1、2023-2-152023-2-152023-2-15变革时代对病历书写的影响变革时代对病历书写的影响2023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-15住院期间能否请假？住院期间能否
2、请假？2023-2-15不履行告知义务的行为视为违法2023-2-15知情同意的过程 了解的过程 尊重的过程 沟通的过程2023-2-15告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知2023-2-15有了知情同意书一定能免责吗？并发症的特点：可预见性、不确定性、相对可避免性 并发症的免责条件：1.风险预见义务 2.风险告知义务 3.风险回避义务 4.医疗救治医务 2023-2-152023-2-15保证手术同意书的合法性 告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项2023-2-15知情告知常见缺陷 未签署知情告
3、知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 由非手术医师履行告知事宜2023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-152023-2-15 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻
4、击的主要目标 结论：病历必然成为纠纷新焦点2023-2-15病历出问题的法律后果 隐匿，伪造，篡改或者销毁：过错推定 丢失：举证不能 最严重后果：病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失“真实性”。导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败”2023-2-15常见的病历书写“问题点”病历被恶意篡改是最愚蠢行为 随意杜篡病历同样可怕 病历被“善意整理”带来的灾难性后果 病历中出现自我矛盾引发法律危机2023-2-15一些并不小的“小问题”注意病历上的签名 病历修改必须遵守标准规则 打印病历的法律定性（不打印即未完成）严格遵守时限要求2023-2-152
5、023-2-15年轻医生怎么提高病历书写？住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。2023-2-15 2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。2023-2-15 病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。2023-2-152023-2-152023-2-15THE END2023-2-15
