1、v病情观察的目的、意义v病情观察的方法、内容v重点观察对象病情观察的目的、意义意义：病情观察是护士的基本职责，是护理工作的一项重要内容，从症状到体征躯体、精神、心理的观察，从中筛选出有价值有价值的信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。谨记病情观察是连续的连续的，因为病情变化是动态的、发展的动态的、发展的。v目的;观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适措施病情观察的方法v直接观察法v视诊v听诊v触诊v叩诊v嗅觉v询问v思考v间接观察法 病情观察的内容v一般情况的观察v表情、面容、皮肤黏膜、姿势体位、呕吐排泄物v生命体征的观察v体温v脉搏的变化
2、v呼吸变化v血压的变化v意识的观察思考就是力量思考就是力量v v v瞳孔的观察v心理状态v特殊治疗和药物治疗后的观察v一般情况的观察1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。常见的典型面容常见的典型面容v急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。v病危面容：
3、表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人粘液性水肿面容：颜面浮肿、苍白，面宽，唇厚，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，见于甲状腺功能减退症。*）患有肾上腺肿瘤的女孩现照和9个月前的护照照片 面具面容（帕金森氏病）二尖瓣面容 破伤风病人的苦笑面容 粘液性水肿 v一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰
4、竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。v一般情况的观察8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射
5、状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急
6、性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。v生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。1 体温；l 2脉搏的变化 3呼吸变化 4血压的变化v意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。v 嗜睡v意识模糊v昏睡v昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。v4瞳孔的观察 1、瞳孔的大
7、小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。4 急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且夜晚或凌晨幽门梗阻。暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小间较长。1、识别意识并疏通气道男性：门齿不超过22cm；（2）触摸颈动脉搏动是否消失5mm瞳孔散大的发生。操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：1
8、、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大2、建立人工呼吸和人工循环1：150001：20000高锰酸钾如贫血病人，其口唇、结麒苍白；O2一05氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对为某些手术活检查作准备某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面硫酸铜溶液每次10ml，每5病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。3制定抢救护理计划危重病员的支持性护理v确保病人安全 v心理护理 v态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；
9、举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。v操作前解释v语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通 v“治疗性触摸”v减少环境因素刺激 病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生(3)其它用物2、建立人工呼吸和人工循环催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻1：15 0001：20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻2mm瞳孔缩小孔病人禁忌洗胃；4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。（4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定硫酸铜溶液每次10ml，每5喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液为某些手术活检查作准备持整齐清洁6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。口对口鼻呼吸方法小结v关于病情观察：用眼观察，用心去思考。v关于危重病人抢救；微小的错误是一个生命的终结。v思考就是力量
