1、问卷调查：消除乏力更重要？还是缓解疼痛更重要？Vogelzang et al.Semin Hematol 1997;34(Suppl 2):412乏力严重影响患者生活质量乏力严重影响患者生活质量定定 义义 CRF是指由于肿瘤本身或者肿瘤的治疗而引发的一种持续的主观的疲乏感觉，与病人的日常活动量无关，且扰乱机体的正常功能。CRF 常伴随着睡眠紊乱，情绪抑郁，或与疼痛一起出现。患者常把它描述为劳累感，虚弱，筋疲力尽，疲倦，或行动缓慢，无力，一些本来举手之劳的事都要做很大努力才能完成，患者常因太感疲劳而无法进行积极的个人和社会活动。CRFCRF的特点的特点（与一般性疲乏相比）1.发病快2.病情重、能
2、量消耗大3.持续时间长(一般大于或等于6个月)、4.不可预知、不能通过休息或睡眠缓解。CRF CRF 概况概况65%的癌症病人放疗时易出现疲劳82%96%的化疗病人易疲劳癌转移患者，疲劳超过75%。女性病人的疲劳得分高于男性期、期病人疲劳程度比期、期较轻A University of Rochester Cancer CenterCommunityClinical Oncology Program study of 938 patients from community practices.Cancer 2004;101:851857.侯亮,上海市部分社区肿瘤患者癌因性疲劳状况及多因素分析.2
3、007.40.280.260.145 0.140.1250.0350.0300.050.10.150.20.250.3疲劳 失眠 纳差 便秘 疼痛 恶心 其他常见症状发生频率常见症状发生频率81.40%75%58.93%58.93%57.14%55.36%51.79%疲劳疲劳纳差纳差疼痛疼痛气短气短口干口干恶心恶心呕吐呕吐李莉,等.住院肿瘤病人发生癌因性疲劳状况的多维度多因素分析.护理研究,2009,23(3A):586-589Symptom Pattern under Aggressive Cancer TherapiesFatigue,Pain,Sleep,Distress,Shortne
4、ss of BreathCRF常见原因常见原因CRF CRF 发生机制发生机制5 5HTHT代谢代谢异常异常HPAHPA轴功能失调轴功能失调生物节律紊乱生物节律紊乱肌肉代谢异常肌肉代谢异常迷走神经兴奋迷走神经兴奋细胞因子分泌和细胞因子分泌和功能异常功能异常CRF相关学说相关学说5-HT5-HT代谢和功能异常代谢和功能异常 5-HT具有众多生理功能，可控制和影响：食欲、睡眠、记忆、学习、体温调节、情绪、行为、心血管功能、肌肉收缩、内分泌功能。5-HT5-HT代谢和功能异常代谢和功能异常肿瘤及其治疗肿瘤及其治疗5-HT含量增加含量增加或其受体上调或其受体上调影响体能影响体能抑制抑制HPA轴轴功能功
5、能HPAHPA轴功能失调轴功能失调在动物模型中，发现慢性炎症反应、CRH的合成以及释放减少和疲劳之间可能存在一定联系。在人体中，疲劳和HPA轴功能下降及肾上腺皮质功能减退之间也可能有关联。HPAHPA轴功能失调轴功能失调可可能能的的机机制制皮质醇皮质醇减少减少HPA轴轴功能下调功能下调肿瘤及治疗肿瘤及治疗生物节律紊乱生物节律紊乱肿瘤可改变正常的生物节律，包括：内分泌节律 代谢过程 免疫系统 休息-活动规律。生物节律紊乱生物节律紊乱生物节律变化的类型包括：振幅缩小 相位移动 周期变化 峰谷偏移生物节律紊乱生物节律紊乱与CRF关系比较密切的是休息-活动规律和皮质激素分泌节律的变化。肌肉能量代谢异常
6、肌肉能量代谢异常Armes J,Krishnasamy M,Higginson I,eds.Fatigue in Cancer.Oxford:Oxford University Press,2004:5187迷走神经兴奋迷走神经兴奋 动物试验表明刺激中枢的迷走神经传入纤维可抑制其腱反射和躯体活动。迷走神经兴奋迷走神经兴奋TEXT激活迷走神经传入纤维肿瘤及肿瘤及相关治疗相关治疗刺激内脏刺激内脏器官分泌器官分泌5-HT、细、细胞因子、胞因子、前列腺素前列腺素等物质等物质中枢中枢CRF细胞因子分泌和功能异常细胞因子分泌和功能异常 细胞因子，例如TNF、IFN、IL-1、IL-6，在CRF的发病机制中
7、起着广泛而重要的作用。Serum IL-6 Fluctuates with Symptom Peak:100 days of Allo-BMT in AML/MDS PatientsWang et al,Cancer,2008 Random Effects Modeling:Serum Cytokines Predicted Symptom Changes from Baseline to Peak A.Increase in Symptom Severity(Baseline to Peak)Cytokines Changes(Baseline to Day+8 after allo-HSC
8、T)IL-6IL-8IL-10IL-1RAIL-1b bsTNF-RIIL-12p40p70Estimate1.1120.2940.3900.1471.6131.133-0.245Standard error0.5050.3930.3570.5000.5170.915 1.842P 0.0060.4110.4370.7760.3830.2180.710B.Change in Symptom Severity(Baseline to Day+30)Cytokines Changes(Baseline to Day+100 after allo-HSCT)IL-6IL-8IL-10IL-1RAIL
9、-1b bsTNF-RIIL-12p40p70Estimate1.0500.1690.6100.037-0.1351.367-0.454Standard error0.2450.1940.3690.3040.5640.6500.294P .00010.3830.1000.9030.8120.0360.124Dependant variable is a symptom component score.Age,gender,race,disease status,infusion cell service,conditioning regimen,and infusion dose of CD3
10、4+cells were adjusted in all models.Wang et al,Cancer,2008 CRF的诊断的诊断CRF ICD-10(1998CRF ICD-10(1998修订版修订版)诊断标准诊断标准在上个月有两周每天或几乎每天出现六个以上的下列症状，其中A1是必备症状。A1 明显疲劳，精力下降，需要更多的休息，近来出现与活动水平不成比例的劳累；A2 全身无力或肢体沉重感；A3 不能集中注意力；A4 日常活动懒于进行；A5 失眠或睡眠过度；A6 不能解乏的睡眠；A7 能认识到需要努力克服精力不济；A8 对疲劳有明显的情绪反应（如：悲伤，沮丧，易激惹）A9 由于疲劳感难
11、以完成日常事务；A10 能认识到有近期记忆方面的缺陷；A11 活动后不适持续几个小时；B.疲劳导致社会、职业或其他重要机能明显的力不从心或损害。C.病史，体检或实验室检查能证明这些症状是癌症或癌症治疗的后果。D.这些症状基本不是并发于精神疾患重症抑郁，如躯体化障碍，躯体形式障碍，或谵妄。评 估 基线评估目前是否正感觉某种疲劳？如果有疲劳感，在最近一周内的平均严重程度？（可用简易0-10分级，1-3表示轻微的，4-6表示中等的，7-10表示严重）疲劳对活动能力的影响有多大？0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极其严重 评估工具目前至少已有18种自评量表。自评方法大体上可分为单维型和多
12、维型。回答的格式包括Likert型计分法和视觉类比计分法。常用的有癌症治疗相关疲劳功能评价量表（FACT-F）、多维疲劳评估（MFI-20）、简明疲劳量表（BFI）Piper疲乏量表(PFS)。癌因性疲劳评估与处理策略CRFCRF的治疗的治疗CRF的处理处理方法包括：非药物性干预非药物性干预药物治疗药物治疗非药物干预非药物干预健康教育健康教育锻炼锻炼 休息和睡眠休息和睡眠 保存能量保存能量 减轻压力减轻压力 其他其他 健康教育健康教育为患者提供关于疾病和治疗的初步认识是有益的。得到关于可能面临情况的有效信息，有助于树立正确的预期。健康教育产生更为积极的情绪结果，日常活动更少中断。锻锻 炼炼锻炼
13、可减少功能性能力的丢失，降低疲劳程度。有氧锻炼法，包括一些室内散步项目，锻炼对患者的心肺适应性有益。煅炼耐力和功能性能力的测量方法为症状限制性锻炼或时控的步行测试。休息和睡眠休息和睡眠 癌症患者常有显著的睡眠障碍，本质的问题可能是睡眠质量而不是睡眠数量。癌症患者比健康人花更多的时间休息和睡觉，但其睡眠模式被严重破坏，几乎每个小时醒一次。通过睡眠卫生咨询、放松治疗、睡眠限制、药物等个体化方案干预，可以增加休息和睡眠从而改善疲劳。保存能量保存能量 减少活动以保存能量可能导致代偿失调，活动耐力下降。利用有限的能量去做那些有价值的活动，而不是那些可由他人代劳的琐事，这能在控制疲劳的同时提高患者的个人满
14、足感和生活质量。减轻压力减轻压力 当处在压力的情境下，如面临致命疾病和治疗时，直接注意力由于集中力的继发性丢失而受损。疲劳是情绪模式的一部分，减轻压力和增加社会心理支持能够减轻疲劳。专门的情绪干预试验包括团体支持、咨询和全面的应对策略。应对策略项目包括预先告知、认知重建、观想放松训练等。其其 他他 芳香疗法泡足和反射疗法 按摩 瑜珈药药物物干干预预能有效降低输血需求，减轻疲劳程度，改善化疗患者的生活质量中枢兴中枢兴奋剂奋剂哌甲酯(MPH)及其衍生物盐酸右哌甲酯(d-MPH)，莫达非尼激素类激素类甲地孕酮、强的松、地塞米松、雄激素药药物物干干预预5 5一一HTHT受体受体拮抗剂拮抗剂托烷司琼(t
15、ropisetron)、昂丹司琼(ondansetron)营养剂营养剂L-肉毒碱(600 mg/day)，辅酶Q10抗抑郁抗抑郁焦虑药焦虑药硫苯酰胺、阿莫沙平、氟伏草胺、帕罗西汀、安非他酮和丁螺环酮药药物物干干预预甲状腺素甲状腺素甲状腺功能减退者可用甲状腺素替代治疗。单克隆单克隆抗体抗体针对TNF、IL-6等炎性因子中医中医中药、针灸药药物物干干预预多奈哌齐Drug Therapy for CRF Cochrane Database System Review 2008Drug compare to placebo usual care or no drug therapyRandomized
16、 controlled trials RCTAdult cancer patientsTo assess efficacy of drug for managing CRF27 trials with 6746 cases included in meta analysis4 types drugs,2 single trials18 trials with 3827 cases not analyzed by no-fatigue measuresQuality:5 for 2 trials 5 is the best by 0-5 oxford quality scale;4 for 11
17、 trials;3 for 8 trials;2 for 6 trialsDrug Therapy for CRF Cochrane Database System Review 2008TypeDrugOverall effectStandardized Mean Difference 95%CIPsychostimulants Methyphenidate 2,N=264Z=2.40P=.02-0.30-.54 to-.05Hemopoetic growth factors Erythropoietin 10,N=3735Z=8.32P=.008-0.30-.46 to-.29Darbopoetin4,N=1650Z=1.45P=.05-0.13-.27 to.00Anti-depressantParoxetine2,N=645No superiority over placeboProgestational steroidsMegestrol acetate 4,N=587总 结疲劳是癌症患者最常见症状，进行的相关研究还很少，且评价手段和标准不统一。发生机制了解不足。医护人员对其重要性认识不够，缺乏循证医学为基础的干预证据。提高他们的生活质量有重要意义。
