1、 NCCN Clinical practice Guidelines in Oncology 非小细胞肺癌临床实践指南非小细胞肺癌临床实践指南 （中国版）（中国版）2006年年 第一版第一版NationalComprehensiveCancerNetwork目目 录录NCCNNCCN非非小细胞小细胞肺癌专家组成员肺癌专家组成员NCCNNCCN特别鸣谢特别鸣谢肺癌的预防和筛查肺癌的预防和筛查(PREV-1)(PREV-1)基线评估和临床分期基线评估和临床分期(NSCL-)(NSCL-)评估和治疗：评估和治疗：0 0期期(Tis)(NSCL-15)(Tis)(NSCL-15)I I期期(T1-2(
2、T1-2，NO)NO)和和IIII期期(J1-2(J1-2，N1)(NSCL-2)N1)(NSCL-2)B B期期(T3(T3，NO)NO)和和IIIAIIIA期期(T3(T3，N1)(NSCL-4)N1)(NSCL-4)IIIAIIIA期期(Tl-3(Tl-3，N2)N2)和和IIIBIIIB期期(T4(T4，N0-1)(NSCL-6)N0-1)(NSCL-6)IIIBIIIB期期(T1-3(T1-3，N3)(NSCL-9)N3)(NSCL-9)IIIBIIIB期期(T4(T4，N2-3)N2-3)和和IIIBIIIB期期(T4:(T4:胸腔或心包积液胸腔或心包积液)(NSCL-l0)(NS
3、CL-l0)IVIV期期(Ml(Ml：单个转移灶和多发转移：单个转移灶和多发转移)(NSCL-11)(NSCL-11)监测监测(NSCL-1 2)(NSCL-1 2)复发和转移的治疗（复发和转移的治疗（SCL-12)SCL-12)隐匿性肺癌隐匿性肺癌(TX(TX，NoNo，MOMO的评估和治疗的评估和治疗(NSCL-15)(NSCL-15)第二原发性肺癌的评估和治疗第二原发性肺癌的评估和治疗(NSCL-15)(NSCL-15)病理评估原则病理评估原则SCL-A)SCL-A)手术切除原则手术切除原则SCL-B)SCL-B)放射治疗原则放射治疗原则SCL-C)SCL-C)NSCLC NSCLC全身
4、治疗原则（全身治疗原则（SCL-D)SCL-D)分期分期 文稿文稿 参考文献参考文献临床试验：临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究。患者参加临床试验研究。NCCN共识类别：共识类别：除非特别说明，除非特别说明，NCCN对所有推荐意见对所有推荐意见均达成均达成2A类共识。类共识。见见NCCN共识分类共识分类 本指南作为一项共识声明，反映了作者们对本指南作为一项共识声明，反映了作者们对当前被认可的治疗方法的观点。任何临床医师当前被认可的治疗方法的观点。任何临床医师欲参考
5、或应用本指南，应根据个人所在的临床欲参考或应用本指南，应根据个人所在的临床环境做出独立的医疗判断；以决定患者需要的环境做出独立的医疗判断；以决定患者需要的护理和治疗。护理和治疗。NCCNNCCN对该指南的内容、应用不做对该指南的内容、应用不做任何提议或担保，并且不为此承担任何责任。任何提议或担保，并且不为此承担任何责任。本指南的版权为本指南的版权为NCCNNCCN所有，井保留其他所有相所有，井保留其他所有相关权利。没有关权利。没有NCCNNCCN的书面允许本指南和图解的书面允许本指南和图解不能以任何方式被复制。不能以任何方式被复制。20062006肺癌的预防和肺癌的预防和筛查。筛查。肺癌的预防
6、和筛查肺癌的预防和筛查 肺癌是一种独特的疾病，烟草工业是肺癌是一种独特的疾病，烟草工业是它的病因。它的病因。9090以上的肺癌是由于主动吸以上的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟或被动吸“二手二手”烟所致。降低肺癌的烟所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生措施来预防吸死亡率需要有效的公共卫生措施来预防吸烟，需要美国食品药物管理局烟，需要美国食品药物管理局(FDA)(FDA)监督监督烟草制品和其它控制烟草措施。烟草制品和其它控制烟草措施。每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要
7、采取恰当的、有效的措施如立法、行政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其它手段以保护所有的公民免于烟政、管理或其它手段以保护所有的公民免于烟草的危害。草的危害。.如果这些检查结果为阳性，推荐同步化放疗(1类)之后再巩固化疗(2B类)。nlst上可以找到更多NLST的信息。与此相反的是，由于同围型T1患者淋巴结受累可能性低，有些NCCN单位对这部分病例不常规进行纵隔镜检查(2B类)。如解剖位置适合且能够达到切缘阴性，则保留怖组织的解剖性切除术(袖状切除术)优于全肺切除术。但是对于观察到有播散性转移的患者，应立即行全身化疗和最佳支持治疗(NSCL-13）。好的预后因素包括诊断时为早期，
8、体力状态好(ECOG 0、1或2)，明显体重下降(不超过5%)和女性。三代化疗药物联合顺铂方案优于单用顺铂化疗。CT根据淋巴结的大小确定阳性与否，因此会遗漏体积没有增大的转移性小淋巴结。自1996年3月指南公布以来，国际肺癌分期系统已被美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)修订和采用。建议患者戒烟将有助于肺癌的治疗以及提高患者的生活质量。多数患者接受的是剂量分布不均匀的60钴放疗设备的治疗；复发应分为局部复发和远处转移。恶性胸腔或心包积液者按照MI期局部治疗处理，如胸腔置管引流、胸膜固定术和心包开窗术，其它同I V期的治疗(NSCL-11)T2N2M0NP组患者的2年、5年、
9、7年生存率分别为68、51和45，而OBS组患者的2年、5年、7年生存率分别为63%、43和37。在一项IIIII期试验(ECOG 4599)中，842例患者被随机分为PCB组:贝伐单抗联合PC方案83,84.在这种情况下，本指南推荐行支气管镜、血卟啉荧光或自身荧光检查以进一步在一项随机对照双盲的临床试验中(NCIC CTG试验)，731例患者(B期或IV期，PS0-3)一线或二线化疗失败后被随机(2:1)分为接受埃罗替尼或安慰剂治疗，中位年龄6l.而OBS组、A期患者的5年生存率分别为63、39和26。尼古丁是高度成瘾的物质，也是肺癌的尼古丁是高度成瘾的物质，也是肺癌的致癌物，这使问题进一步
10、复杂化。发现、致癌物，这使问题进一步复杂化。发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者并深入贯彻卫劝告和治疗尼古丁成瘾患者并深入贯彻卫生保健政策研究所生保健政策研究所(AHCPR)的规范是降低的规范是降低肺癌死亡率所必需的。肺癌死亡率所必需的。吸烟者或有吸烟史的人存在发生肺癌的吸烟者或有吸烟史的人存在发生肺癌的风险。对于这些人，尚无可用的化学预防风险。对于这些人，尚无可用的化学预防药物。如有可能，应该鼓励这些人参加化药物。如有可能，应该鼓励这些人参加化学预防研究。学预防研究。看到其它实体瘤看到其它实体瘤(如乳腺癌、宫颈癌、结肠癌如乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和前列腺癌和前列腺癌)的筛查和早期检测为生存期带來了益
11、的筛查和早期检测为生存期带來了益处处NCCNNCCN非小细胞肺癌指南的专家组建议有肺癌高非小细胞肺癌指南的专家组建议有肺癌高危因素的人应参加用低剂量、非增强螺旋危因素的人应参加用低剂量、非增强螺旋C C筛查筛查的前瞻性研究，或其它可行的临床试验。国际早期的前瞻性研究，或其它可行的临床试验。国际早期肺癌行动计划肺癌行动计划(International Early Lung Cancer(International Early Lung Cancer Action ProgramAction Program，I-ELCAP)I-ELCAP)就是一个很好的范例，就是一个很好的范例，如需获取更详尽的信
12、息、请登陆他们的网如需获取更详尽的信息、请登陆他们的网(httphttp：wwwwwwielcapielcaporgorgindexindexhtmhtm)。但是需要指出。但是需要指出的是，到目前为止，尚未有资料表明筛查能降低肺的是，到目前为止，尚未有资料表明筛查能降低肺癌的死亡率。癌的死亡率。不管什么时候，都应该鼓励高危人群不管什么时候，都应该鼓励高危人群参与正在进行的临床试验。对于那些适合参与正在进行的临床试验。对于那些适合入选但是尚未参加试验的高危人群，推荐入选但是尚未参加试验的高危人群，推荐医生与高危人员共同做出决定。讨论后，医生与高危人员共同做出决定。讨论后，应使这些高危人群意识到让
13、他们进行肺癌应使这些高危人群意识到让他们进行肺癌的筛查是合理的的筛查是合理的.如果这些检查结果为阴性，则根据相应的淋巴结状态选择治疗方案(见NSCL-1)。长春瑞滨6-8 丝裂霉素 贝伐单抗15术中取肺叶切除或全肺切除样本来确定手术切缘的状况，对术中偶然发现的结节进行诊断，或对区域淋巴结进行评估。确定肿瘤的神经内分泌状况2005年中国肺癌的新发病例大约有500,000例（男性约330,000例，女性约170,000例)，美国肺癌的新发病例估计有l72,570例(男性93,010例，女性79,560例)，死亡163,510例(男性90,490例，女性73,020例)。T4N2-3的患者，一般不考
14、虑手术切除。0期(Tis)(NSCL-15)第4年时化疗组和对照组的肿瘤相关死亡率分别为15和26。Dillemans等在一项研究中探讨了选择性纵隔镜检查策略问题，即对术前CT上无纵隔淋巴结增大的周围型T1直接行开胸手术而不做纵隔镜检查，结果显示开胸手术时仪16为N2阳性52。PET扫描d(2B类IA期在中国nlst上可以找到更多NLST的信息。尽管新的化疗方案的不断发展，晚期不可手术的肺癌患者的预后仍然限差。据报道用螺旋CT进行肺癌筛查的前期研究结果令人可喜，新诊断出的肺癌病例中80以上为I期。各期的5年生存率分别为：IA期67，IB期57，IIA期55，IIB期3839，IIIA期2325
15、，IIIB期37，IV期1(24).顺铂或卡铂与以下任何一药物联台都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱。此分期的出处为Springer-Verlag New York于2002年出版的AJCC癌症分期手册第六版。已确定可治疗NSCLC的药物尽管已将此选择列入指南中，但专家组成员意见很不一致，因此定为3级证据。I期(T1-2，NO)和II期(J1-2，N1)(NSCL-2)常规应用4种标记物的检测组合、胸膜间皮瘤2种阳性，2种阴性（而腺癌阳性）。或肿瘤位于距隆突2 cm以肺功能检查(如尚未检查)纤维支气管镜纵隔镜(2B类)PET扫描d(2B类IA期在中国
16、不要求常规PE检查)肺功能检查(如尚未检查)纤维支气管镜纵隔镜(I期除外)PET扫描 d(怀疑有淋巴结转移者建议做此项检查，如果不能做PET则应做脑MRI+骨扫描)脑MRI(限Il期，组织学非鳞癌)病理评估原则病理评估原则病理学评估病理学评估 病理学评估的目的是对肺癌进行分类，确定病理学评估的目的是对肺癌进行分类，确定肿瘤侵犯的范围和手术切缘的情况肿瘤侵犯的范围和手术切缘的情况。世界卫生组织（世界卫生组织（WHO)WHO)肿瘤分类系统为肿瘤诊断、肿瘤分类系统为肿瘤诊断、患者治疗、流行病学和临床研究提供了基础。患者治疗、流行病学和临床研究提供了基础。手术标本的病理报告应包括手术标本的病理报告应包
17、括WHOWHO的肺癌组织学的肺癌组织学分类。分类。细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌(BAC)(BAC)由于由于BACBAC的发病率增加以及它对表皮生长因子的发病率增加以及它对表皮生长因子受体一酪氨酸激酶抑制剂受体一酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)(EGFR-TKIs)的敏感程的敏感程度受到了越来越多的重视。度受到了越来越多的重视。BACBAC包括那些沿着肺泡结构播散（鳞片状扩散包括那些沿着肺泡结构播散（鳞片状扩散)的肿瘤。的肿瘤。单纯单纯BACBAC应无基质、胸膜或区域淋巴的侵犯。应无基质、胸膜或区域淋巴的侵犯。BACBAC分三个亚型：粘液型、非粘液型、粘液和分三个亚型：粘液型、非粘液型、粘
18、液和非粘液混合型或未确定型。非粘液型非粘液混合型或未确定型。非粘液型BACBAC表达甲表达甲状转录因子状转录因子-1-1（TTF-1TTF-1）和）和CK7CK7、缺乏、缺乏CK20CK20的表的表达。粘液型达。粘液型BACBAC可能有着异常的免疫表型，表达可能有着异常的免疫表型，表达CK20CK20和和CK7CK7，但是据报道缺乏，但是据报道缺乏TTF-1TTF-1的表达。的表达。长春瑞滨6-8 丝裂霉素 贝伐单抗15则应做脑MRI+骨扫描)在这种情况下，本指南推荐行支气管镜、血卟啉荧光或自身荧光检查以进一步对于第二种情况，推荐行脑MRI和PET扫描（如尚未检查）以排除远处转移。应尽可能进行
19、增强CT俭查以更精确地设定靶区和划定重要脏器。化疗组肿瘤相关死亡19例，对照组34例。*经美国癌症联台委员会(AJCC，Chicago，Illinois)允许后使用。脑MRI(限Il期，组织学非鳞癌)5年生存率分别为69%和54%(p=0.任何临床医师欲参考或应用本指南，应根据个人所在的临床环境做出独立的医疗判断；目前对于化疗时机的选择各异，仍未明确何时更佳。TIN0、术后切缘阴性的肺癌患者可观察或建议有高危特征的患者(低分化癌、脉管受侵、楔形切除术、肿瘤靠近切缘)进行辅助化疗2B类)；手术加术放疗或同步化放疗治疗肺上沟瘤患者的5年生存率约40。BAC分三个亚型：粘液型、非粘液型、粘液和非粘液
20、混合型或未确定型。（中国版）I期和II期NSCLC患者如由于医学原因不能接受外科治疗，但体力状态较好和预计生存期较长，应接受根治性放疗。吸烟者或有吸烟史的人存在发生肺癌的风险。B期(T3，NO)和IIIA期(T3，N1)(NSCL-4)此分期的出处为Springer-Verlag New York于2002年出版的AJCC癌症分期手册第六版。此外，行纵隔淋巴结取样来评估分期和选择治疗。免疫组化染色免疫组化染色 免疫染色用于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺免疫染色用于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌，鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤，确定肿瘤腺癌，鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤，确定肿瘤的神经內分泌状况。的神经內分泌
21、状况。原发性肺腺癌和转移性肺腺癌鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌鉴别 TTF-1TTF-1是是Nkx2Nkx2基因家族中的一个包含同源结基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，在胚胎和成熟的肺组织及构域的核转录蛋白，在胚胎和成熟的肺组织及甲状腺上皮细胞中表达。甲状腺上皮细胞中表达。TTF-1 TTF-1对于鉴别原发性及转移性腺癌很重要：对于鉴别原发性及转移性腺癌很重要：大多数原发性肺腺癌大多数原发性肺腺癌TTF-1TTF-1阳性而转移性肺腺癌阳性而转移性肺腺癌TTF-1TTF-1几乎都阴性。几乎都阴性。原发性肺癌通常原发性肺癌通常CK7+CK7+而而CK20-CK20-，结直，结直肠腺癌转移
22、肠腺癌转移CK7-CK7-而而CK20+CK20+，故二者可借此鉴，故二者可借此鉴别。别。CDX-2CDX-2是转移性胃肠道肿瘤的一个是转移性胃肠道肿瘤的一个高度特异和敏感的标记物，可用于鉴別原高度特异和敏感的标记物，可用于鉴別原友性肺癌和胃肠道肿瘤肺转移。前列腺特友性肺癌和胃肠道肿瘤肺转移。前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶和巨囊性病异性抗原、前列腺酸性磷酸酶和巨囊性病液体蛋白液体蛋白1515可以分别用于鉴别前列腺或乳可以分别用于鉴别前列腺或乳腺来源的腺癌。腺来源的腺癌。确定肿瘤的神经内分泌状况确定肿瘤的神经内分泌状况 用嗜铬素和突触素来诊断肺的神经内分泌用嗜铬素和突触素来诊断肺的神经内分泌
23、肿瘤。所有的典型和不典型类癌均被嗜铬素和肿瘤。所有的典型和不典型类癌均被嗜铬素和突触素染色，而小细胞肺癌突触素染色，而小细胞肺癌2525的病例染色呈的病例染色呈阴性。阴性。鉴別肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤鉴別肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤 常规应用常规应用4 4种标记物的检测组合、胸膜间皮种标记物的检测组合、胸膜间皮瘤瘤2 2种阳性，种阳性，2 2种阴性（而腺癌阳性）。种阴性（而腺癌阳性）。腺癌腺癌CEACEA、B72.3B72.3、Ber-EP4Ber-EP4和和MOC3 MOC3 染色阳染色阳性，而胸膜间皮瘤阴性。性，而胸膜间皮瘤阴性。胸膜间皮瘤对胸膜间皮瘤对WT-1WT-1、钙结合蛋白和细胞角、钙结合
24、蛋白和细胞角蛋白蛋白5/65/6染色敏感，呈特异性表达。染色敏感，呈特异性表达。手术切除原则手术切除原则 全面的治疗计划和必要的影像学检查均应全面的治疗计划和必要的影像学检查均应在任一非急诊手术治疗前完成。在任一非急诊手术治疗前完成。强烈推荐由以肺癌外科手术为主要专业的强烈推荐由以肺癌外科手术为主要专业的胸部肿瘤外科医师来决定手术切除的可能性。胸部肿瘤外科医师来决定手术切除的可能性。如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。除术。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，电视辅助胸腔镜外科手术部手术原则的限制，
25、电视辅助胸腔镜外科手术(VATs)(VATs)被认为是一个选择。被认为是一个选择。如身体状况不允许，则行局限性切除。如身体状况不允许，则行局限性切除。Nl Nl和和N2N2淋巴结切除并标明位置淋巴结切除并标明位置(最少获取最少获取3 3个个N2N2站的淋巴结标本或全部淋巴结清扫站的淋巴结标本或全部淋巴结清扫)。如胸外科医生认为不能手术，则如胸外科医生认为不能手术，则I I期和期和IIII期的患者应进行根治性放疗。期的患者应进行根治性放疗。如解剖位置适合且能够达到切缘阴性，则如解剖位置适合且能够达到切缘阴性，则保留怖组织的解剖性切除术保留怖组织的解剖性切除术(袖状切除术袖状切除术)优优于全肺切除
26、术。于全肺切除术。放射治疗原则放射治疗原则 应在外科、放疗科、肿瘤内科和呼吸内科共同应在外科、放疗科、肿瘤内科和呼吸内科共同研究和或讨论后决定研究和或讨论后决定NSCLCNSCLC患者的治疗。患者的治疗。应在非急诊的治疗前完成全面的治疗计划和必应在非急诊的治疗前完成全面的治疗计划和必要的影像学检查。要的影像学检查。I I期和期和IIII期期NSCLCNSCLC患者如由于医学原因不能接受患者如由于医学原因不能接受外科治疗，但体力状态较好和预计生存期较长，外科治疗，但体力状态较好和预计生存期较长，应接受根治性放疗。应接受根治性放疗。如解剖位置适合且能够达到切缘阴性，则保留怖组织的解剖性切除术(袖状
27、切除术)优于全肺切除术。对于那些适合入选但是尚未参加试验的高危人群，推荐医生与高危人员共同做出决定。两个早期的III期研究病例数较少，而SWOG的研究因为IALT研究的阳性结果被提前终止。在世界范围内，无论男性还是女性，啼癌均已成为癌症死亡的主要原到。吉西他滨卡铂或其它任一有着4度血小板减少大于10%的方案均不应与贝伐单抗联合应用。目前主要的争议在于IIIA期患酱的治疗。因此，多数患者应避免高能光子射线而选用低能光子（4-10MV）射线。术中取肺叶切除或全肺切除样本来确定手术切缘的状况，对术中偶然发现的结节进行诊断，或对区域淋巴结进行评估。确诊肺癌后只有15%的患者能生俘5年或以上。用嗜铬素和
28、突触素来诊断肺的神经内分泌肿瘤。对上腔静脉(SVC）阻塞的患者建议予放射治疗或置人支架治疗。非牯液型BAC表达甲状腺转录因子-l（TTF-1)。修订分期系统的目的在于优化分期，使同一类患者具有相似的生存期及治疗方案选择。单纯BAC应无基质、胸膜或区域淋巴的侵犯。CALGB 9633试验评估了紫杉醇联合卡铂方案辅助治疗lB期(T2NOM0)患者的疗效。PCB组与PC组相比能提高缓解率(分别为27和10p0.0期(Tis)(NSCL-15)初始治疗I期、IA期、IIB期（T2N1）对于N1、手术切缘阴性的肺癌患者，专家组建议有高危因素者(纵隔淋巴结清扫不彻底、包膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性、肿瘤靠
29、近切缘)需接受化疗(1类)或放疗加化疗(2B类)；免疫染色用于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌，鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤，确定肿瘤的神经內分泌状况。接受根治性放疗或放化疗的患者，应接受根治性放疗或放化疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3 3度食管炎、血液学毒性和其它情况。对度食管炎、血液学毒性和其它情况。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。提前向以细心的监测和积极的支持治疗。提前向患者解释清楚可能发生的毒性反
30、应往往有患者解释清楚可能发生的毒性反应往往有好处。好处。如切缘阴性而纵隔淋巴结阳性，术后直接如切缘阴性而纵隔淋巴结阳性，术后直接受受3个周期的辅助化疗，然后行放疗。如切个周期的辅助化疗，然后行放疗。如切缘阳性，术后应先行放疗然岳再辅助化疗。缘阳性，术后应先行放疗然岳再辅助化疗。对于术后由于纵隔淋巴结受侵犯或肿瘤接对于术后由于纵隔淋巴结受侵犯或肿瘤接近切缘或切缘阳性而接爱放疗的患者，直与近切缘或切缘阳性而接爱放疗的患者，直与胸外科医生和病理科医生共同讨论来设定合胸外科医生和病理科医生共同讨论来设定合适的靶区。适的靶区。应根据治疗野的应根据治疗野的CTCT资料制定治疗计划。资料制定治疗计划。应尽可
31、能进行增强应尽可能进行增强CTCT俭查以更精确地设定靶俭查以更精确地设定靶区和划定重要脏器。对于需要伍放疗或同步区和划定重要脏器。对于需要伍放疗或同步放化疗之前接受诱导化疗的患者，应在诱导放化疗之前接受诱导化疗的患者，应在诱导化疗之前行化疗之前行CTCT作为基础资料。作为基础资料。6060钴和中电压射线不适宜用干根治性放钴和中电压射线不适宜用干根治性放疗。越来越多的资料显示这些射线存肿瘤与疗。越来越多的资料显示这些射线存肿瘤与肺组织交界处的电子分布不平衡，从而导致肺组织交界处的电子分布不平衡，从而导致放疗剂量不足，尤其在小的肿瘤灶或肿瘤浸放疗剂量不足，尤其在小的肿瘤灶或肿瘤浸润部位更为明显。润
32、部位更为明显。使用高能射线时问题更突出。因此，多使用高能射线时问题更突出。因此，多数患者应避免高能光子射线而选用低能光数患者应避免高能光子射线而选用低能光子（子（4-10MV）射线。当肿瘤体积较大，周）射线。当肿瘤体积较大，周围被实变和或不张的肺组织、肿大淋巴围被实变和或不张的肺组织、肿大淋巴结、大血管包绕时，为了得到更佳的剂量结、大血管包绕时，为了得到更佳的剂量分布，增加治疗比，可考虑使用高能光子分布，增加治疗比，可考虑使用高能光子（15MeV、18MeV等）射线。等）射线。NSCLCNSCLC全身治疗原则（全身治疗原则（3-13-1）4 4项项NSCLCNSCLC辅助化疗的随机试验中使用的
33、化疗方案辅助化疗的随机试验中使用的化疗方案NSCLCNSCLC全身治疗原则（全身治疗原则（3-23-2）晚期晚期NSCLCNSCLC：包括分期、体重下降、包括分期、体重下降、PSPS、性别等基线预、性别等基线预后因子预测生存。后因子预测生存。与最佳支持治疗相比，含铂炎的化疗方案与最佳支持治疗相比，含铂炎的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。量。在在PsPs较好的患者中，新药联合铂类化疗的较好的患者中，新药联合铂类化疗的疗效达到较稳定的水平：总有效率疗效达到较稳定的水平：总有效率(ORR)(ORR)为为2525-35-35，疾病进展时间，疾
34、病进展时间(TTP)(TTP)为为4-64-6个月，中个月，中位生存期位生存期(MST)(MST)为为8-108-10个月，个月，1 1年生存率为年生存率为3030-40-40，2 2年生存率为年生存率为lOlO-l5-l5。没有一种新药联台铂类的化疗方案能没有一种新药联台铂类的化疗方案能优于其它方案。优于其它方案。Ps较好的老年患者应给予适当治疗。较好的老年患者应给予适当治疗。Ps较差的任何年龄的患者都不能从化较差的任何年龄的患者都不能从化疗疗(细胞毒药物冶疗细胞毒药物冶疗)中获益。中获益。一线治疗一线治疗 化疗适用于化疗适用于PS0-2PS0-2的晚期或复发的的晚期或复发的NSCLCNSC
35、LC患者，局患者，局部晚期部晚期NSCLCNSCLC应采用综合治疗。应采用综合治疗。对于局部晚期对于局部晚期NSCLCNSCLC，化放疗优于单用放疗，且同，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。步化放疗似乎优于序贯化放疗。对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗：可延长中位生存期优于最佳支持治疗：可延长中位生存期6-126-12周，周，1 1年年生存率提高生存率提高1 1倍倍(绝对提高约绝对提高约10-1510-15个百分点个百分点)。顺铂或卡铂与以下任何一药物联台都是有效的：顺铂或卡铂与以下任何一药物联台都是有效的：紫
36、杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱。康、依托泊苷、长春花碱。三代化疗药物联合顺铂方案优于单用顺铂化疗。三代化疗药物联合顺铂方案优于单用顺铂化疗。新药非铂类联合方案在新药非铂类联合方案在I IIIII期临来试验显示有期临来试验显示有效和毒性可耐受的情况下，可作为替代方案。效和毒性可耐受的情况下，可作为替代方案。对于对于PSPS为为2 2的患者或老年患者，单药治疗是合理的的患者或老年患者，单药治疗是合理的选择。选择。全身化疗不适于全身化疗不适于PSPS为为3 3或或4 4的患者。的患者。单纯BAC应无基质、胸膜或区域淋巴的侵
37、犯。包括了淋巴结阴性的NSCLC患者(这些患者常规不予术后放疗)；Tis 原位癌。BAC通常CK7+而CK20-。此分期的出处为Springer-Verlag New York于2002年出版的AJCC癌症分期手册第六版。nlst上可以找到更多NLST的信息。如无远处转移，专家组建议行根治性同步化放疗。期因相同原因分为IIA期(Tl，N1，M0)和IIB期(T2，N1，M0和T3，NO，M0)。协议A6654)正在进行当中，这项随机对照研究有5万人参加，目的是比较螺旋CT和胸片对正在吸烟或既往吸烟的烟民进行肺癌筛查的风险和获益。单纯BAC应无基质、胸膜或区域淋巴的侵犯。他们回顾文献时引用了两个
38、关于采用胸部CT对纵隔淋巴结进行分期的敏感性和特异性的研究55。PCB组与PC组相比能提高缓解率(分别为27和10p33cm；累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2 2cm；累及睚县胸膜；累及睚县胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。累及全肺。T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构 之一者：胸壁之一者：胸壁(包括怖上沟瘤包括怖上沟瘤)、膈叽、纵、膈叽、纵 隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以以 内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的
39、肺不张或阻塞性肺炎。的肺不张或阻塞性肺炎。T4 任何大小的忡瘤已直接侵犯了下述结构之任何大小的忡瘤已直接侵犯了下述结构之 一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食 管、椎体、隆突；或同一叶内出现多个病管、椎体、隆突；或同一叶内出现多个病 灶；或恶性胸水。灶；或恶性胸水。区域淋巴结区域淋巴结(N)(N)NX NX 区域淋巴结无法评估。区域淋巴结无法评估。N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和或同删肺门淋转移至同侧支气管旁淋巴结和或同删肺门淋 巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵
40、犯。N2 N2 转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结。转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结。N3 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角叽或锁骨上淋巴结。斜角叽或锁骨上淋巴结。远处转移远处转移(M)(M)Mx Mx 远处转移远处转移7 7己法评估。己法评估。MO MO 无远处转移。无远处转移。Ml Ml 有远处转移有远处转移。组织学分级组织学分级(G)(G)GX GX 分化程度无法评估分化程度无法评估G1 G1 高度兮化高度兮化G2 G2 中度分化中度分化G3 G3 低度分化低度分化G4 G4 未分化未分化组织病理学分型组织病理学分型 鳞状细胞癌鳞状
41、细胞癌 变异型：乳头状型、透叫细胞型、小变异型：乳头状型、透叫细胞型、小细咆型、基底样型细咆型、基底样型腺癌腺癌 腺泡状腺泡状 乳头状乳头状 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 非粘液型非粘液型 粘液型粘液型 粘液和非粘液混合型或未确定型粘液和非粘液混合型或未确定型 有粘液的实体腺癌型有粘液的实体腺癌型腺癌混杂亚型腺癌混杂亚型 变异型：高分化胎儿型腺癌、粘液型变异型：高分化胎儿型腺癌、粘液型(“胶样胶样”)腺癌、粘液囊惊癌、印戒细胞腺癌、透明细咆腺癌、粘液囊惊癌、印戒细胞腺癌、透明细咆惊癌惊癌大细胞癌大细胞癌 变异型：大细咆神经内分泌癌、联合型大变异型：大细咆神经内分泌癌、联合型大细胞神经内分泌癌、
42、基底样癌、淋巴上皮样细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、伴横纹叽表型的大细胞癌癌、透明细胞癌、伴横纹叽表型的大细胞癌：任何大小的非常见的浅表肿瘤，只要局：任何大小的非常见的浅表肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为为T1T1。：大多数怖癌患者的胸腔积液由肿瘤引起，：大多数怖癌患者的胸腔积液由肿瘤引起，但是有极少数患者的胸崆液细咆病理检查呈阴但是有极少数患者的胸崆液细咆病理检查呈阴性，积液为非血性液，亦非渗出液。这些患者性，积液为非血性液，亦非渗出液。这些患者应接受应接受VATSVATS和直接胸膜活检进一步评估。如综和直接胸膜
43、活检进一步评估。如综合考虑这些因素并结台临味确定积液与肿瘤无合考虑这些因素并结台临味确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为为分期依据，患者仍按关时，积液将不作为为分期依据，患者仍按TlTl、T2T2或或T3T3分期。分期。：M1M1包括同侧或对侧非原发肿瘤所在叶的其包括同侧或对侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现的癌性结节。它肺叶出现的癌性结节。*经美国癌症联台委员会经美国癌症联台委员会(AJCC(AJCC，ChicagoChicago，Illinois)Illinois)允许后使用。此分期的出处为允许后使用。此分期的出处为Springer-Verlag New YorkSpringer-Verlag
44、 New York于于20022002年出版的年出版的AJCCAJCC癌症分期手册第六版。癌症分期手册第六版。(详细信息请访问详细信息请访问wwwwwwcancerstagingcancerstagingnetnet。)任何对该资料任何对该资料的引用都应该确保的引用都应该确保AJCCAJCC为原出处。未经代表为原出处。未经代表AJCCAJCC的的Springer-Verlag New YorkSpringer-Verlag New York书面允许书面允许不得再次使用或分发包含此信息的材料。不得再次使用或分发包含此信息的材料。NCCNNCCN对共识的分类对共识的分类1 1类：类：荩千高水平的证
45、据，荩千高水平的证据，NCCNNCCN达成共识，认为达成共识，认为该建议是合适的。该建议是合适的。2A2A类：类：基于包括临床经验在内的低水平证据，基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCNNCCN达成共识，认为该建议是合适的。达成共识，认为该建议是合适的。2B2B类：类：基于包括临床经验在内的低水平证据，基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCNNCCN对该建议的适宜性意见不一致，但无较大对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。分歧。3 3类：类：NCCNNCCN对该建议的适宜性存存较大分歧。对该建议的适宜性存存较大分歧。除非特别指出者，除非特别指出者，NCCNNCCN对所有建议均达成对所
46、有建议均达成2A2A类类共识。共识。概要概要 在世界范围内，无论男性还是女性，啼癌均在世界范围内，无论男性还是女性，啼癌均已成为癌症死亡的主要原到。已成为癌症死亡的主要原到。20052005年中国肺癌的年中国肺癌的新发病例大约有新发病例大约有500,000500,000例（男性约例（男性约330,000330,000例，例，女性约女性约170,000170,000例例)，美国肺癌的新发病例估计有，美国肺癌的新发病例估计有l72,570l72,570例例(男性男性93,01093,010例，女性例，女性79,56079,560例例)，死，死亡亡163,510163,510例例(男性男性90,49
47、090,490例，女性例，女性73,02073,020例例)。确诊肺癌后只有确诊肺癌后只有15%15%的患者能生俘的患者能生俘5 5年或以上。年或以上。吸烟是肺癌的主要危险因素，在所有的肺吸烟是肺癌的主要危险因素，在所有的肺癌死亡中，癌死亡中，8585可归因于吸烟。随着每天吸可归因于吸烟。随着每天吸烟支数以及吸烟年数的增多，患肺癌的危险烟支数以及吸烟年数的增多，患肺癌的危险增加。除了主动暇烟的危害之外，被动吸烟增加。除了主动暇烟的危害之外，被动吸烟患肺癌的相关危险也增加。氡气是镭患肺癌的相关危险也增加。氡气是镭226226的哀的哀变产物，有放射性，是肺癌发病的第二大原变产物，有放射性，是肺癌发
48、病的第二大原因。因。这种同位素的衰变可以产生一些释放这种同位素的衰变可以产生一些释放粒粒子的物质，这些物质可破坏细胞，从而增加子的物质，这些物质可破坏细胞，从而增加细胞恶变的可能。石棉是一种已知的能致癌细胞恶变的可能。石棉是一种已知的能致癌的无机化合物，它可以裂解为空气传播的碎的无机化合物，它可以裂解为空气传播的碎片，暴露于空气中的石棉纤维将会增加人们片，暴露于空气中的石棉纤维将会增加人们尤其是吸烟人群罹患肺癌的危险。据估计约尤其是吸烟人群罹患肺癌的危险。据估计约有有3-4%的肺癌发病是由于石棉暴露。的肺癌发病是由于石棉暴露。除此之外。其它可能的危险因素包除此之外。其它可能的危险因素包括反复发
49、作的肺部感染，肺结核继发疤括反复发作的肺部感染，肺结核继发疤痕形成，家族史以及暴露于双痕形成，家族史以及暴露于双(氯甲基氯甲基)乙醚、多环芳香烃、铬、镍、有机砷化乙醚、多环芳香烃、铬、镍、有机砷化合物等其它致癌物。合物等其它致癌物。免疫染色用于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌，鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤，确定肿瘤的神经內分泌状况。TO 无原发肿瘤的证据。每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其它手段以保护所有的公民免于烟草的危害。IIIB期(T4N0-1)肺癌患者，如初始治疗包括诱导化疗或同步化放疗，则辅助治
50、疗的选择包括手术。这些方法可以单独使用也可联合应用。T2N0、术后切缘阴性的肺癌患者需接受辅助化疗(1类)；第4年时化疗组和对照组的肿瘤相关死亡率分别为15和26。电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是一种比较新的微创外科治疗，目前在肺癌的各个领域中进行相关研究。复发应分为局部复发和远处转移。如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。如切缘阴性而纵隔淋巴结阳性，术后直接受3个周期的辅助化疗，然后行放疗。化疗的毒性反应可耐受.细支气管肺泡癌(BAC)监测过程中也可能发现新的原发性肺癌，这些患者应根据新病变的分期进行治疗。因此，多数患者应避免高能光子射线而选用低能光子（4-10MV）射线。埃罗替尼组
