1、脑疝护理查房脑疝护理查房神经外科脑疝的定义脑疝的定义 颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿能力，部分颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿能力，部分脑组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成脑组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑组织、脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液循该处脑组织、脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液循环障碍而产生相应的症状称脑疝。环障碍而产生相应的症状称脑疝。病因病因脑组织体积增大脑组织体积增大脑血流量增加脑血流量增加脑脊液增多脑脊液增多颅内占位性病变颅内占位性病变颅腔容积缩小颅腔容积缩小脑疝的分类p1 1、小脑幕切迹疝、小脑幕切迹疝p2 2、枕骨大孔疝
2、、枕骨大孔疝p3 3、大脑镰下疝、大脑镰下疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹的颞叶海马旁回或钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶迹的颞叶海马旁回或钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。钩回疝。临床表现临床表现p头痛剧烈，呕吐频繁。头痛剧烈，呕吐频繁。p进行性意识了障碍；进行性意识了障碍；p病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大；病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大；p病变对侧面、舌及肢体瘫痪；病变对侧面、舌及肢体瘫痪；p晚期病人深昏迷、双瞳散大，光反应消失，去皮质强直发晚期病人深昏迷、双瞳散大，光
3、反应消失，去皮质强直发作，生命体征严重紊乱，并致继发性枕骨大孔疝；作，生命体征严重紊乱，并致继发性枕骨大孔疝；p呼吸先于心跳停止呼吸先于心跳停止 枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病变，当颅内压枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病变，当颅内压增高时，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入椎管，增高时，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入椎管，故又称小脑扁桃体疝。故又称小脑扁桃体疝。早期颈后局部压痛、颈硬、早期颈后局部压痛、颈硬、强迫头位；强迫头位；多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很少变化，多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很少变化，但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发 生呼吸骤停，这是
4、与小脑幕切迹疝之主要区生呼吸骤停，这是与小脑幕切迹疝之主要区 别；别；枕骨大孔疝常在颅内压骤然增高的基础上发枕骨大孔疝常在颅内压骤然增高的基础上发 生：生：呼吸先于心跳停止。呼吸先于心跳停止。枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝p大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。被挤入对侧分腔。快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂。快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂。留置导尿，了解脱水效果。留置导尿，了解脱水效果。保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度。对呼吸功能障碍保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度。对呼吸功能
5、障碍者，行人工辅助呼吸。者，行人工辅助呼吸。密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔变化。密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔变化。紧急做术前特殊检查和手术准备。紧急做术前特殊检查和手术准备。急性脑疝的急救护理急性脑疝的急救护理患者，男，患者，男，2525岁，因高处坠落致意识障碍岁，因高处坠落致意识障碍3 3小时于小时于20152015年年1212月月9 9日日141:2141:2入院。入院时昏迷状，入院。入院时昏迷状，GCS3GCS3分，两侧瞳孔对称等大约分，两侧瞳孔对称等大约6cm6cm，对，对光反应灵，两鼻腔有血迹，双眼眶青紫肿胀，测光反应灵，两鼻腔有血迹，双眼眶青紫肿胀，测Bp75
6、/50mmHgBp75/50mmHg多巴多巴胺升压药物应用，胺升压药物应用，P150P150次次/分，呼吸机辅助呼吸，分，呼吸机辅助呼吸，T36.8T36.8。CTCT示：示：右颞部左侧额颞顶硬膜下血肿。于右颞部左侧额颞顶硬膜下血肿。于1212月月1010日在全麻下行颅内血肿清日在全麻下行颅内血肿清除除+双侧去骨瓣减压术双侧去骨瓣减压术病史汇报病史汇报根据整理的资料进行分析根据整理的资料进行分析,该患者存在的护理该患者存在的护理问题有问题有1.1.意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。2.2.脑疝形成：与颅脑损伤有关。脑疝形成：与颅脑损伤有关。3.3.清理
7、呼吸道无效：与意识不清有关。清理呼吸道无效：与意识不清有关。4.4.自理缺陷：与意识障碍有关。自理缺陷：与意识障碍有关。5.5.有受伤的危险：与意识障碍有关有受伤的危险：与意识障碍有关6.6.潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。意识障碍意识障碍p相关因素相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关与头部损伤、颅内压增高有关p护理措施护理措施:1.1.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。2.2.密切观察意识障碍程度及变化。密切观察意识障碍程度及变化。3.3.注意生命体征动态改变。注意生命体征动态改变。4.4.注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。注
8、意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。5.5.观察肢体运动和锥体束征。观察肢体运动和锥体束征。6.6.观察颅内压增高三主征。观察颅内压增高三主征。脑疝形成脑疝形成相关因素相关因素:与颅内损伤有关。与颅内损伤有关。护理措施：护理措施：1.1.降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。2.2.定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。3.3.抬高床头抬高床头15153030，以利颅内静脉回流，减轻，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量吸氧。脑水肿；高流量
9、吸氧。4.4.控制液体入量，成人每日补液控制液体入量，成人每日补液1500ml1500ml。5.5.避免一切引起颅内压增高的因素。避免一切引起颅内压增高的因素。6.6.观察期间应作动态头颅观察期间应作动态头颅CTCT扫描。扫描。清理呼吸道无效清理呼吸道无效p相关因素相关因素:与意识不清有关与意识不清有关p护理措施护理措施:1.1.及时清除呼吸道分泌物。及时清除呼吸道分泌物。2.2.严密观察呼吸频率、节律、深浅度，调节呼吸机严密观察呼吸频率、节律、深浅度，调节呼吸机参数、吸痰或辅助呼吸。参数、吸痰或辅助呼吸。3.3.定时协助翻身、拍背。定时协助翻身、拍背。4.4.注意消毒隔离与无菌操作。注意消毒
10、隔离与无菌操作。5.5.保持吸入空气的温度和湿度：温度保持吸入空气的温度和湿度：温度32323434、湿、湿度度404060%60%。自理缺陷自理缺陷p相关因素相关因素:与意识障碍有关与意识障碍有关p护理措施护理措施:根据不同情况提供相应的基础护理。根据不同情况提供相应的基础护理。有受伤的危险有受伤的危险相关因素相关因素:与意识障碍有关。与意识障碍有关。护理措施：护理措施：1.1.床头抬高床头抬高15153030以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。2.2.供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。3.3.使用床档，给病人修剪指甲，预防抓伤，必要
11、时使用约使用床档，给病人修剪指甲，预防抓伤，必要时使用约束用具。束用具。4.4.保持床铺清洁干燥，避免擦伤。保持床铺清洁干燥，避免擦伤。潜在并发症：潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。护理措施护理措施:1.1.保持头部与躯体在同一轴线上，有利于口腔分泌保持头部与躯体在同一轴线上，有利于口腔分泌物自然引流。加强口腔卫生，预防口腔炎。物自然引流。加强口腔卫生，预防口腔炎。2.2.保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。3.3.定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入导致窒息
12、，预防肺炎的发生。入导致窒息，预防肺炎的发生。4.4.眼睑闭合不全者，涂以眼药膏或用眼罩保护，以眼睑闭合不全者，涂以眼药膏或用眼罩保护，以防暴露性角膜炎。防暴露性角膜炎。5.5.严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。6.6.保持功肢体功能位，防止足下垂，每日定时做肢保持功肢体功能位，防止足下垂，每日定时做肢体、关节被动活动。体、关节被动活动。引流管的护理 引流装置的安放引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流
13、管出口的高度距侧脑室平面度距侧脑室平面 10-20cm10-20cm，以维持正常脑脊液压力。，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的高度）。袋的高度）。引流管的护理 严
14、密观察引流管是否通畅严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL5mL冲洗，动冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶可注入尿激酶2 2万万U U以利于血块溶解，并做好记录；以利于血块溶解，并做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换菌纱布及引流袋应每天更换1 1次，更换前先将引流次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端用络合碘或
15、末端用络合碘或75%75%酒精消毒后再接引流袋酒精消毒后再接引流袋 引流管引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。引流管的护理 详细观察引流液的量、颜色及引流速度详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正常脑脊液的分泌量是正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min0.3mL/min，每，每2424小时分泌小时分泌400-500mL400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必收功能下降或循环
16、受阻时其引流量将增加。因此必须每须每2424小时测量一次并准确详细记录于病历中行对小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。可能为再出血。引流管的护理脑室持续引流中的故障处理脑室持续引流中的故障处理 ：p防止引流管曲折，应随时检查并保持引
17、流管位防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。p防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。引流管的护理p防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可者应向其解释与指导取得合作，对
18、于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。理。过度通气治疗。过度通气治疗。药物治疗：利尿剂、糖皮
19、质激素、碱性药药物治疗：利尿剂、糖皮质激素、碱性药物、物、镇静药物、控制血压药物。镇静药物、控制血压药物。高压氧治疗。高压氧治疗。手术治疗。手术治疗。相关知识相关知识降低颅内压有哪些措施降低颅内压有哪些措施相关知识颅内压增高病人监测要点1.1.生命体征监测生命体征监测2.2.意识、瞳孔意识、瞳孔3.3.尿量尿量4.4.水、电解质平衡监测水、电解质平衡监测5.5.动脉血气监测动脉血气监测6.6.颅内压监测颅内压监测相关知识颅内压增高病人护理措施1.1.保持理想体位。保持理想体位。2.2.维持气道通畅和氧供。维持气道通畅和氧供。3.3.限制液体摄入。限制液体摄入。4.4.维持血浆渗透压和适当血糖浓
20、度。维持血浆渗透压和适当血糖浓度。5.5.控制体温。控制体温。6.6.预防感染和应激性溃疡出血。预防感染和应激性溃疡出血。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同26 护理教学查房我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同27 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同28一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study case based study CBS)CBS)、以、以问题为基础(problem
21、based learning PBL)(problem based learning PBL)、以以护理程序为为框架框架,PBLPBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。能力，并提高其综合能力。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同29解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同30教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先
22、告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同31三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1 1、由护士长或护理部、由护士长或护理部组织的教学查房组织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危疑难、危重、大手术病人、新重、大手术病人、新技术开展项目等技术开展
23、项目等2 2、由带教老师组织、由带教老师组织的教学查房：的教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计 划、计 划、课程课程 要 求 为要 求 为重点重点病例选择：病例选择：以典型病以典型病例为主例为主我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同32根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理以病人为中心的护理程序查房程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实以检查护生解决实际问题的能力。际问题的能力。以护理质量为中心的以护理质量为中心的评价性查房评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在
24、每个责床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查任组抽查 2 2、3 3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心的以护理技术为中心的操作性查房操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的以护理管理
25、为中心的管理性查房：管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同33按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨
26、论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同34以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同351评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架
27、 病人病人我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同36以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同37整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同38护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同39四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者
28、要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同40五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同411、查房前的准备、查房
29、前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同42四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）p（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1 1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-32-3天确定病人、明确查房目标（根据天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2 2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗
30、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等手液、手电筒、专科物品等3 3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同43教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 我人有的和主产
31、不为这工要在地一上是中国经以发了民同44教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5 5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1 1小时小时左右左右6 6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解解决护理问题决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理方案，达到护理教学目标教学目标7 7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同452 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师
32、说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同46123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同47教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）p2 2、床边查房：、床边查房：p入病房：入病房：（1 1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人
33、员随后，按，及其他人员随后，按要求站位要求站位（2 2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同48教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）p护理评估：护理评估：1 1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科肤、管道、肢体功能、专科情况等（情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2 2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师指导老师应结合本次查房目标及病人应结合本次查房目标及病人实际情况，进
34、行实际情况，进行现场指导、现场指导、操作示教操作示教等等我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同49教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3 3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果落实与效果4 4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等教育、解答病人提出的疑问等5 5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢病人用物归位，整理床单位向病人致谢我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经
35、以发了民同503、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同51教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）p讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1 1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。效果等发表意见或提出疑问。2 2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3 3、指
36、导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同52五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2 2、按教学大纲要求计划、按教学大纲要求计划教学内容教学内容3 3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4 4、时间安排（一般至少、时间安排（一般至少提前两至三天）提前两至三天）我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同53（二）.确定教学目标1 1、本次查房要传授给学生什么？、本次
37、查房要传授给学生什么？2 2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3 3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同54（三）、床旁查房1 1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2 2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专科体查。生命体征
38、测量、专科体查等，带教老师予以等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3 3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指教师起指导作用。导作用。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同551 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解
39、决问题发现问题，提出问题和解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同561、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2 2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。明和深刻的印象。3 3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对条理性、逻辑性和对重点问题重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很
40、好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同57 应留几分钟时间进行此项工作1.1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同58 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗
41、透对学生的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学生的的人文教育，塑造学生的健康健康人格和崇高医德人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同59对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同60谢谢谢谢！我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同61常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diff
42、use connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同62 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日
43、：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同63 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vas
44、culitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同64第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同65第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系
45、统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同66 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风
46、湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同67 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖
47、其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同68后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏
48、的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同69表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA
49、、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同70 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步
50、流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。我人有的和主产
