1、第二节第二节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 类风湿性关节炎是一种类风湿性关节炎是一种多发性、对称性多发性、对称性关节关节炎症为主，可引起肢体严重畸形的炎症为主，可引起肢体严重畸形的慢性慢性、全身全身性自身免疫性性自身免疫性疾病。是目前疾病。是目前最主要、最严重的最主要、最严重的致残性致残性关节炎。关节炎。中医称之为痛痹，可发生于中医称之为痛痹，可发生于任何年龄任何年龄，多，多在在1515岁以后发病（岁以后发病（16-6016-60岁），岁），35-35-5555岁之间为岁之间为高峰期；高峰期；女性女性明显多于男性（明显多于男性（2-32-3倍），发病倍），发病高峰在高峰在绝经期绝经期（45-5
2、445-54岁）。我国患病率约为岁）。我国患病率约为0.34%-0.36%0.34%-0.36%。类风湿关节炎的主要病理特征：类风湿关节炎的主要病理特征：慢性、全身性、侵蚀性外周关节慢性、全身性、侵蚀性外周关节滑膜炎滑膜炎，主要侵犯主要侵犯滑膜组织滑膜组织，继而引起，继而引起关节关节软骨软骨、周围、周围韧带韧带及及骨质骨质的破坏的破坏，关节病变的严重程度随时，关节病变的严重程度随时间波动，进行性发展，最终造成关节畸形和功间波动，进行性发展，最终造成关节畸形和功能障碍；同时可侵蚀关节外的其他器官与组织，能障碍；同时可侵蚀关节外的其他器官与组织，出现出现多脏器损害多脏器损害，包括皮下结节、血管炎、
3、心，包括皮下结节、血管炎、心包炎、多发性神经炎等。包炎、多发性神经炎等。最常见的发病部位是手部的最常见的发病部位是手部的掌指关节和近掌指关节和近节指间关节。节指间关节。病因病机病因病机 中医认为类风湿性关节炎是先天禀中医认为类风湿性关节炎是先天禀赋不足、后天失养、外伤及产后，引起赋不足、后天失养、外伤及产后，引起肝肾亏虚，气血失和，风寒湿邪乘虚而肝肾亏虚，气血失和，风寒湿邪乘虚而入，留滞关节，痹阻气血，使关节出现入，留滞关节，痹阻气血，使关节出现肿痛，活动不利；日久耗伤正气，关节肿痛，活动不利；日久耗伤正气，关节变形强直。变形强直。西医认为，类风湿关节炎是自身性免西医认为，类风湿关节炎是自身性
4、免疫性疾病在局部关节的表现，但病因一直疫性疾病在局部关节的表现，但病因一直不明确，是许多致病机制相互作用而致，不明确，是许多致病机制相互作用而致，与感染、过敏、内分泌失调、遗传、免疫与感染、过敏、内分泌失调、遗传、免疫反应、潮湿、外伤、精神等因素有关。反应、潮湿、外伤、精神等因素有关。在病理方面，类风湿性关节炎的最在病理方面，类风湿性关节炎的最早期、最基本的病变是早期、最基本的病变是滑膜炎滑膜炎，产生的，产生的类风湿肉芽肿侵蚀软骨、软骨下骨、肌类风湿肉芽肿侵蚀软骨、软骨下骨、肌腱、韧带等组织，造成继发病变。腱、韧带等组织，造成继发病变。多脏器损害：多脏器损害：1 1、类风湿结节（皮下结节）、类
5、风湿结节（皮下结节）2 2、血管炎：主要累及中小动脉。、血管炎：主要累及中小动脉。3 3、心包炎、心包炎4 4、多发性神经炎、多发性神经炎临床表现临床表现 症状特点症状特点：发病缓慢，亦可急性发病，发：发病缓慢，亦可急性发病，发作与缓解交替进行。作与缓解交替进行。对称性、多发性对称性、多发性地累及周地累及周围小关节和大关节，受累关节依序为手、腕、围小关节和大关节，受累关节依序为手、腕、膝、肘、足、肩和髋，少则累及膝、肘、足、肩和髋，少则累及1-21-2个关节，个关节，多则累及数十个。多则累及数十个。一、一、关节表现关节表现1 1、晨僵晨僵：半小时至数小时。可作为判断本病炎：半小时至数小时。可作
6、为判断本病炎症程度的指标。症程度的指标。2 2、关节疼痛与压痛关节疼痛与压痛：多呈对称性、持续性，主：多呈对称性、持续性，主 要侵犯周围小关节和大关节（可动关节）。要侵犯周围小关节和大关节（可动关节）。3 3、关节肿胀关节肿胀：关节腔积液或关节周围软组织炎：关节腔积液或关节周围软组织炎症引起。症引起。4 4、关节畸形关节畸形：软骨和软骨下骨破坏，关节周围：软骨和软骨下骨破坏，关节周围软组织受损，关节半脱位。软组织受损，关节半脱位。5 5、关节功能障碍关节功能障碍：关节肿痛和畸形所致。：关节肿痛和畸形所致。二、二、关节外表现关节外表现1 1、类风湿结节、类风湿结节2 2、类风湿血管炎、类风湿血管
7、炎3 3、心包炎、心包炎4 4、多发性神经炎、多发性神经炎实验室及其他检查实验室及其他检查一、一、X X线检查线检查（分为四期）（分为四期）1 1骨质疏松期骨质疏松期 表现为关节肿胀，骨质疏松，无破坏。表现为关节肿胀，骨质疏松，无破坏。2 2关节破坏期关节破坏期关节间隙稍窄关节间隙稍窄(但在手足等小关节，骨端骨质但在手足等小关节，骨端骨质被吸收，关节间隙反增宽被吸收，关节间隙反增宽)。3 3严重破坏期严重破坏期 多处软骨下骨破坏，关节间隙明显狭窄，多处软骨下骨破坏，关节间隙明显狭窄，关节变形。关节变形。4 4强直期强直期 关节间隙消失，关节半脱位，关节骨性强关节间隙消失，关节半脱位，关节骨性强
8、直于畸形位。直于畸形位。纤维性关节强直纤维性关节强直 在临床上虽然关节活动已消失,但线片上仍可见到狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿其间，骨密度一般较低，有骨质疏松现象，常见于类风湿性关节炎。类风湿性关节炎左手左手正位正位关节活动消失关节间隙狭窄无骨小梁贯穿有骨质疏松腕腕关节关节纤维性强直正常手部关节正常手部关节骨性关节强直骨性关节强直 是关节软骨和骨大量破坏后，粗糙的关节面互相融合而产生的结果。线表现线表现：关节间隙显著变窄或完全消失，骨小梁贯穿于关节间隙之间，使两骨紧密融合犹如一骨。骨质疏松不明显。正位正位侧位侧位棘上韧带钙化棘上韧带钙化黄韧带钙化黄韧带钙化前纵韧带钙化前纵韧带钙化前纵韧带钙化
9、前纵韧带钙化降主动脉降主动脉 钙化钙化腰大肌萎缩腰大肌萎缩强直性脊柱炎右侧髋关节右侧髋关节正位正位关节间隙消失骨小梁贯穿其中化脓性髋关节炎骨质疏松不明显。右侧髋关节右侧髋关节正位正位关节间隙消失；骨小梁贯穿其中；两骨紧密融合；右髋右髋股骨股骨骨性强直CT、MRI检查CT、MRI能直接观察到关节早期移位，MRI可显现滑膜炎症和软骨病变程度。二、二、血常规血常规 血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，淋血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数增加。巴细胞计数增加。三、三、血沉血沉 血沉增快。无特异性，是观察滑膜炎症活动血沉增快。无特异性，是观察滑膜炎症活动程度的指标。程度的指标。四、四、C反
10、应蛋白反应蛋白 是急性期反应物，升高表明炎症活动。是急性期反应物，升高表明炎症活动。五、五、类风湿因子类风湿因子（RF）约约70为阳性，但无特异性。连续性为阳性，但无特异性。连续性RFRF检测检测无助于对病情的判断无助于对病情的判断.六、六、抗抗“O”试验试验 部分病人升高。部分病人升高。七、七、关节液检查关节液检查 滑液混浊，粘稠度下降，糖含量降低滑液混浊，粘稠度下降，糖含量降低。诊断诊断19871987年美国风湿病协会修订标准：年美国风湿病协会修订标准：晨僵至少晨僵至少1 1小时（小时（66周）；周）；3 3个或个或3 3个以上关节肿胀个以上关节肿胀（66周）周）；腕、掌指、近指关节肿胀或
11、积液（腕、掌指、近指关节肿胀或积液（66周）；周）；对称性关节肿胀（对称性关节肿胀（66周）；周）；皮下类风湿结节；皮下类风湿结节；手和腕关节的手和腕关节的X X线片改变，有明确的骨质疏松或骨侵蚀；线片改变，有明确的骨质疏松或骨侵蚀；类风湿因子阳性（滴度类风湿因子阳性（滴度1 1：3232）。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。一、一、辨病要点辨病要点1 1好发于好发于1515岁以后，高峰期在岁以后，高峰期在35-35-5555岁之间，岁之间，女性居多。起病缓慢，首发部位多为小关节，女性居多。起病缓慢，首发部位多为小关节，呈对称性的肿胀、疼痛，晨
12、僵，活动不利。逐呈对称性的肿胀、疼痛，晨僵，活动不利。逐渐累及其他关节。渐累及其他关节。2 2病程缓慢，迁延不愈，逐渐形体消瘦。症病程缓慢，迁延不愈，逐渐形体消瘦。症状每因感受风寒湿邪或劳累而反复，发作与缓状每因感受风寒湿邪或劳累而反复，发作与缓解交替出现。解交替出现。3 3日久关节呈梭形肿胀，动辄痛甚，关节变日久关节呈梭形肿胀，动辄痛甚，关节变形、强直，周围肌肉萎缩。形、强直，周围肌肉萎缩。4 4发作期血沉增快，贫血，类风湿因子阳性。发作期血沉增快，贫血，类风湿因子阳性。X X线示骨质疏松、关节面侵蚀而半脱位或脱位，线示骨质疏松、关节面侵蚀而半脱位或脱位，骨性强直等。骨性强直等。二、二、辨证
13、要点辨证要点 1 1风寒湿阻风寒湿阻关节肿痛，痛处不移，晨起关节僵硬、活动不关节肿痛，痛处不移，晨起关节僵硬、活动不利，得温痛减，得寒痛增。苔薄白，脉浮紧或利，得温痛减，得寒痛增。苔薄白，脉浮紧或沉紧。沉紧。2 2风湿热郁风湿热郁关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。伴恶风关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。伴恶风畏热，汗出不畅，心烦口渴，便于尿赤。舌红，畏热，汗出不畅，心烦口渴，便于尿赤。舌红，苔黄或燥，脉滑数。苔黄或燥，脉滑数。3痰瘀互结关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸不利，痛处不移，有如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌紫暗，边有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。4肾虚寒凝关节肿痛，晨僵，活动不利，畏
14、寒恶冷，神疲懒动，腰酸背痛，天气转寒痛增。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。5 5肝肾阴虚肝肾阴虚病久关节畸形，局部灼痛，屈伸不利，形体消病久关节畸形，局部灼痛，屈伸不利，形体消瘦，腰膝酸软，伴头晕，耳鸣，盗汗，失眠。瘦，腰膝酸软，伴头晕，耳鸣，盗汗，失眠。舌瘦红，苔少，脉细数。舌瘦红，苔少，脉细数。6 6气血亏虚气血亏虚关节肿痛，麻木不仁，行动艰难，面色苍白，关节肿痛，麻木不仁，行动艰难，面色苍白，心悸，自汗，倦怠乏力。舌淡苔薄，脉细弱心悸，自汗，倦怠乏力。舌淡苔薄，脉细弱。鉴别诊断鉴别诊断一、风湿性关节炎一、风湿性关节炎 起病急骤，有高热，累及大关节，呈游走起病急骤，有高热，累及大关节，呈游走性，无
15、骨关节后遗症，多伴心脏损害。水杨酸性，无骨关节后遗症，多伴心脏损害。水杨酸制剂疗效好。制剂疗效好。二、骨关节炎二、骨关节炎 多见于中老年人，发病缓，多发于脊柱和下多见于中老年人，发病缓，多发于脊柱和下肢关节，实验室检查多正常，肢关节，实验室检查多正常，X X线摄片可见骨关线摄片可见骨关节退行性变。节退行性变。三、痛风性关节炎三、痛风性关节炎 主要累及第主要累及第1 1跖趾关节，多在夜间发作，血尿跖趾关节，多在夜间发作，血尿酸增高。酸增高。四、强直性脊柱炎四、强直性脊柱炎 多见于男性青壮年，主要侵犯骶髂关节和脊多见于男性青壮年，主要侵犯骶髂关节和脊柱，柱，90%以上患者以上患者HLA-B27阳性
16、阳性，RFRF阴性，阴性，X X线线片示骶髂关节间隙消失，脊柱椎体呈竹节样改片示骶髂关节间隙消失，脊柱椎体呈竹节样改变。变。治疗治疗一、治疗思路一、治疗思路 内外兼治，医患合作，本病目前尚无根治内外兼治，医患合作，本病目前尚无根治方法，以缓解肿痛，防治关节畸形，保持和改方法，以缓解肿痛，防治关节畸形，保持和改善肢体关节功能。善肢体关节功能。二、一般性措施二、一般性措施 包括休息、关节制动（急性期）、关节功包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、理疗、手法、针灸及各种能锻炼（恢复期）、理疗、手法、针灸及各种中成药外敷等。卧床休息只适宜急性期、发热、中成药外敷等。卧床休息只适宜急性期
17、、发热、内脏受累患者。内脏受累患者。三、治疗方法三、治疗方法(一一)西药西药1 1一线药一线药 水杨酸制剂、布洛芬、芬必得、扶他林等非水杨酸制剂、布洛芬、芬必得、扶他林等非甾体类药物，是首选药物。甾体类药物，是首选药物。2 2二线药（慢作用药或改变病情药）二线药（慢作用药或改变病情药）金制剂（硫代苹果酸钠等）、抗疟药（氯喹）金制剂（硫代苹果酸钠等）、抗疟药（氯喹）或青霉胺。或青霉胺。3三线药三线药 免疫抑制药，仅在一、二线药物不能控制免疫抑制药，仅在一、二线药物不能控制症状时才考虑使用。每种药物全量使用症状时才考虑使用。每种药物全量使用2 2周，疗周，疗效仍不满意时，再换用其他药物；最后选用两
18、效仍不满意时，再换用其他药物；最后选用两种药物继续服用。常用药物有：甲氨碟呤、环种药物继续服用。常用药物有：甲氨碟呤、环磷酰氨、硫唑嘌呤。磷酰氨、硫唑嘌呤。类固醇类药物和垂体促肾上腺皮质素，消类固醇类药物和垂体促肾上腺皮质素，消炎止痛效果迅速、完全，但无法根治疾病和抑炎止痛效果迅速、完全，但无法根治疾病和抑制病情进展，而且停药后迅速复发并加剧，长制病情进展，而且停药后迅速复发并加剧，长期服用副作用大，临床使用应谨慎。期服用副作用大，临床使用应谨慎。(二二)中药中药1 1分证论治分证论治(1)(1)风寒湿阻风寒湿阻：宜散寒除湿，祛风通络。用蠲：宜散寒除湿，祛风通络。用蠲 痹痹汤。汤。(2)(2)
19、风湿热郁风湿热郁：宜清热通络，祛风除湿。用白虎：宜清热通络，祛风除湿。用白虎桂枝汤。桂枝汤。(3)(3)痰瘀互结痰瘀互结：宜祛瘀化痰，通络止痛。用桃红：宜祛瘀化痰，通络止痛。用桃红四物汤和二陈汤。四物汤和二陈汤。(4)(4)肾虚寒凝肾虚寒凝：宜温肾壮阳，散寒通络。用右归：宜温肾壮阳，散寒通络。用右归丸。丸。(5)(5)肝肾阴虚肝肾阴虚：宜补益肝肾，通络止痛。用六味：宜补益肝肾，通络止痛。用六味地黄丸或知柏地黄汤。地黄丸或知柏地黄汤。(6(6)气血亏虚气血亏虚：宜补益气血，通痹止痛。用八珍：宜补益气血，通痹止痛。用八珍汤。汤。2 2成药成药 雷公藤制剂、蛇酒、昆明山海棠、正清风痛雷公藤制剂、蛇酒
20、、昆明山海棠、正清风痛宁、尴痹冲剂等中成药。宁、尴痹冲剂等中成药。3 3手术治疗手术治疗 早期活动性滑膜病变，经非手术治疗无效，早期活动性滑膜病变，经非手术治疗无效，可行滑膜切除术。关节畸形者，在病变后期可可行滑膜切除术。关节畸形者，在病变后期可行各类矫形术及人工关节置换术，必要时可行行各类矫形术及人工关节置换术，必要时可行截指截指(肢肢)术。术。预防与调护预防与调护 高蛋白、高维生素饮食，补充铁剂和钙。高蛋白、高维生素饮食，补充铁剂和钙。适当休息，改善生活、工作环境，注意保暖，适当休息，改善生活、工作环境，注意保暖，避免遭受寒湿、劳累，加强体育锻炼。让患者避免遭受寒湿、劳累，加强体育锻炼。让
21、患者了解病情发展及预后，密切配合治疗。了解病情发展及预后，密切配合治疗。预后预后 病程慢，逐渐形成关节强直和畸形，轻者影病程慢，逐渐形成关节强直和畸形，轻者影响生活质量，重者生活不能自理。响生活质量，重者生活不能自理。思考题类风湿性关节炎的诊断和治疗如何？强直性脊柱炎强直性脊柱炎概述概述 强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种慢性、炎症性、以浸犯是一种慢性、炎症性、以浸犯脊柱关节为主的免疫性疾病。属于结缔组织脊柱关节为主的免疫性疾病。属于结缔组织血血清阴性脊柱关节病清阴性脊柱关节病的一种。多年来人们一直把的一种。多年来人们一直把本病与类风湿关节炎相混淆，将其称为类风湿本病与类风湿关节炎相混淆，将其称为
22、类风湿脊柱炎，脊柱炎，19731973年本病与年本病与HLA-B27HLA-B27密切相关现象密切相关现象的发现，人们才对本病有了重新认识，是有别的发现，人们才对本病有了重新认识，是有别于类风湿关节炎的一种独立疾病。中医称之为于类风湿关节炎的一种独立疾病。中医称之为脊痹脊痹。强直性脊柱炎可发生在任何年龄，通常在强直性脊柱炎可发生在任何年龄，通常在10 10-40-40岁发病，岁发病，15 15-25-25岁为高发期，近年来普遍认岁为高发期，近年来普遍认为本病发病率在性别上无差异，但男性患者病为本病发病率在性别上无差异，但男性患者病情较女性重，男性更多的表现为进行性脊柱和情较女性重，男性更多的表
23、现为进行性脊柱和髋关节病变，女性常以外周关节受累多见，且髋关节病变，女性常以外周关节受累多见，且临床症状一般较轻。国内发病率为临床症状一般较轻。国内发病率为0.30.3-0.4%-0.4%，是，是一种致残性疾病。一种致残性疾病。发病多以骶髂关节、腰骶部不适为首发症状。发病多以骶髂关节、腰骶部不适为首发症状。晚期可因椎间盘纤维环钙化、骨性融合及其附晚期可因椎间盘纤维环钙化、骨性融合及其附近韧带钙化形成脊柱强直。近韧带钙化形成脊柱强直。病因病因 中医认为本病是肾虚督空并感受风中医认为本病是肾虚督空并感受风寒湿邪，筋骨不得温养、肢节失去濡寒湿邪，筋骨不得温养、肢节失去濡养而致。养而致。西医对强直性脊
24、柱炎的病因尚未明西医对强直性脊柱炎的病因尚未明确，但认为本病是在内分泌或代谢缺确，但认为本病是在内分泌或代谢缺陷等遗传基础上，受损伤、感染、过陷等遗传基础上，受损伤、感染、过敏、铅中毒、甲状旁腺疾病等因素诱敏、铅中毒、甲状旁腺疾病等因素诱导而发病。导而发病。病理病理 早期病理变化与类风湿性关节炎极早期病理变化与类风湿性关节炎极其相似，基本病理为其相似，基本病理为慢性增生性滑膜慢性增生性滑膜炎炎，血管增生，淋巴细胞、浆细胞和，血管增生，淋巴细胞、浆细胞和巨嗜细胞浸润，血管翳形成，侵犯部巨嗜细胞浸润，血管翳形成，侵犯部位包括纤维软骨、滑膜关节、韧带的位包括纤维软骨、滑膜关节、韧带的骨附着点，开始为
25、炎性改变骨附着点，开始为炎性改变(肌腱端炎肌腱端炎)，继之发生肉芽肿侵蚀骨膜、软骨和骨继之发生肉芽肿侵蚀骨膜、软骨和骨组织，造成关节破坏、纤维化、最终组织，造成关节破坏、纤维化、最终骨化骨化，骨桥骨桥形成。形成。强直性脊柱炎的病变多首先累及强直性脊柱炎的病变多首先累及骶髂骶髂关节，然后呈上升性累及脊柱关关节，然后呈上升性累及脊柱关节和椎间隙。病变可停止于任何节段。节和椎间隙。病变可停止于任何节段。本病为全身性疾病，可累及眼、肺部、本病为全身性疾病，可累及眼、肺部、肾脏、心、前列腺等。肾脏、心、前列腺等。临床表现临床表现 多见于多见于15-30岁的男性，多有家族岁的男性，多有家族遗传遗传史。大多
26、数起病隐匿。初起史。大多数起病隐匿。初起腰骶腰骶部不适或部不适或疼痛，逐渐加重并影响腰部活动，继而背疼痛，逐渐加重并影响腰部活动，继而背痛和腰背部僵硬，静止后加重，经活动后痛和腰背部僵硬，静止后加重，经活动后僵硬现象可缓解。最终脊柱出现僵硬现象可缓解。最终脊柱出现驼背驼背、颈颈强强等畸形。行走时有特别的姿态。等畸形。行走时有特别的姿态。另有约半数患者因外周关节炎的首发有约半数患者因外周关节炎的首发症状而求治，多为年青患者。表现为髋、症状而求治，多为年青患者。表现为髋、膝、踝关节的非对称性肿痛。骨盆分离、膝、踝关节的非对称性肿痛。骨盆分离、挤压试验和床边试验阳性。脊柱关节外挤压试验和床边试验阳性
27、。脊柱关节外的症状，依次为眼葡萄膜炎、结膜炎、的症状，依次为眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、主动脉病变肺上叶纤维化、主动脉病变。检查方法检查方法一、一、X X线检查线检查 骶髂骶髂关节变化最早，呈双侧性，可见骨关节变化最早，呈双侧性，可见骨质疏松，软骨下骨质模糊，关节间隙增宽，质疏松，软骨下骨质模糊，关节间隙增宽，呈锯齿状或窜珠状；继之出现关节面侵蚀，呈锯齿状或窜珠状；继之出现关节面侵蚀，软骨下骨质硬化；晚期关节间隙消失，有软骨下骨质硬化；晚期关节间隙消失，有骨小梁通过，出现骨性融合。脊柱主要表骨小梁通过，出现骨性融合。脊柱主要表现为椎体方形变，脊柱现为椎体方形变，脊柱“竹节竹节”样变和样变
28、和脊柱后凸畸形（脊柱后凸畸形（驼背驼背）。二、二、血常规血常规 病情重者，血红蛋白下降。病情重者，血红蛋白下降。三、三、血沉、血沉、C C反应蛋白反应蛋白 活动期血沉和活动期血沉和C C反应蛋白都增高。反应蛋白都增高。四、四、组织相容抗原组织相容抗原(HLA-B27)HLA-B27)9090的病人均为阳性。的病人均为阳性。五、五、类风湿因子类风湿因子(RF)RF)仅仅1010的病人为阳性。的病人为阳性。诊断诊断一、一、辨病要点辨病要点 1 1、多发于青壮年男性，多有遗传史。、多发于青壮年男性，多有遗传史。2 2、下腰疼痛、下腰疼痛、僵硬僵硬，逐渐上行至胸椎、颈椎，逐渐上行至胸椎、颈椎，最后脊柱
29、强直于屈曲位，疼痛消失。可伴根性最后脊柱强直于屈曲位，疼痛消失。可伴根性神经痛、胸部束带感。神经痛、胸部束带感。3 3、X X线示骶髂关节和脊柱破坏，钙化、骨化明线示骶髂关节和脊柱破坏，钙化、骨化明显，呈融合趋势。显，呈融合趋势。二、辨证要点二、辨证要点1 1、风湿痹阻风湿痹阻 腰骶部疼痛，活动不便，天气变化时疼痛加腰骶部疼痛，活动不便，天气变化时疼痛加剧，便溏。舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。剧，便溏。舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。2 2、寒邪痹阻寒邪痹阻 腰骶部或背部剧痛，痛处不移，遇寒痛增，腰骶部或背部剧痛，痛处不移，遇寒痛增，得热痛缓，形寒肢冷，小便清长。舌淡，苔薄得热痛缓，形寒肢冷，小便清长。
30、舌淡，苔薄白，脉沉弦。白，脉沉弦。3 3、肾阳虚衰、肾阳虚衰 腰背弯曲，疼痛隐隐，行走困难，面色苍白，腰背弯曲，疼痛隐隐，行走困难，面色苍白，四肢厥冷，便溏，夜尿多。舌淡，苔薄白，脉四肢厥冷，便溏，夜尿多。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。沉细无力。4 4、气血亏虚气血亏虚 腰背畸形，疼痛隐隐，行走困难。面色无华腰背畸形，疼痛隐隐，行走困难。面色无华,少气懒言，失眠梦多，心悸怔忡。舌淡，苔薄少气懒言，失眠梦多，心悸怔忡。舌淡，苔薄白，脉细无力。白，脉细无力。鉴别诊断鉴别诊断一、骶髂关节结核一、骶髂关节结核 单侧发病，单侧发病，X X线以骨质破坏为主。线以骨质破坏为主。二、脊柱骨关节炎二、脊柱骨关节炎
31、发病年龄在发病年龄在5050岁左右，岁左右，X X线表现主要为椎体线表现主要为椎体边缘和椎间隙变窄，小关节改变少，骶髂关边缘和椎间隙变窄，小关节改变少，骶髂关节无受累。节无受累。治疗治疗一、一、治疗思路治疗思路 控制炎症，缓解症状，改善功能，防止脊柱控制炎症，缓解症状，改善功能，防止脊柱和关节的强直畸形，即便发生，尽可能使脊柱和关节的强直畸形，即便发生，尽可能使脊柱强直于最佳功能位置。强直于最佳功能位置。二、二、一般性措施一般性措施 必要时配合牵引和支具矫形。必要时配合牵引和支具矫形。三、三、治疗方法治疗方法(一一)西药西药1 1、非甾体类抗炎药：最常用。保泰松疗、非甾体类抗炎药：最常用。保泰
32、松疗效较佳效较佳2 2、柳氮磺胺吡啶：磺胺类药物、柳氮磺胺吡啶：磺胺类药物(二二)中药中药1 1分证论治分证论治(1)(1)风湿痹阻：宜祛风除湿通痹，用防风根汤。风湿痹阻：宜祛风除湿通痹，用防风根汤。(2)(2)寒邪痹阻：宜祛寒通痹，用乌头汤。寒邪痹阻：宜祛寒通痹，用乌头汤。(3)(3)肾阳虚衰：宜温补肾阳，用右归丸。肾阳虚衰：宜温补肾阳，用右归丸。(4)(4)气血亏虚：宜补益气血，用十全大补汤。气血亏虚：宜补益气血，用十全大补汤。亦可配合中成药雷公藤制剂、正清风痛宁治亦可配合中成药雷公藤制剂、正清风痛宁治疗。2 2外治外治 参照类风湿性关节炎的治疗。参照类风湿性关节炎的治疗。(三三)手术手术
33、 对髋关节和脊柱严重畸形者，可行人工髋关对髋关节和脊柱严重畸形者，可行人工髋关节置换或脊柱截骨矫形术。节置换或脊柱截骨矫形术。预防与调护预防与调护 改善工作及生活环境条件，避免潮湿，适当改善工作及生活环境条件，避免潮湿，适当运动。保持良好的脊柱生理姿势，禁止长时间运动。保持良好的脊柱生理姿势，禁止长时间处于弯腰姿势，必要时配合牵引和支具矫形；处于弯腰姿势，必要时配合牵引和支具矫形；鼓励患者多活动锻炼，坚持深呼吸、扩胸运动、鼓励患者多活动锻炼，坚持深呼吸、扩胸运动、游泳，避免胸廓变小。游泳，避免胸廓变小。预后预后 不危及生命，但对生活质量影响较大。因骨不危及生命，但对生活质量影响较大。因骨质疏松
34、造成的颈椎半脱位、骨折及主动脉反流质疏松造成的颈椎半脱位、骨折及主动脉反流可出现死亡。可出现死亡。思考题强直性脊柱炎的诊断和治疗如何？其典型的X线特点有哪些？正常人髌上囊前壁滑膜血管分布正常滑膜血管纤细，无明显充血现象正常前交叉韧带的滑膜组织血管正常的冠状韧带处滑膜组织与血管正常腘部内侧的滑膜组织与血管正常腘部外侧的滑膜组织与血管正常侧隐窝滑膜血管增粗、密集，轻度炎症充血改变正常的髌内侧滑膜皱襞正常的髌内侧滑膜皱襞滑膜皱襞嵌顿正常的股髁关节面股骨髁边缘骨巨大滑膜皱襞破裂正常的内侧胫骨平台正常的外侧骨平台外侧胫骨髁间嵴外侧胫骨平台软化软骨缺损的处理软骨缺损创面游离软骨取出创面钻孔钻孔后创面出血软骨缺损的修复-软骨移植软骨缺损区测量缺损范围环钻取股骨髁非负重区软骨受区植入骨-软骨内侧半月板破裂内侧半月板破裂外侧半月板体部层裂外侧半月板体部层裂内侧半月板呈水平样撕裂内侧半月板呈水平样撕裂内侧半月板斜形撕裂内侧半月板斜形撕裂外侧半月板后角破裂外侧半月板后角破裂髌股关节内侧滑膜髌股关节内侧滑膜皱壁皱壁 嵌顿嵌顿股骨髁边缘骨赘股骨髁边缘骨赘髌股关节慢性滑膜髌股关节慢性滑膜炎，坏死的滑膜组炎，坏死的滑膜组织呈破棉絮样变，织呈破棉絮样变，伴色素沉着伴色素沉着合并合并 色素沉着性绒毛结节样滑膜炎，可见大量增生的绒毛结节样滑膜组织，伴铁黄色素沉着，滑膜呈棕黄色
