1、第一节人体体液的含量、分布和组成第一节人体体液的含量、分布和组成正常水、钠代谢正常水、钠代谢体液的构成体液的构成：（构成内环境）构成内环境）水水 电解质：钠、钾、钙、镁离子电解质：钠、钾、钙、镁离子 氯酸、碳酸、磷酸、硫酸氢根离子氯酸、碳酸、磷酸、硫酸氢根离子 非电解质：蛋白质、葡萄糖、尿素、非电解质：蛋白质、葡萄糖、尿素、以以 及有机化合物和氧、二氧化碳等及有机化合物和氧、二氧化碳等一、体液容量和分布一、体液容量和分布体液容量与年龄、性别、胖瘦的关系体液容量与年龄、性别、胖瘦的关系 新生儿：新生儿：80%婴儿：婴儿：70%学龄前儿童：学龄前儿童：65%成年男性：成年男性：60%成年女性：成年
2、女性：50%（皮下脂肪较多）（皮下脂肪较多）老年人：老年人：4555%成年人体液总量的分布：成年人体液总量的分布：细胞内液：细胞内液：40%血浆：血浆：5%细胞外液：细胞外液：20%组织间液组织间液15%包含包含1-2%1-2%的第三间隙的液体的第三间隙的液体 （如胸腔（如胸腔,腹腔，颅腔，关节腔等）腹腔，颅腔，关节腔等）二、体液的电解质成分二、体液的电解质成分 细胞外液（血浆，组织间液）细胞外液（血浆，组织间液）阳离子：主要是钠离子阳离子：主要是钠离子 阴离子：主要是氯离子和碳酸氢根离子阴离子：主要是氯离子和碳酸氢根离子 血浆中的阴离子蛋白（如白蛋白）明显高血浆中的阴离子蛋白（如白蛋白）明显
3、高 于组织间液，维持胶体渗透压，防止水肿于组织间液，维持胶体渗透压，防止水肿 细胞内液：细胞内液：阳离子：主要是钾离子阳离子：主要是钾离子 阴离子；磷酸氢根离子和蛋白质阴离子；磷酸氢根离子和蛋白质 细胞膜两侧的钠钾离子浓度差依靠细胞膜两侧的钠钾离子浓度差依靠ATP酶的酶的 作用作用 体液中所含阴阳离子数相等，呈电中性体液中所含阴阳离子数相等，呈电中性三、体液的渗透压三、体液的渗透压 体液中起渗透作用的主要溶质是电解质体液中起渗透作用的主要溶质是电解质 90-95%来自来自钠钠氯和碳酸氢根离子氯和碳酸氢根离子 体液渗透压：体液渗透压：5-10%来自钙镁离子及葡萄糖，来自钙镁离子及葡萄糖，氨基酸，
4、尿素，蛋白质等构成氨基酸，尿素，蛋白质等构成 310mmol/L 为高渗为高渗第二节水和电解质平衡第二节水和电解质平衡一、一、水的动态平衡水的动态平衡、摄入水的来源、摄入水的来源（总量约（总量约 2000-2500ml/day）饮水：饮水：1000-1300ml/day 食物水：食物水：700-900ml/day 代谢水（内生水）代谢水（内生水）300ml/day、水的排出途径、水的排出途径（总量约（总量约 2000-2500ml/day）消化道：消化道：150ml/day 呼吸道：呼吸道：350ml/day 皮肤：皮肤：500ml/day 分泌汗液；为低渗液体，含钠钾离子分泌汗液；为低渗液体
5、，含钠钾离子 细胞间隙蒸发（不感蒸发）：不含电解质细胞间隙蒸发（不感蒸发）：不含电解质 肾：肾：1000-1500ml/day二、二、电解质平衡电解质平衡（一）钠平衡（一）钠平衡 成人体内含钠总量：成人体内含钠总量：40-50mmol/kg 60%可交换（可交换（10%细胞内液，细胞内液，50%细胞外液）细胞外液）40%不可交换：不可交换：主要存在于骨骼的基质中主要存在于骨骼的基质中 血清钠的正常浓度：血清钠的正常浓度：130-150mmol/L 机体每日摄入钠：机体每日摄入钠：100-200mmol 钠大部分经小肠吸收，主要经肾排出钠大部分经小肠吸收，主要经肾排出（食用大量含硝酸盐的腌菜后，
6、经肠道细菌还原为亚硝酸盐，吸收后形成高铁血红蛋白血症，称为“肠源性紫绀”）面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、尿量减少、神志烦躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。乏氧性缺氧的主要特点为动脉血氧分压降低，使动脉血氧含量（CaO2）减少，组织因供氧不足而缺氧，又称低张性缺氧休克晚期可出现呼吸衰竭，休克肺供氧和利用的四个过程：外呼吸、气体的结合、运输和内呼吸高热：39402、非挥发酸（又称固定酸）脂 质A(Lipid A):致热性和毒性的主要成分低热：38成年女性：50%（皮下脂肪较多）6、神经源性休克 见于脊髓损伤及高位脊髓麻醉、剧烈疼痛等使血管运动中枢高度抑制，引起血管扩张，外周阻力降低而
7、导致的休克。血浆：5%代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒血氧代谢特点是动脉血氧分压正常、血氧容量正常、血氧饱和度正常、动静脉血氧含量差加大释放和红细胞素，前者激活血小板，后者有类似作用第十二章 弥散性血管内凝血成人体内含钾量约为50-55mmol/kg体重急性缺氧：头痛、情绪激动、思维力记忆力判断力降低、运动不协调钾的摄入主要源于食物，吸收部位在肠道，约90%的钾经肾排出由HCO3-原发性升高或降低所引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性碱中毒或代谢性酸中毒（三）钾平衡（三）钾平衡、含量和分布：、含量和分布：成人体内含钾量约为成人体内含钾量约为50-55mmol/kg体重体重位于细胞内，细胞内钾浓度为位于细胞内
8、，细胞内钾浓度为140-160mmol/L,细胞外液钾浓度为细胞外液钾浓度为3.5-5.5mmol/L、吸收与排泄：、吸收与排泄：钾的摄入主要源于食物，吸收部位在肠道，约钾的摄入主要源于食物，吸收部位在肠道，约90%的的钾经肾排出钾经肾排出 肾脏保钾能力不如保钠，钾摄入减少，就会出现缺钾肾脏保钾能力不如保钠，钾摄入减少，就会出现缺钾和低钾血症和低钾血症 机体对钾平衡的调节机制主要是两个方面：跨细胞转机体对钾平衡的调节机制主要是两个方面：跨细胞转移及肾调节，有时特殊情况下，结肠排钾也可增多移及肾调节，有时特殊情况下，结肠排钾也可增多 第三节水、钠代谢紊乱概念第三节水、钠代谢紊乱概念 临床上水电解
9、质代谢紊乱中最常见的是临床上水电解质代谢紊乱中最常见的是水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱 水钠代谢紊乱往往可同时引起体液容量水钠代谢紊乱往往可同时引起体液容量变化和渗透压变化变化和渗透压变化 因此，水钠代谢紊乱可根据体液渗透压因此，水钠代谢紊乱可根据体液渗透压和容量的变化进行分类，也可按血钠浓和容量的变化进行分类，也可按血钠浓度的变化进行分类度的变化进行分类机体代谢过程中产生，糖，脂肪和蛋白质在氧化过程中，产生能量的同时，不断脱氢和脱羧释放出二氧化碳，与水结合形成碳酸。也可见于大面积烧伤时液体大量 外渗、剧烈呕吐或腹泻等大量液体丧失。低热：38、水的排出途径（总量约 2000-2500ml/day）血
10、液性缺氧是指由于血红蛋白含量减少或性质发生改变，致使血液携带的氧减少，血氧含量降低，或血红蛋白结合的氧不易释放所引起的缺氧弥散性血管内凝血的主要临床表现体温调节中枢的热敏神经受体血钾异常对机体的主要影响：后者是指多种原因造成的一过性脑缺血引起的短暂意识丧失，是因急性血管舒缩障碍，心脏功能紊乱，脑调节功能障碍和血液成分异常等多种原因引起，其造成的功能紊乱都是短时间的，仅数分钟。糖、脂肪、蛋白质分解代谢增强真毛细血管（为交换血管，参与物质交换）；下午4-6点为最高点，最大值为37.面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、尿量减少、神志烦躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。呼吸道：350ml/da
11、y3、静脉血分流入动脉（循环短路右向左分流）婴儿：70%无氧酵解增强，乳酸生成增多，脂肪、蛋白质分解代谢增加，出现负氮平衡因此，水钠代谢紊乱可根据体液渗透压和容量的变化进行分类，也可按血钠浓度的变化进行分类一、脱水一、脱水机体体液容量的明显减少，称为脱水机体体液容量的明显减少，称为脱水根据脱水时细胞外液渗透压的变化，根据脱水时细胞外液渗透压的变化，可将脱水分为三种类型可将脱水分为三种类型 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水主要特征高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水主要特征高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水失水部位细胞内为主细胞外为主内外均丢失失水部位细胞内为主细胞外为主内
12、外均丢失丢失比率失水失钠失钠失水成比率丢失丢失比率失水失钠失钠失水成比率丢失血清钠浓度血清钠浓度 150 310 280 280-310(mmol/L)二、水中毒二、水中毒 亦称高容量性低钠血症，主要是水过量亦称高容量性低钠血症，主要是水过量所致的稀释性低钠血症所致的稀释性低钠血症 血清钠浓度小于血清钠浓度小于130mmol/L，血浆渗透，血浆渗透压小于压小于280mmol/L 肾排水减少，水摄入过多肾排水减少，水摄入过多 细胞内，外液容量扩大细胞内，外液容量扩大 第四节第四节 钾代谢紊乱概念钾代谢紊乱概念钾的体内分布钾的体内分布：成人体内含钾量约为成人体内含钾量约为50-55mmol/kg体
13、重体重细胞内钾浓度为细胞内钾浓度为140-160mmol/L,细胞外液钾浓度为细胞外液钾浓度为3.5-5.5mmol/L钾代谢障碍：钾代谢障碍：钾代谢障碍包括两个方面钾代谢障碍包括两个方面 细胞内钾的不足（缺钾）或过多细胞内钾的不足（缺钾）或过多 细胞外钾的不足或过多，即低钾血症细胞外钾的不足或过多，即低钾血症 或高钾血症或高钾血症 低钾血症与缺钾常合并发生，多有重叠低钾血症与缺钾常合并发生，多有重叠 血清钾浓度为血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L 一、低钾血症：一、低钾血症：血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L（一）原因和机制（一）原因和机制1.钾摄入不足：正常饮食不会引起钾摄
14、入不足：正常饮食不会引起2.钾丢失过多钾丢失过多 经胃肠道丢失，是最常见的原因经胃肠道丢失，是最常见的原因 经肾丢失经肾丢失（长期大量使用利尿剂；肾小管性酸（长期大量使用利尿剂；肾小管性酸中毒；原发性和继发性醛固酮增多症；镁缺失）中毒；原发性和继发性醛固酮增多症；镁缺失）经皮肤丢失：大量出汗经皮肤丢失：大量出汗3.钾的跨细胞分布异常：进入细胞过多钾的跨细胞分布异常：进入细胞过多二、高钾血症：二、高钾血症：血清钾浓度高于血清钾浓度高于5.5mmol/L（一）（一）.原因原因、钾摄入过多，肾功能正常影响不大；、钾摄入过多，肾功能正常影响不大；静脉输钾过多过快静脉输钾过多过快、肾排钾障碍：是高钾血症
15、最常见的原因，见、肾排钾障碍：是高钾血症最常见的原因，见于：于：肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 远曲小管，集合管泌钾功能受阻远曲小管，集合管泌钾功能受阻 大量使用潴钾类利尿剂，如氨苯蝶啶大量使用潴钾类利尿剂，如氨苯蝶啶、钾的跨细胞分布异常：钾外移、钾的跨细胞分布异常：钾外移血钾异常对机体的主要影响：血钾异常对机体的主要影响：、对神经肌肉的影响；低钾抑制、高钾兴、对神经肌肉的影响；低钾抑制、高钾兴奋（过高也麻痹）奋（过高也麻痹）、对心脏的影响：影响心脏正常功能，可、对心脏的影响：影响心脏正常功能，可引起致死性心律失常引起致死性心律失常 第九章第九章 酸碱平衡紊乱概述酸碱平衡紊乱概述代谢性酸中毒
16、代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒第一节第一节 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 人体内酸和碱的概念人体内酸和碱的概念 酸：在化学反应中，凡能释放出氢离子酸：在化学反应中，凡能释放出氢离子 的物质为酸的物质为酸 碱：在化学反应中，凡能接受氢离子的碱：在化学反应中，凡能接受氢离子的 物质为碱物质为碱一、体内酸性或碱性物质的来源一、体内酸性或碱性物质的来源（一）（一）酸的来源：分挥发酸和非挥发酸酸的来源：分挥发酸和非挥发酸1、挥发酸：、挥发酸：可由肺排出的酸，称为挥发酸可由肺排出的酸，称为挥发酸 机体代谢过程中产生，糖，脂肪和蛋白机体代谢过程中产生
17、，糖，脂肪和蛋白质在氧化过程中，产生能量的同时，不质在氧化过程中，产生能量的同时，不断脱氢和脱羧释放出二氧化碳，与水结断脱氢和脱羧释放出二氧化碳，与水结合形成碳酸。约产生合形成碳酸。约产生15mol 肺对二氧化碳排出量的调节，称为酸碱肺对二氧化碳排出量的调节，称为酸碱平衡的呼吸调节平衡的呼吸调节2、非挥发酸（又称固定酸）、非挥发酸（又称固定酸）不能由肺排出体外，必须经肾随尿排出不能由肺排出体外，必须经肾随尿排出的酸性物质。如硫酸，磷酸，尿酸，乳的酸性物质。如硫酸，磷酸，尿酸，乳酸，酮体等酸，酮体等 糖，脂肪和蛋白质等物质在代谢过程中糖，脂肪和蛋白质等物质在代谢过程中产生的有机酸代谢中间产物如，
18、乳酸，产生的有机酸代谢中间产物如，乳酸，酮体酮体 来自食物和酸性药物，量相对较少来自食物和酸性药物，量相对较少 肾脏对固定酸的排出是肾对酸碱平衡的肾脏对固定酸的排出是肾对酸碱平衡的调节调节远曲小管，集合管泌钾功能受阻成年女性：50%（皮下脂肪较多）休克时细胞和器官功能障碍（食用大量含硝酸盐的腌菜后，经肠道细菌还原为亚硝酸盐，吸收后形成高铁血红蛋白血症，称为“肠源性紫绀”）50%细胞外液）体温升高直接通路、动静脉短路；缺氧可导致脑细胞及脑间质水肿：可引起头痛、呕吐、钾摄入过多，肾功能正常影响不大；主要特征高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水中枢神经系统兴奋性增高，特别是高热（40-41）在小孩可发生抽
19、搐（热惊厥）部分高热病人呈抑制状态，出现淡漠、嗜睡成年女性：50%（皮下脂肪较多）（二）肺水肿：急性乏氧性缺氧可使肺泡毛细血管压力增高微动脉和微静脉之间微血管内的血液循环。和钠离子钙离子比值提高见于肝、脾破裂、宫外孕产后及消化道大出血等，当急性失轿量超过总血量的30%35%以上即可引起休克；无氧酵解增强，乳酸生成增多，脂肪、蛋白质分解代谢增加，出现负氮平衡代谢水（内生水）300ml/day肾脏保钾能力不如保钠，钾摄入减少，就会出现缺钾和低钾血症缺氧、ATP生成减少、酸中毒、自由基的脂质过氧化致细胞膜损伤致热成分：脂多糖(LPS)或称内毒素(endotoxin,ET)（二）（二）碱的来源碱的来源
20、 食物中的碱性物质主要来自蔬菜和水果，食物中的碱性物质主要来自蔬菜和水果，代谢后与代谢后与碳酸氢根离子碳酸氢根离子结合形成碱性盐结合形成碱性盐 物质代谢过程中产生少量碱性物质，如物质代谢过程中产生少量碱性物质，如氨基酸脱氨基产生的氨氨基酸脱氨基产生的氨 肾小管上皮细胞分泌氨，也是肾的调节肾小管上皮细胞分泌氨，也是肾的调节 第二节第二节 单纯性酸碱平衡紊乱的概念单纯性酸碱平衡紊乱的概念 根据根据pH值可将酸碱平衡紊乱分为酸中毒值可将酸碱平衡紊乱分为酸中毒（7.45）PaCO2(CO2)是反映酸碱平衡的呼吸因素是反映酸碱平衡的呼吸因素 HCO3-为代谢因素为代谢因素 由由PaCO2原发性升高或降低
21、所引起的酸碱平衡原发性升高或降低所引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒紊乱称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 由由HCO3-原发性升高或降低所引起的酸碱平衡原发性升高或降低所引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性碱中毒或代谢性酸中毒紊乱称为代谢性碱中毒或代谢性酸中毒 第十章第十章 发发 热热 第一节第一节 概概 述述一、正常体温的相关概念一、正常体温的相关概念1、基础体温的正常范围、基础体温的正常范围 维持在维持在37左右左右 其范围为其范围为35.638.2，均值为，均值为36.82、体温的日波动范围、体温的日波动范围 可介于可介于0.11.3之间之间 早晨早晨6点最低，其最大值为点最低，其最
22、大值为37.2；下午；下午4-6点点为最高点，最大值为为最高点，最大值为37.7剧烈运动剧烈运动生理性体温升高月经前期生理性体温升高月经前期心理性应激心理性应激体温升高体温升高发热发热病理性体温升高病理性体温升高过热过热发热的概念发热的概念低热：低热：38中等热：中等热：3839高热：高热：3940过高热：过高热：40过过 热热 概概 念念 中暑，汗腺缺乏症中暑，汗腺缺乏症下丘脑损伤下丘脑损伤产热过度产热过度散热障碍散热障碍体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍体温体温调定点调定点甲甲 亢等亢等各类休克常可以伴发急性肾功能不全，严重时发生肾功能衰竭，称为休克肾氯酸、碳酸、磷酸、硫酸氢根离子通
23、过补体白细胞氧自由基损伤了毛细血管和肺泡上皮糖，脂肪和蛋白质等物质在代谢过程中产生的有机酸代谢中间产物如，乳酸，酮体第二节水和电解质平衡休克晚期可出现呼吸衰竭，休克肺微动脉和微静脉之间微血管内的血液循环。致热成分：全菌体，外毒素代谢水（内生水）300ml/day一、休克时细胞的损伤和代谢的变化临床上水电解质代谢紊乱中最常见的是水钠代谢紊乱直接通路、动静脉短路；生理性体温升高月经前期远曲小管，集合管泌钾功能受阻原发性和继发性醛固酮增多症；经胃肠道丢失，是最常见的原因根据pH值可将酸碱平衡紊乱分为酸中毒（0.成年女性：50%（皮下脂肪较多）三、发热时的体温调节机制病理性体温升高 一氧化碳中毒死者尸
24、斑：呈樱红色 三、循环性缺氧三、循环性缺氧 由于组织血流减少使组织供氧量减少所由于组织血流减少使组织供氧量减少所引起的缺氧，或称低动力性缺氧引起的缺氧，或称低动力性缺氧 可分缺血性缺氧和淤血性缺氧可分缺血性缺氧和淤血性缺氧 血氧代谢特点是动脉血氧分压正常、血血氧代谢特点是动脉血氧分压正常、血氧容量正常、血氧饱和度正常、动静氧容量正常、血氧饱和度正常、动静脉血氧含量差加大脉血氧含量差加大 发绀发绀四、组织性缺氧四、组织性缺氧 由组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧，即氧利由组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧，即氧利用障碍性缺氧用障碍性缺氧 原因有组织中毒：最典型的是氰化物中毒（迅原因有组织中毒：最典型的是
25、氰化物中毒（迅速与氧化型细胞色素酶结合使之不能还原为还速与氧化型细胞色素酶结合使之不能还原为还原型细胞色素氧化酶，以致呼吸链中断）；组原型细胞色素氧化酶，以致呼吸链中断）；组织细胞线粒体损害；硫胺素、尼克酰胺、核黄织细胞线粒体损害；硫胺素、尼克酰胺、核黄素等维生素严重缺乏导致呼吸酶合成障碍。素等维生素严重缺乏导致呼吸酶合成障碍。血氧代谢特点是动脉血氧分压正常、血氧容量血氧代谢特点是动脉血氧分压正常、血氧容量正常、血氧饱和度正常、动静脉血氧含量差正常、血氧饱和度正常、动静脉血氧含量差减少减少 肤色变化：玫瑰红肤色变化：玫瑰红 缺氧时机体的机能代谢变化缺氧时机体的机能代谢变化一、呼吸系统的变化一、
26、呼吸系统的变化（一）代偿性通气增强（一）代偿性通气增强（二）肺水肿：急性乏氧性缺氧可使肺泡毛细血（二）肺水肿：急性乏氧性缺氧可使肺泡毛细血管压力增高管压力增高二、循环系统的变化二、循环系统的变化（一）代偿性心功能增强：心率加快、心肌收缩（一）代偿性心功能增强：心率加快、心肌收缩增强、静脉回流量增加。久之缺氧性心脏病。增强、静脉回流量增加。久之缺氧性心脏病。（二）血流重新分布：使心脑血管扩张、血流增（二）血流重新分布：使心脑血管扩张、血流增加而皮肤、腹腔内脏血管收缩；加而皮肤、腹腔内脏血管收缩；（三）肺小动脉收缩致使肺动脉压增高；（三）肺小动脉收缩致使肺动脉压增高；（四）毛细血管增生（四）毛细血
27、管增生三、中枢神经系统的变化三、中枢神经系统的变化 急性缺氧：头痛、情绪激动、思维力记忆力判急性缺氧：头痛、情绪激动、思维力记忆力判断力降低、运动不协调断力降低、运动不协调 慢性缺氧：易疲劳、嗜睡、注意力不集中及精慢性缺氧：易疲劳、嗜睡、注意力不集中及精神抑郁神抑郁 严重缺氧：烦躁不安。惊厥、昏迷甚至死亡严重缺氧：烦躁不安。惊厥、昏迷甚至死亡 缺氧可导致脑细胞及脑间质水肿：可引起头痛、缺氧可导致脑细胞及脑间质水肿：可引起头痛、呕吐呕吐四、血液系统的变化四、血液系统的变化1、红细胞增多、红细胞增多 2、氧离曲线右移、氧离曲线右移五、组织细胞的适应与损伤五、组织细胞的适应与损伤 第十二章第十二章
28、休休 克克休克的概念休克的概念 是机体在各种强烈的致病是机体在各种强烈的致病因子作用下因子作用下 有效循环血量减少，重要有效循环血量减少，重要脏器血液灌流量不足（微脏器血液灌流量不足（微循环障碍）循环障碍）造成细胞代谢和重要器官造成细胞代谢和重要器官功能严重障碍的全身性危功能严重障碍的全身性危害的病理过程害的病理过程 面色苍白、面色苍白、四肢厥冷、四肢厥冷、脉搏细速、脉搏细速、血压下降、血压下降、呼吸急促、呼吸急促、尿量减少、尿量减少、神志烦躁不神志烦躁不安或表情淡安或表情淡漠，甚至昏漠，甚至昏迷。迷。临床表现临床表现 休克不同于晕厥。后者是指多种原因造休克不同于晕厥。后者是指多种原因造成的成
29、的一过性脑缺血一过性脑缺血引起的短暂意识丧引起的短暂意识丧失，是因急性血管舒缩障碍，心脏功能失，是因急性血管舒缩障碍，心脏功能紊乱，脑调节功能障碍和血液成分异常紊乱，脑调节功能障碍和血液成分异常等多种原因引起，其造成的功能紊乱都等多种原因引起，其造成的功能紊乱都是短时间的，仅数分钟。是短时间的，仅数分钟。正常微循环和组织灌流量的三个因素：休克发生的三个始动环节：正常微循环和组织灌流量的三个因素：休克发生的三个始动环节：足够的循环血量血容量下降足够的循环血量血容量下降正常的心泵功能心功能障碍正常的心泵功能心功能障碍正常的血管舒缩功能血管床容量增加正常的血管舒缩功能血管床容量增加休克的发病环节（三
30、个始动环节）休克的发病环节（三个始动环节）微循环：微循环：微动脉和微静脉之间微血微动脉和微静脉之间微血管内的血液循环。管内的血液循环。包括：包括：微动脉、毛细血管前括约肌微动脉、毛细血管前括约肌（两者为前阻力血管，参与调（两者为前阻力血管，参与调整全是血压和血液分配，决定整全是血压和血液分配，决定微循环的灌入血量）；微循环的灌入血量）；真毛细血管（为交换血管，参真毛细血管（为交换血管，参与物质交换）；与物质交换）；直接通路、动静脉短路；调节直接通路、动静脉短路；调节物质交换物质交换微静脉（又称容量血管或后阻微静脉（又称容量血管或后阻力血管，决定微循环的流出血力血管，决定微循环的流出血量，参与调
31、整回心血量）量，参与调整回心血量）（二）肺水肿：急性乏氧性缺氧可使肺泡毛细血管压力增高310mmol/L 为高渗调节性体温升高（0.见于肝、脾破裂、宫外孕产后及消化道大出血等，当急性失轿量超过总血量的30%35%以上即可引起休克；由于心肌收缩力减弱，致使心排出量急剧减少而引起休克。弥散性血管内凝血的主要临床表现6、神经源性休克 见于脊髓损伤及高位脊髓麻醉、剧烈疼痛等使血管运动中枢高度抑制，引起血管扩张，外周阻力降低而导致的休克。新生儿：80%成年女性：50%（皮下脂肪较多）微血管病性溶血性贫血凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，微循环中形成广泛的微血栓为低渗液体，含钠钾离子致热成分：脂多糖(L
32、PS)或称内毒素(endotoxin,ET)面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、尿量减少、神志烦躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。缺氧可导致脑细胞及脑间质水肿：可引起头痛、呕吐第三节水、钠代谢紊乱概念（1）组织严重损伤：损伤的组织、细胞暴露出组织因子与凝血因子VII结合启动外源性凝血系统面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、尿量减少、神志烦躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。休克的原因与分类休克的原因与分类 休克的原因很多，亦有多种分类方法，休克的原因很多，亦有多种分类方法，常用分类方法是按休克的原因分类：常用分类方法是按休克的原因分类：1、失血或失液性休克、失血或失液性休克 又称
33、为又称为低血溶量低血溶量性性休克。见于肝、脾破裂、宫外孕产后休克。见于肝、脾破裂、宫外孕产后及消化道大出血等，当急性失轿量超过及消化道大出血等，当急性失轿量超过总血量的总血量的30%35%以上即可引起休克；以上即可引起休克；也可见于大面积烧伤时液体大量也可见于大面积烧伤时液体大量 外渗外渗、剧烈呕吐或腹泻等大量液体丧失。剧烈呕吐或腹泻等大量液体丧失。2、感染性休克、感染性休克 见于细菌、病毒、立克次见于细菌、病毒、立克次体等引起的严重感染，特别是革兰阴性菌体等引起的严重感染，特别是革兰阴性菌感染，如细菌性痢疾、流脑等引起的败血感染，如细菌性痢疾、流脑等引起的败血症，其中内毒素起着重要作用，故又
34、称中症，其中内毒素起着重要作用，故又称中毒性休克。毒性休克。3、心源性休克、心源性休克 见于大面积急性心肌梗死、严重心见于大面积急性心肌梗死、严重心律失常、急性肺动脉栓塞等。由于心肌收缩力减律失常、急性肺动脉栓塞等。由于心肌收缩力减弱，致使心排出量急剧减少而引起休克。弱，致使心排出量急剧减少而引起休克。4、过敏性休克、过敏性休克 由于机体对某些药物或生物制品由于机体对某些药物或生物制品发生强烈过敏反应，使微血管扩张，微循坏障碍，发生强烈过敏反应，使微血管扩张，微循坏障碍，如注射青霉素、破伤风抗毒血清或疫苗等血清制如注射青霉素、破伤风抗毒血清或疫苗等血清制剂时发生的重度过敏反应。剂时发生的重度过
35、敏反应。5、创伤性休克、创伤性休克 见于各种严重创伤，如大手见于各种严重创伤，如大手术、骨折、挤压伤、火器伤等。术、骨折、挤压伤、火器伤等。6、神经源性休克、神经源性休克 见于脊髓损伤及高位脊髓见于脊髓损伤及高位脊髓麻醉、剧烈疼痛等使血管运动中枢高度抑麻醉、剧烈疼痛等使血管运动中枢高度抑制，引起血管扩张，外周阻力降低而导致制，引起血管扩张，外周阻力降低而导致的休克。的休克。休克时细胞和器官功能障碍休克时细胞和器官功能障碍一、休克时细胞的损伤和代谢的变化一、休克时细胞的损伤和代谢的变化 缺氧、缺氧、ATP生成减少、酸中毒、自由基的脂质生成减少、酸中毒、自由基的脂质过氧化致细胞膜损伤过氧化致细胞膜
36、损伤 缺氧、缺氧、ATP生成减少致线粒体肿胀生成减少致线粒体肿胀 严重时可出现溶酶体破裂严重时可出现溶酶体破裂 细胞水钠潴留，引起细胞水钠潴留，引起细胞水肿细胞水肿 无氧酵解增强，乳酸生成增多，脂肪、蛋白质无氧酵解增强，乳酸生成增多，脂肪、蛋白质分解代谢增加，出现分解代谢增加，出现负氮平衡负氮平衡 可出现可出现代谢性酸中毒代谢性酸中毒和伴有呼吸性碱中毒和伴有呼吸性碱中毒二、器官功能障碍二、器官功能障碍多器官功能综合征多器官功能综合征（MODS）在严重的创伤、烧伤、感染和各种原因在严重的创伤、烧伤、感染和各种原因引起的休克过程中，短时间内同时或相引起的休克过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个
37、以上的器官功能损害继出现两个或两个以上的器官功能损害 MODS包括器官损害从轻到重的过程，包括器官损害从轻到重的过程，达到器官和系统衰竭的程度时称为多系达到器官和系统衰竭的程度时称为多系统器官衰竭，统器官衰竭，MSOF，又称多器官衰竭，又称多器官衰竭，MOF。常见的器官功能障碍常见的器官功能障碍、肺功能障碍、肺功能障碍 在休克早期，创伤、出血、感染等刺激在休克早期，创伤、出血、感染等刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，引起呼吸呼吸中枢，使呼吸加深加快，引起呼吸性碱中毒性碱中毒 休克晚期可出现呼吸衰竭，休克晚期可出现呼吸衰竭，休克肺休克肺 通过补体白细胞氧自由基损伤了毛通过补体白细胞氧自由基损伤了毛细
38、血管和肺泡上皮细血管和肺泡上皮 休克肺属于急性呼吸窘迫综合征之一休克肺属于急性呼吸窘迫综合征之一一、正常体温的相关概念由于心肌收缩力减弱，致使心排出量急剧减少而引起休克。代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒也可见于大面积烧伤时液体大量 外渗、剧烈呕吐或腹泻等大量液体丧失。丢失比率失水失钠失钠失水成比率丢失见于肝、脾破裂、宫外孕产后及消化道大出血等，当急性失轿量超过总血量的30%35%以上即可引起休克；休克最易和最早受损的器官是肾脏成年女性：50%（皮下脂肪较多）35）和碱中毒（7.以 及有机化合物和氧、二氧化碳等在休克早期，创伤、出血、感染等刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，引起呼吸性碱中毒缺氧的类型、原因
39、和发病机制中枢神经系统兴奋性增高，特别是高热（40-41）在小孩可发生抽搐（热惊厥）部分高热病人呈抑制状态，出现淡漠、嗜睡成人体内含钾量约为50-55mmol/kg体重3、心源性休克 见于大面积急性心肌梗死、严重心律失常、急性肺动脉栓塞等。经肾丢失（长期大量使用利尿剂；抗感染、抗肿瘤等防御能力增强肾脏对固定酸的排出是肾对酸碱平衡的调节由于心肌收缩力减弱，致使心排出量急剧减少而引起休克。细胞内液：40%成年女性：50%（皮下脂肪较多）具体病变可表现为：具体病变可表现为：大体大体：n肺重量增加肺重量增加n呈红褐色；呈红褐色；镜下镜下：（要点）（要点）n肺水肿肺水肿（间质性水肿（间质性水肿肺泡水肿）
40、肺泡水肿）n局部性肺不张局部性肺不张n微血栓形成微血栓形成n肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成、肾功能障碍、肾功能障碍 休克休克最易和最早最易和最早受损的器官是肾脏受损的器官是肾脏 各类休克常可以伴发急性肾功能不全，各类休克常可以伴发急性肾功能不全，严重时发生肾功能衰竭，称为严重时发生肾功能衰竭，称为休克肾休克肾 临床表现为少尿或无尿、氮质血症、高临床表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。钾血症和代谢性酸中毒。、肝功能障碍、肝功能障碍 肝脏淤血缺氧致肝细胞受损，肝功能障肝脏淤血缺氧致肝细胞受损，肝功能障碍碍、消化道功能障碍、消化道功能障碍 胃肠淤血水肿，消化液分泌减少，胃肠胃肠淤血水肿
41、，消化液分泌减少，胃肠运动减弱，有时胃粘膜可出血糜烂出血运动减弱，有时胃粘膜可出血糜烂出血、心功能障碍、心功能障碍 在心源性休克，心功能障碍是原发性改在心源性休克，心功能障碍是原发性改变变 其它类型的休克早期，由于机体的代偿，其它类型的休克早期，由于机体的代偿，能够维持冠状动脉的血流量，心率加快，能够维持冠状动脉的血流量，心率加快，心肌收缩力增强心肌收缩力增强 休克失代偿时，冠状动脉灌流量减少，休克失代偿时，冠状动脉灌流量减少，出现的代谢性酸中毒伴高钾血症，甚至出现的代谢性酸中毒伴高钾血症，甚至DIC形成时伴心肌缺血坏死，引起心功能形成时伴心肌缺血坏死，引起心功能障碍障碍、脑功能障碍、脑功能障
42、碍 休克失代偿时，脑组织缺血缺氧，加上酸休克失代偿时，脑组织缺血缺氧，加上酸性代谢产物的影响，性代谢产物的影响，脑脑细胞水肿细胞水肿，引起颅，引起颅内高压，严重者出血脑疝内高压，严重者出血脑疝第十二章第十二章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血概念：概念：DIC diffuse intravascular coagulationdiffuse intravascular coagulation 由于某些致病因子的作用，大量促凝物质入血由于某些致病因子的作用，大量促凝物质入血 凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，微循微循环中形成广泛的微血栓环中形成广泛的微血栓
43、相继出现相继出现凝血功能障碍凝血功能障碍，消耗大量凝血因子和，消耗大量凝血因子和血小板，加之继发纤溶功能增强血小板，加之继发纤溶功能增强 导致患者导致患者出血、休克、器官功能障碍、溶血性出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血贫血弥散性血管内凝血的原因和发病机制弥散性血管内凝血的原因和发病机制（一）、弥散性血管内凝血的病因：（一）、弥散性血管内凝血的病因：严重感染性疾病严重感染性疾病 广泛组织损伤：广泛组织损伤：大手术和严重创伤、烧伤大手术和严重创伤、烧伤 产科意外：产科意外：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎 恶性肿瘤恶性肿瘤 胶原性疾病胶原性疾病 免疫性溶血等免疫性溶血等
44、 的促发因素的促发因素组织损伤组织损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤细菌内毒素细菌内毒素蛋白水解酶蛋白水解酶颗粒或胶体物质颗粒或胶体物质病毒或其它病毒或其它微生物微生物（二）（二）的发病机制：的发病机制：（1）组织严重损伤：损伤的组织、细胞暴露出）组织严重损伤：损伤的组织、细胞暴露出组织因子与凝血因子组织因子与凝血因子VII结合启动外源性凝血系结合启动外源性凝血系统统（2）内皮细胞受损胶原暴露激活）内皮细胞受损胶原暴露激活XII因子启动内因子启动内原性凝血系统；同时通过释放启动外源性原性凝血系统；同时通过释放启动外源性凝血系统凝血系统（3）血细胞大量破坏，血小板被激活）血细胞大量破坏，血小板被激活释
45、放和红细胞素，前者激活血小板，后释放和红细胞素，前者激活血小板，后者有类似作用者有类似作用（4）促凝物质（如羊水、胰蛋白酶、某些蛇毒）促凝物质（如羊水、胰蛋白酶、某些蛇毒）进入血液激活凝血酶原转变为凝血酶进入血液激活凝血酶原转变为凝血酶弥散性血管内凝血的主要临床表现弥散性血管内凝血的主要临床表现 出血出血 休克休克 多系统器官功能障碍多系统器官功能障碍 微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血休休 克克Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome多系统器官功能障碍多系统器官功能障碍主要特征高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水主要特征高渗性脱水低渗性脱
46、水等渗性脱水失水部位细胞内为主细胞外为主内外均丢失失水部位细胞内为主细胞外为主内外均丢失丢失比率失水失钠失钠失水成比率丢失丢失比率失水失钠失钠失水成比率丢失血清钠浓度血清钠浓度 150 310 280 280-310(mmol/L)2、非挥发酸（又称固定酸）、非挥发酸（又称固定酸）不能由肺排出体外，必须经肾随尿排出不能由肺排出体外，必须经肾随尿排出的酸性物质。如硫酸，磷酸，尿酸，乳的酸性物质。如硫酸，磷酸，尿酸，乳酸，酮体等酸，酮体等 糖，脂肪和蛋白质等物质在代谢过程中糖，脂肪和蛋白质等物质在代谢过程中产生的有机酸代谢中间产物如，乳酸，产生的有机酸代谢中间产物如，乳酸，酮体酮体 来自食物和酸性
47、药物，量相对较少来自食物和酸性药物，量相对较少 肾脏对固定酸的排出是肾对酸碱平衡的肾脏对固定酸的排出是肾对酸碱平衡的调节调节二、血液性缺氧二、血液性缺氧 血液性缺氧是指由于血红蛋白含量减少血液性缺氧是指由于血红蛋白含量减少或性质发生改变，致使血液携带的氧减或性质发生改变，致使血液携带的氧减少，血氧含量降低，或血红蛋白结合的少，血氧含量降低，或血红蛋白结合的氧不易释放所引起的缺氧氧不易释放所引起的缺氧 这型缺氧的这型缺氧的PaO2正常，故又称等张性缺正常，故又称等张性缺氧氧三、中枢神经系统的变化三、中枢神经系统的变化 急性缺氧：头痛、情绪激动、思维力记忆力判急性缺氧：头痛、情绪激动、思维力记忆力
48、判断力降低、运动不协调断力降低、运动不协调 慢性缺氧：易疲劳、嗜睡、注意力不集中及精慢性缺氧：易疲劳、嗜睡、注意力不集中及精神抑郁神抑郁 严重缺氧：烦躁不安。惊厥、昏迷甚至死亡严重缺氧：烦躁不安。惊厥、昏迷甚至死亡 缺氧可导致脑细胞及脑间质水肿：可引起头痛、缺氧可导致脑细胞及脑间质水肿：可引起头痛、呕吐呕吐四、血液系统的变化四、血液系统的变化1、红细胞增多、红细胞增多 2、氧离曲线右移、氧离曲线右移五、组织细胞的适应与损伤五、组织细胞的适应与损伤休克的原因与分类休克的原因与分类 休克的原因很多，亦有多种分类方法，休克的原因很多，亦有多种分类方法，常用分类方法是按休克的原因分类：常用分类方法是按
49、休克的原因分类：1、失血或失液性休克、失血或失液性休克 又称为又称为低血溶量低血溶量性性休克。见于肝、脾破裂、宫外孕产后休克。见于肝、脾破裂、宫外孕产后及消化道大出血等，当急性失轿量超过及消化道大出血等，当急性失轿量超过总血量的总血量的30%35%以上即可引起休克；以上即可引起休克；也可见于大面积烧伤时液体大量也可见于大面积烧伤时液体大量 外渗外渗、剧烈呕吐或腹泻等大量液体丧失。剧烈呕吐或腹泻等大量液体丧失。常见的器官功能障碍常见的器官功能障碍、肺功能障碍、肺功能障碍 在休克早期，创伤、出血、感染等刺激在休克早期，创伤、出血、感染等刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，引起呼吸呼吸中枢，使呼吸加深加快
50、，引起呼吸性碱中毒性碱中毒 休克晚期可出现呼吸衰竭，休克晚期可出现呼吸衰竭，休克肺休克肺 通过补体白细胞氧自由基损伤了毛通过补体白细胞氧自由基损伤了毛细血管和肺泡上皮细血管和肺泡上皮 休克肺属于急性呼吸窘迫综合征之一休克肺属于急性呼吸窘迫综合征之一具体病变可表现为：具体病变可表现为：大体大体：n肺重量增加肺重量增加n呈红褐色；呈红褐色；镜下镜下：（要点）（要点）n肺水肿肺水肿（间质性水肿（间质性水肿肺泡水肿）肺泡水肿）n局部性肺不张局部性肺不张n微血栓形成微血栓形成n肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成、肝功能障碍、肝功能障碍 肝脏淤血缺氧致肝细胞受损，肝功能障肝脏淤血缺氧致肝细胞受损，肝功能障碍碍、
