1、癌症兒童的急症處理癌症兒童的急症處理鄭兆能鄭兆能國立成功大學醫學院附設醫院國立成功大學醫學院附設醫院小兒部小兒部癌症兒童的急症癌症兒童的急症 產生的原因產生的原因 腫瘤壓迫重要器官腫瘤壓迫重要器官 代謝產物代謝產物 血球減少血球減少 出血出血、發燒發燒癌症兒童的急症癌症兒童的急症 依照系統來區分有依照系統來區分有 胸腔內胸腔內 腹腔腹腔 泌尿系統泌尿系統 神經系統神經系統 代謝方面代謝方面胸腔內的急症胸腔內的急症 前縱膈腔前縱膈腔 上腔靜脈症候群上腔靜脈症候群(SVC syndrome)上縱膈腔症候群上縱膈腔症候群(Superior mediastinal syndrome)中縱膈腔中縱膈腔
2、心臟內腫瘤心臟內腫瘤 心包填塞心包填塞 心肌炎及心肌病變心肌炎及心肌病變 後縱膈腔後縱膈腔 Spinal cord compression 肺部肺部SVC syndrome(1)上腔靜脈被壓迫甚至阻塞上腔靜脈被壓迫甚至阻塞 如果氣管也被壓迫則為上縱膈腔如果氣管也被壓迫則為上縱膈腔症候群症候群(SMS)發生原因：發生原因：靜脈管壁較薄，靜脈管壁較薄，易被壓扁易被壓扁 小孩氣管軟骨易被壓扁且管脛較小小孩氣管軟骨易被壓扁且管脛較小 上腔靜脈的周圍是淋巴結及胸腺上腔靜脈的周圍是淋巴結及胸腺 淋巴瘤最常見，淋巴瘤最常見，其次是其次是ALL及固態腫瘤及固態腫瘤SVC syndrome(2)Incidenc
3、e of mediastinal mass and SVC syndromeDiagnosisNo.of patient Mediastinal mass SVC syndromeALL 1464 130(8.4%)6(4.6%)AML 392 9(2.3%)0Hodgkins 333 102(30.6%)2(2.0%)NHL 330 230(69.7%)8(3.4%)Neuroblastoma 332 69(20.8%)3(4.3%)Germ cell tumor 114 10(8.8%)2(20%)Sarcoma 696 26(3.7%)3(11%)St.Jude Med Ped Onco
4、l 1990;18:476SVC syndrome(3)臨床症狀臨床症狀 呼吸窘迫、咳嗽、胸痛、吞嚥困呼吸窘迫、咳嗽、胸痛、吞嚥困難、聲音沙啞、躺平時症狀更嚴難、聲音沙啞、躺平時症狀更嚴重重 上肢及臉水腫、充血、頸靜脈擴上肢及臉水腫、充血、頸靜脈擴大、結膜充血、呼吸有喘鳴聲、大、結膜充血、呼吸有喘鳴聲、有時會有肋膜及心包膜積水有時會有肋膜及心包膜積水SVC syndrome(4)照顧時注意事項照顧時注意事項 可採取趴躺較舒服可採取趴躺較舒服 嚴禁麻醉、嚴禁麻醉、鎮靜劑鎮靜劑 除非不得已，除非不得已，獲得腫瘤組織切片獲得腫瘤組織切片後再治療後再治療SVC syndrome(5)SVCS/SMSC
5、XRMassCBC;OtherstudiesDiagnosticTreatNon-DiagnosticDDXAssessriskLow riskbiopsyTreatHigh riskTreatReassessSVC syndrome(6)緊急治療緊急治療 放射治療放射治療 化學治療化學治療 手術治療手術治療 如果是血栓塞住如果是血栓塞住 SVC 則要用抗凝劑則要用抗凝劑 未獲得診斷前緊急放射治療的壞處未獲得診斷前緊急放射治療的壞處 只是經驗療法，只是經驗療法，可能沒效可能沒效 癌細胞可能在幾天內就死光了，癌細胞可能在幾天內就死光了，而無法獲而無法獲得正確的診斷得正確的診斷 前幾天可能因前幾天
6、可能因 edema 而更嚴重而更嚴重SVC syndrome(7)一般而言，一般而言，Lymphoma 對對 R/T 很有效很有效 ALL 用用 chemotherapy，同時對，同時對 mass 及及 hyperleukocytosis 都有效，都有效，除非有除非有 acute renal failure 才使用才使用 R/T 對於對於 teratoma,large-cell lymphoma,neuroblastoma,germ cell tumor or benign tumor，大概都要用手術才有效，大概都要用手術才有效Pleural and Pericardial effusion(
7、1)分成分成 transudates 及及 exudates 區別方法：區別方法：protein、比重、比重、pH、WBC Exudates：infection 或或 malignancy Transudates：可能是：可能是 fluid overload、heart failure、hypoproteinemia,sympathetic response to tumor 也可能是也可能是 Chylous effusionPleural and Pericardial effusion(2)症狀：症狀：dyspnea,orthopnea,chest pain,cough要抽嗎？抽的適應症：
8、要抽嗎？抽的適應症：呼吸窘迫呼吸窘迫 心臟壓迫心臟壓迫 為了診斷為了診斷 清除以免藥物毒性，清除以免藥物毒性，例如例如 MTXPleural and Pericardial effusion(3)治療：治療：治療癌症本身治療癌症本身 重複抽重複抽 放置放置 catheter 打入打入 硬化劑硬化劑(肋膜硬化術肋膜硬化術)(Pleurodesis)手術切除肋膜或是心包膜手術切除肋膜或是心包膜Hemoptysis可能原因：可能原因：流鼻血嗆入咳出流鼻血嗆入咳出 Pulmonary aspergillosis Pneumonia(S.aureus,Klebsiella,Pseudomonas)凝血功
9、能異常凝血功能異常 腫瘤吃到肺部血管腫瘤吃到肺部血管(小孩少見小孩少見)Pneumothorax or Pneumomediastinum可能原因：可能原因：肺炎或縱膈腔發炎肺炎或縱膈腔發炎 因化療吐太厲害造成破裂因化療吐太厲害造成破裂 食道穿孔食道穿孔 腫瘤侵犯腫瘤侵犯 肺纖維化肺纖維化(R/T or bleomycin)Pulmonary histiocytosisRetinoic Acid Syndrome 發生於發生於 APL 的病人吃的病人吃 All-trans-retinoid acid(ATRA)，常合併，常合併 hyperleukocytosis 症狀：發燒，呼吸窘迫，體重增加
10、，症狀：發燒，呼吸窘迫，體重增加，fluid retention，肋膜或心包膜積水，肋膜或心包膜積水，血壓降低，腎衰竭血壓降低，腎衰竭 治療治療：Dexamethasone 癌症病人腹腔急症癌症病人腹腔急症(1)腸胃道出血腸胃道出血 腸胃道阻塞腸胃道阻塞 腸胃道破裂腸胃道破裂 腸胃道發炎及感染腸胃道發炎及感染 肛門周圍膿瘍肛門周圍膿瘍 膽管炎及膽道阻塞膽管炎及膽道阻塞 Veno-occlusion disease(VOD)Massive hepatomegaly in neuroblastoma 出血性胰臟炎出血性胰臟炎癌症病人腹腔急症癌症病人腹腔急症(2)最主要的症狀是最主要的症狀是 痛痛
11、即使有很嚴重的即使有很嚴重的 infection 也不也不一定會發燒一定會發燒 每天很仔細的每天很仔細的 physical examination 及配合及配合 laboratory and diagnostic studies腸胃道出血腸胃道出血 食道靜脈瘤出血食道靜脈瘤出血 肝腫瘤肝腫瘤 肝炎及肝硬化肝炎及肝硬化 上腸胃道出血上腸胃道出血 類固醇類固醇 嘔吐造成嘔吐造成 Mallory-Weiss tear 壓力性潰瘍壓力性潰瘍 下腸胃道出血下腸胃道出血 Infection(typhlitis)腸套疊腸套疊 痔瘡及肛門裂傷痔瘡及肛門裂傷腸胃道阻塞腸胃道阻塞藥物造成藥物造成：Oncovin，
12、Morphine腸子沾黏或狹窄腸子沾黏或狹窄腸套疊腸套疊腫瘤壓迫阻塞腫瘤壓迫阻塞：Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤，sarcoma，GI carcinoma，presacral teratoma腸胃道破裂腸胃道破裂 Ulcer or gastritis 太厲害太厲害 Obstruction 沒解決沒解決 Infection Tumor erosion Therapy responseTyphlitis 盲腸附近的壞死性腸炎盲腸附近的壞死性腸炎 右下腹痛右下腹痛(很像闌尾炎很像闌尾炎)通常在化學治療後血球很低時通常在化學治療後血球很低時 必須給予廣效抗生素必須給予廣效抗生素 開刀的適應症開刀的適應
13、症：持續性腸胃道出血持續性腸胃道出血腸胃道破裂腸胃道破裂無法控制的敗血症無法控制的敗血症(如血壓不穩如血壓不穩.)Symptoms normally require an operationPseudomembranous Colitis Clostridium difficile infection 因為使用抗生素造成因為使用抗生素造成 Oral metronidazole(5mg/kg q6h)Oral Vancomycin(125 mg q6h,50 mg q6h for BW 30kg)Veno-Occlusion Disease 發生在肝靜脈，右上腹痛，肝腫大，發生在肝靜脈，右上腹痛
14、，肝腫大，體重增加體重增加 5%，腹水，黃疸，腹水，黃疸 通常發生在通常發生在 BMT 的病人的病人 6-TG 也會也會(for ALL)Oncovin+Dactinomycin 也會也會(for Wilms and Rhabdomyosarcoma)主要是靠支持性療法主要是靠支持性療法肛門周圍膿瘍肛門周圍膿瘍 肛門周圍疼痛，肛門周圍疼痛，壓痛，壓痛，解便痛解便痛 肛門周圍水腫肛門周圍水腫(woody edema)，像，像蜂窩組織炎蜂窩組織炎 因血球很低，可能沒有膿因血球很低，可能沒有膿 通常是混合感染通常是混合感染(嗜氧嗜氧、厭氧厭氧、黴菌黴菌)給予廣效抗生素及坐浴給予廣效抗生素及坐浴(Si
15、tz bath)手術切開引流手術切開引流 可能形成瘻管可能形成瘻管Huge Hepatomegaly in NB 神經母細胞瘤神經母細胞瘤 stage 4S 有呼吸窘迫時才處理肝臟腫大有呼吸窘迫時才處理肝臟腫大 Chemotherapy Irradiation(150 cGY x 3 days)手術擴大腹壁手術擴大腹壁(Silastic pouch)出血性胰臟炎出血性胰臟炎 L-asparaginase and corticosteroid 主要症狀是嘔吐及上腹痛主要症狀是嘔吐及上腹痛 NPO,NG decompression Imipenem+Sandostatin IVF hydratio
16、n Surgical drainage for pancreatic abscess or pseudocyst癌症病人的泌尿道急症癌症病人的泌尿道急症 Oliguria and Anuria Hypertension 出血性膀胱炎出血性膀胱炎Oliguria and Anuria 分成腎前性分成腎前性、腎性腎性、腎後性腎後性、神經性神經性 腎前性腎前性：敗血性休克或脫水敗血性休克或脫水 腎性腎性：化學藥物化學藥物，抗生素抗生素，抗黴菌藥抗黴菌藥 腎後性腎後性：Tumor lysis syndrome，腫瘤腫瘤壓迫輸尿管或膀胱壓迫輸尿管或膀胱 神經性神經性：主要是脊髓神經或骨盆腔神經主要是脊髓
17、神經或骨盆腔神經叢受侵犯或藥物影響如叢受侵犯或藥物影響如 Narcotics、Oncovin、herpes zosterHypertension 腎素腎素(Renin)分泌增加分泌增加腎血管性腎血管性腫瘤分泌如腫瘤分泌如 Wilms tumor，神經母細胞神經母細胞瘤瘤，P Pheochromocytoma 腦壓上升腦壓上升腦瘤腦瘤，中樞神經白血病中樞神經白血病，腦膜腦炎腦膜腦炎 藥物造成藥物造成類固醇類固醇，Cyclosporin，Amphotericin B出血性膀胱炎出血性膀胱炎(1)症狀：症狀：頻尿、頻尿、小便困難、小便困難、小便疼痛小便疼痛 造成原因：感染、放射治療、化學藥物造成原因
18、：感染、放射治療、化學藥物 感染感染：Adenovirus,CMV,polyomavirus BK(BK virus)化學藥物化學藥物：Cyclophosphamide and Ifosfamide May occur hours to months出血性膀胱炎出血性膀胱炎(2)治療治療：Hydration 矯正凝血功能異常矯正凝血功能異常 On foley 膀胱灌洗膀胱灌洗 Ditropan,Baclofen,Belladonna,opioid Endoscopy and electrocoagulation Instillation of formalin,alum,PGE2癌症病人的神經
19、急症癌症病人的神經急症 意識不清意識不清 中風中風(CVA)Seizure IT 藥物注射錯誤藥物注射錯誤 Spinal cord compression Hyperleukocytosis癌症病人意識不清癌症病人意識不清(1)Tumor Infection CVA Seizure DIC Therapy-related Leukoencephalopathy Metabolic Post-R/T somnolence Syndrome Hypotension Hypertension Dehydration Hypoxia Anemia Liver failure Depression癌症病
20、人意識不清癌症病人意識不清(2)詢問病史時的注意事項詢問病史時的注意事項 Status of malignancy Recent illness Fever Medication Chemotherapy and radiotherapy Seizure activity or similar episode癌症病人意識不清癌症病人意識不清(3)身體檢查時的注意事項身體檢查時的注意事項 Consciousness level(coma scales)Breathing pattern Pupil size and reactivity Abnormal extraocular movement
21、 Rostrocaudal or central herniation Uncal herniation癌症病人意識不清癌症病人意識不清(4)實驗室檢查及評估實驗室檢查及評估 CBC,glucose,electrolytes,ammonia,hepatic and renal function,blood culture,coagulation profiles Emergent CT or MRI scan Lumbar puncture should not be performed until mass lesion be R/O治療導致的意識不清治療導致的意識不清(1)頭部放射治療頭部
22、放射治療 類固醇類固醇:personality change,hallucination and psychosis HD-Ara-C:cerebellar dysfunction,seizure,coma,death HD-MTX:encephalopathy,seizure Ifosfamide:acute somnolence,neurologic deterioration,coma治療導致的意識不清治療導致的意識不清(2)動脈注射動脈注射BCNU,cisplatin:acute neurologic deterioration,seizure,stroke,encephalopath
23、y 遺傳性缺乏遺傳性缺乏 dihydropyrimidine dehydrogenase with 5-FU HD-thiotepa,BCNU:encephalopathy ATRA:pseudotumor cerebri治療導致的意識不清治療導致的意識不清(3)HD-narcotics:sedation,withdrawal symptoms Benzodiazepine:dysphoria HD-IL2:disorientation,confusion,paranoia,combativeness,somnolence,coma 干擾素干擾素:subacute somnolence,alt
24、ered cognition,psychiatric symptoms,conceptual disorganization,focal neurologic deficit,cortical blindness,coma,death意識不清意識不清-治療治療(1)IICP:Decadron,mannitol,hyperventilation 感染的可能感染的可能:Broad-spectrum antibiotics Neurosurgical intervention if indication Specific antidote for ifosfamide encephalopathy
25、is methylene blue Steroids ameliorate the IL-2 CNS effect意識不清意識不清-治療治療(2)Leucovorin or carboxypeptidase for MTX Hyperbaric oxygenation and anticoagulation for R/T vasculitis Naloxone for narcotics Flumazepine for midazolam中風中風(CVA)依照發生的時間原因可能不同依照發生的時間原因可能不同 剛診斷癌症時剛診斷癌症時:disease-related coagulation a
26、bnormalities 在治療中在治療中:chemotherapy-related or infection 末期癌症末期癌症:sepsis,DIC,CNS infection,progressive tumor Months to years post R/T vasculitisSeizure Tumor Brain tumor CNS leukemia Hyperleukocytosis CNS infection CVA Therapy-related HD-MTX,HD-Ara-C IT(Ara-C,MTX)L-asparaginase R/T Metabolic abnormal
27、ity HypoxiaIT 藥物注射錯誤藥物注射錯誤(1)IT MTX 500mg：seizure,coma,death IT Ara-C 200mg：dilated pupils IT Epirubicin：delayed onset,death IT oncovin：ascending paralysis,coma,death(幾乎必死無疑幾乎必死無疑)IT 藥物注射錯誤藥物注射錯誤(2)一發現時馬上的動作一發現時馬上的動作 CSF drain-out CSF exchange with L-R and FFP Ventricular catheter placement for vent
28、riculolumbar perfusionIT 藥物注射錯誤藥物注射錯誤(3)IT-MTX overdose IT-carboxypeptidase G2(CPDG2)Systemic leucovorin IV dexamethasone Pyroxidine and Glutamic acid IT leucovirin worsening neurotoxicity IT corticosteroid contraindication because CSF must be drained and exchangedSpinal Cord Compression(1)症狀症狀 最早大概
29、都是背痛最早大概都是背痛 Progressive weakness Sensory abnormalities Paresis,paraplegia,quadriplegia Urinary and fecal incontinenceSpinal Cord Compression(2)Incidence of SCC in children with solid tumorsEwing sarcoma30(17.9%)168Neuroblastoma32(7.9%)402Osteogenic sarcoma 16(6.5%)243Rhabdomyoarcoma 14(4.9%)287Hodg
30、kin disease8(2.0%)404Soft tissue sarcoma 4(3.9%)102Germ cell tumor5(3.5%)130Wilms tumor2(0.7%)290Total113(5.0%)2259PathologyNo of casesTotal casesHepatoma1(1.4%)69Other0164St.Jude J Neurosurg 1991;74:70Spinal Cord Compression(3)任何懷疑或是癌症的小朋友，只要任何懷疑或是癌症的小朋友，只要有有 back pain 都要考慮都要考慮 spinal cord compress
31、ion 的可能的可能 如果有如果有 weakness 甚至不能走路，馬甚至不能走路，馬上排上排 MRI 檢查檢查 如果沒有如果沒有 MRI，則排，則排 CT myelographySpinal Cord Compression(4)如果如果 history 或或 NE 有懷疑，先打有懷疑，先打 dexamethasone 再再排排 MRI 如果證實有如果證實有 mass，則除了，則除了 Dexamethasone 外，要外，要馬上馬上 decompression Decompression 有有 local R/T，chemotherapy，以及，以及 surgical decompressi
32、on 可用可用 如果診斷確定，而且又是如果診斷確定，而且又是 radiosensitive，R/T 通常通常是是 treatment choice 如果是如果是 leukemia，lymphoma，neuroblastoma 可可用用 C/T 如果如果 R/T or C/T 症狀仍持續，手術無可避免症狀仍持續，手術無可避免Hyperleukocytosis(1)定義：定義：周邊白血球周邊白血球 100000/mL 通常通常 AML 200000/mL，ALL及及CML 300000/mL 比較會有症狀比較會有症狀 造成症狀的原因是造成症狀的原因是 increase blood viscosit
33、y，AML 又比又比 ALL 的血球更的血球更大更黏大更黏Hyperleukocytosis(2)大部分沒症狀，有些會有大部分沒症狀，有些會有 CNS、Pulmonary 等症狀，包括有：等症狀，包括有：意識障礙意識障礙、頭痛頭痛、視力模糊視力模糊、seizure、coma、中風的症狀中風的症狀、papilledema and retinal vessel distention Dyspnea、hypoxia、acidosis and cyanosisHyperleukocytosis(3)Complication in patients with hyperleukocytosisCNS h
34、emorrhage290.001 K 162 Ca,P 153Lung hemorrhage23Acute renal failure54Respiratory060.001ComplicationsALL(n=161)AML(n=73)p valueDeath817 20000 沒有症狀不要輸沒有症狀不要輸 pRBC 及及 FFP Exchange transfusion 及及 leukapheresis(一一次大概降次大概降 5060%)儘快化學治療儘快化學治療 有人預防性頭部放射性治療，預防腦出血有人預防性頭部放射性治療，預防腦出血Tumor Lysis Syndrome(1)因癌細胞死
35、後內涵物釋放至血液循環中因癌細胞死後內涵物釋放至血液循環中 典型表現：典型表現：K、P 、Uric acid 當當 Ca P 60 calcium phosphate 沉積沉積 secondary Ca Uric acid 及及 calcium phosphate 沉積會導沉積會導致腎衰竭致腎衰竭 通常在開始治療後通常在開始治療後 12 72 小時發生小時發生 常發生在常發生在 Burkitts lymphoma、lymphoblastic lymphoma、T-cell ALL with hyperleukocytosisTumor Lysis Syndrome(2)症狀：症狀：腹痛、腹脹、
36、背痛、嘔吐、腹痛、腹脹、背痛、嘔吐、腹瀉、脫水、食慾不振腹瀉、脫水、食慾不振、cramps、spasms、tetany、seizure、意識不清意識不清Tumor Lysis Syndrome(3)評估：評估：BP,HR,heart rhythm(EKG),CxR(mediastinal mass or pleural effusion)CBC,Na,K,Cl,HCO3,Ca(ionized Ca and albumin),P,uric acid,BUN,Cre,U/A US or CT to R/O obstructive renal failure(catheterization,exac
37、erbated by hydration)Tumor Lysis Syndrome(4)Hydration:24 倍倍,urine output 100ml/m2/hr Alkalinization:urine pH 7.07.5 Uric acid:Allopurinol or Urate oxidase K:Kayexalate,Calcium gluconate,RI+glucose P:Aluminum hydroxide Ca:Calcium gluconate if symptomaticTumor Lysis Syndrome(5)Dialysis indications:Vol
38、ume overload:plerual and pericardial effusionsRenal failureHyperkalemiaHyperphosphatemiaHyperuricemiaSymptomatic hypocalcemiaHypercalcemia(1)定義定義：Ca 12 mg/dL 兒童癌症很少見兒童癌症很少見，ALL 和橫紋肌肉瘤和橫紋肌肉瘤 Defect in renal excretion，increase in bone resorption 分成三種分成三種：humoral，osteolytic，calcitriol-mediated Ectopic
39、parathyroid-like hormoneHypercalcemia(2)症狀症狀 腸胃方面：食慾不振、噁心、嘔吐、腸胃方面：食慾不振、噁心、嘔吐、便秘便秘、Ileus 心臟血管方面：心跳減慢、心律不整、心臟血管方面：心跳減慢、心律不整、毛地黃中毒毛地黃中毒 神經肌肉方面：嗜睡、面無表情、憂神經肌肉方面：嗜睡、面無表情、憂鬱、疲倦、鬱、疲倦、Hypotonia、Stupor、昏、昏迷迷 腎臟方面：多尿、夜尿腎臟方面：多尿、夜尿Hypercalcemia(3)評估評估:Check Ca,P,BUN,Cre,Uric acid,ionized Ca Check parathyroid hor
40、mone,parathyroid hormone related peptide,25-(OH)vitamin D and 1,25-(OH)2 vitamin D EKG(PR prolonged and broad T wave)Bone scan or skeletal surveyHypercalcemia(4)治療策略治療策略：Hydration 增加腎臟排出增加腎臟排出 減少從骨頭的吸收減少從骨頭的吸收 治療本身癌症治療本身癌症Hypercalcemia(5)一般治療一般治療Hydration+Lasix治療當中也要密切追蹤治療當中也要密切追蹤 K,MgPamidronate(Aredia)-最常用最常用Bisphosphonates 如果是如果是 osteoclast or calcitriol-mediatedPrednisoneSalmon calcitoninMithramycin謝謝謝謝
