19月菌株月菌株n1999年19月，1210株大肠杆菌n查18株产AmpC、耐CAZ、CTX、FOX菌n数目酶种类n 9 未知、TEM-1n 4 CMY-2、TEM-1n 3 未知、TEM-1n 1 未知、CMY-2、TEM-1n 1 CMY-2、CTX-M-3、TEM-12023-1-1945美国：美国：SHV-5ESBL、BIL-1AMP C 在同一质粒上在
27、同一质粒上nESBL 质粒 Amp C=SSBLnSupernSpectrumnBetanLactamases2023-1-1946SSBL 鉴定有一定困难，常规难以进行分子水平的方法 CDC Tenover JCM 1999,37:4063-70n3 ESBL+1Amp C 一株菌n美国某城市、38个实验室产加测试n假阴性 8个 (21)n假阳性 7个 (18)2023-1-1947陈轶兰的工作:n在大肠杆菌中的12号株,n发现可转移的大质粒中含有ACT-1 ESBLn其意义是Bush I 型 AMP-C 基因也可存在与其他肠杆菌科菌中2023-1-1948Amp C 树树 1998年总结年
28、总结FOX-1BIL-1LAT-1阴 沟 肠 杆 菌MIR-1粘质沙雷菌Amp CCMY-1MOX-1绿脓杆菌 AmpC Amp C大 肠 杆 菌Amp C枸 橼 酸 杆 菌 Amp CCMY-2I IIIIICMY-1(朝)LAT 1-4MIR-1(美)CMY 8-11(台,中国)CMY 2,4-,7ACT-1(美)MOX-1(日本)BIL 1ACT-12023-1-1949产产 AmpC 酶酶 菌菌 的的 等等 电电 点点 和和 药药 敏敏JCM 2000,38:1793n10株产AmpC酶菌n等电点9.0-9.1n对头孢吡肟MIC90：0.5mg/Ln对亚胺培南MIC90：0.13 mg
29、/L2023-1-1950头孢吡肟头孢吡肟 对对Bush 1组组B-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定定.Km,对头孢菌素的亲和力uM细菌 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟阴沟肠杆菌58-1803-170.05-0.2弗劳地枸橼酸杆菌属1590.9-1.2-绿脓杆菌 87941 316 0.03Fung-Tomc,clinical Microiology Newsletter 1997;19:129-1362023-1-1951头孢西汀头孢西汀ESBL 酶酶AmpC 酶酶大肠杆菌大肠杆菌ATCC 25922质粒型AmpC 检查新法Coudron,PE.JCM 2000,38:17912023-1-1952耐药
30、率耐药率%肠杆菌肠杆菌 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 药名药名 208株株 113株株哌拉西林/他唑巴坦28.5 19头孢哌酮/舒巴坦17.3 16 亚胺培南 0 1.8头孢吡肟10.6 12 头孢他啶29.8 32 头孢噻肟34.1 31头孢曲松 33.8 34 阿米卡星 4.8 10 环丙沙星21.7 332023-1-1953 大肠杆菌耐药率大肠杆菌耐药率 ESBL ESBL 药名药名 240株株 74 83株株 26 哌拉西林/他唑巴坦1.36头孢哌酮/舒巴坦0.826亚胺培南00头孢他啶0.8 5 头孢吡肟0.837头孢噻肟1.7 76 头孢曲松 1.790阿米卡星 411环丙沙星60 82
31、2023-1-1954 肺炎克雷伯菌耐药率肺炎克雷伯菌耐药率 ESBL ESBL 药名药名 168株株 80 42株株 20 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 726头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 229亚胺培南亚胺培南 00头孢他啶头孢他啶 4 14 头孢吡肟头孢吡肟 136头孢噻肟头孢噻肟 5 66 头孢曲松头孢曲松 579 阿米卡星阿米卡星 217环丙沙星环丙沙星18 382023-1-1955抗生素的发展动态抗生素的发展动态n氟喹诺酮类:u3代,4代新药加强了对肺炎球菌,革兰阳性球菌的活性u但最好的:clinafloxacin,trovafloxacin,grepafloxacin 由于毒性已退出临床u对绿脓杆菌和其他革兰阴性杆菌 无一新药超过环丙沙星 药物泵出机制,2023-1-1956抗生素的发展动态抗生素的发展动态n头孢菌素类:u3代,4代头孢菌素对革兰阴性菌很强活力u近年来,新的头孢菌素都只加强革兰阳性菌的活力u卡巴培南类,BO-2727-绿 脓 杆 菌,革 兰 阴 性 菌Ertapenem-长 半 衰 期,一 天 一 针,=头 孢 曲 松2023-1-1957抗生素的发展动态抗生素的发展动态n 企 图 发 现,比较成功的:u 针 对 AMP-C 酶 的抑制剂,u氟喹诺酮类泵出机制抑制剂(绿脓杆菌)u四环素泵出机制抑制剂
